1、高危孕高危孕产妇管产妇管理理 高危孕产妇的定义 ?凡妊娠时具有各种危险因素、可能危害孕妇及胎儿健康或导致难产，造成各种不良妊娠结局的孕产妇称高危孕产妇，为高危妊娠的管理对象。 ?高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有的病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。 高危妊娠管理的必要性 ?孕产妇和围生儿死亡率是衡量一个国家经济、文化和卫生发展状况的重要指标 ?孕产妇系统管理是降低孕产妇和围生儿死亡率的重要措施，其核心是高危妊娠的管理 ?高危孕产妇的筛选、孕期管理的质量如何，直接关系到围生儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死亡率的高低 高危评分标准 ?高危孕产妇评分通过对妇女从妊娠开始至产后42天进行全
2、面的生理、心理和社会各方面影响因素进行综合评估，并根据这些影响因素对妇女妊娠及产褥期造成的生理、心理影响程度，分5分、10分、20分三个高危分值进行分级，具有2种及以上高危因素时，总高危评分由各单项评分累加，根据高危评分的高低分一般高危和严重高危。一般高危指高危单项评分20分，累计评分30分者；严重高危指高危累计评分30分且妊娠合并症（并发症）单项评分20分者。 无锡市高危孕妇评分标准 高危因素 5分 10分 20分 一、基本情况 年龄18岁，35岁； 身高145cm； 体质指数：24BMI28； 轻度智力低下； .年龄40岁； .体质指数： BMI28； 产道（软、骨）畸形（含LEEP术后）
3、、骨盆狭窄、胸廓畸形； 中度智力低下； 女方不孕史； 辅助生育技术后受孕； 孕妇本人、配偶及一级亲属遗传病。 重度智力低下。 二、不良孕产史 流产2次、宫外孕史。 三次自然流产史、围产儿死亡史、早产史、畸形儿史、阴道难产史、疤痕子宫。 三、妊娠合并症 1.心血管病 原发性高血压：BP持续140/90mmHg（18.6/12KPa）160/100mmHg（21.3/13.3KPa）； 心肌炎史； 心脏病心功能-级。 原发性高血压：BP持续160/100mmHg（21.3/13.3KPa）； 心肌炎后遗症，心律失常； 心脏病心功能-级； 房颤，先心（紫绀型）； 肺动脉高压。 2肝病 乙、丙肝病毒携
4、带者。 肝内胆汁淤积症（ICP）； 急性肝炎或慢性肝炎； 重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝。 3肾病 肾功能轻度损害。 肾功能中度及以上损害。 4呼吸道疾病 哮喘； 肺结核。 开放性肺结核，粟粒型肺结核； 哮喘伴肺功能不全。 5血液病 中度贫血（Hb6-8克）。 重度贫血（Hb6克）； 血小板7.5万。 血小板5万。 6内分泌病 甲亢、糖尿病不需用药者。 甲亢、糖尿病需用药者、甲减。 甲亢危象，糖尿病酮症酸中毒。 7肿瘤 子宫肌瘤或卵巢囊肿6cm。 恶性肿瘤。 8其他 偶发癫痫。 性病（梅毒、淋病、尖锐湿疣）；癫痫需药物控制； 精神病静止期； SLE静止期； 急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石。 艾滋病
5、病毒感染者或AIDS自身免疫性疾病活动期； 精神病活动期； SLE活动期。 四、妊娠并 发症 1胎位不正 孕晚期横位、臀位。 2胎膜早破 足月胎膜早破。 未足月胎膜早破。 3过期妊娠 42孕周。 4妊娠高血压 妊娠期高血压，子痫前期轻度。 子痫前期重度、子痫及并发症。 5产前出血 28孕周的边缘性及部分性前置胎盘产前出血原因不明。 完全性前置胎盘、凶险性前置胎盘、胎盘早剥胎盘植入。 6羊水量异常 羊水过多或羊水过少。 7双胎，巨大儿 估计巨大儿。 双胎。 3胎及以上。 8胎儿生长受限 胎儿生长受限。 9胎动 胎动减少/频繁。 胎动消失。 10母子血型不合 ABO溶血症。 Rh阴性。 Rh溶血症
6、。 五、环境及社会因素 被动或主动吸烟20支/日，滥用药物、酗酒、早孕期接触禁忌药物、放射线及可疑致畸物； 临产前无产前检查、家庭经济困难（人均年收入低于当地最低生活保障线）、家庭暴力。 控制的目标 ?1高危孕产妇筛查率100% 指从初次产检开始到分娩，每次产检均进行高危妊娠筛查的孕产妇占 所有孕产妇之比。 ?2高危孕产妇分级管理执行率100% 按医疗保健机构管理级别进行规范管理的孕产妇的数量占所有高危孕产妇之比。 ?3高危孕产妇随访率95% 按照产检周期及时进行高危随访的高危孕产妇占所有高危孕产妇之比。 ?4. 高危因素评分准确率98% 按无锡市高危妊娠评分标准，评分准确的孕产妇占所有高危孕
7、产妇之比。 高危孕产妇管理流程 ?筛查与评定 ?登记与标识 ?分级管理 ?高危随访 ?住院分娩 ?产后访视 无锡市高危孕产妇管理流程图 高危初筛高危初筛 分级管理分级管理 本级管理 社区卫生服务中心：负责辖区所有高危孕产妇的随访 产科医院：负责本单位筛查出的所有高危孕产妇的产检、随访 住院分娩住院分娩 专项审批，收治入院 产后访视产后访视 产科医院：分娩后3 天内完成分娩信息录入并上传 社区卫生服务中心：根据高危情况增加访视频次 各社区卫生服务中心建册同时 各产科医院首次产检 各级助产技术机构 1 一级机构：单项评分10 分，累计评分 15 分 2 二、三级机构：单项评分20 分，累计评分30
8、 分 3. 孕产妇救治中心：累计评分30 分且妊娠合并症（并发症）单项评分20分 转诊管理 1 转诊机构：出具“转诊单” 2 接诊机构：提交“回执” 3 未转诊者：提交“通知书” 首次产检 高危复评高危复评 专案管理 高危随访高危随访 双重管理 分级住院，超标准者 录 入 信 息 系 统 每次产检 超本级者 初筛评估 1初筛 在早孕建册和首次产检服务中，要详细询问病史，进行体格检查和常规辅助检查，严格按照高危评分标准进行首次高危评分。 （1）早孕建册：各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为辖区孕产妇建立江苏省孕产妇保健手册（以下简称“保健册”），同时进行首次高危评分，相关信息即时录入“无锡市妇幼卫
9、生信息系统”（以下简称“信息系统”）。 （2）首次产检：未建立保健册、首次至产科医院接受孕期检查的孕妇，产科医院为其进行首次高危评分，相关信息一并录入妇幼信息系统中“未建册孕产妇情况一览表”。 2复评 各产前检查机构在孕妇每次产检复诊时都应进行高危复评，及时发现新的高危因素，特别应在妊娠28周、34周、37周、住院临产各期应常规复评一次，相关信息录入“信息系统”中。 登记与标识 ?1. 登记 ? 实行高危孕产妇首诊负责制。对评定为高危孕产妇对象，首诊机构要在无锡市高危孕产妇管理登记本进行登记并专案管理。 ?2. 标识 ? 为增强警示作用，须在高危孕产妇管理对象保健册右上角加盖“高危管理”标记，
10、并将高危评分结果写在保健册“高危评分栏”中。 举例 ?某女，某女，36岁。现妊娠岁。现妊娠11周，来医院就诊。周，来医院就诊。 ?36岁 ： 5分 ?在一级医疗保健机构进行管理 ?既往病史： ?有糖尿病史，饮食控制 10分 合计15分 ?在二、三级医疗保健机构就诊进行管理 ?查体： ?身高：138cm 10分 合计25分 ?在二、三级医疗保健机构就诊进行管理 ?化验： ?RH血型（阴性） 20分 合计45分 ?在 无锡市孕产妇救治中心进行管理 分级管理 ?高危孕产妇按照高危评分严格执行分级管理制度。 ?1. 各级机构管理范畴 ?一级医疗保健机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院和参照二级管理的医
11、疗机构）：高危单项评分10分，累计评分15分的孕产妇，中孕期开始产前检查必须在具有助产技术资质的医疗保健机构进行。 ?二、三级医疗保健机构：高危单项评分20分，累计评分30分的孕产妇。 ?孕产妇救治中心：累计评分30分且妊娠合并症（并发症）单项评分20分的严重高危孕产妇必须在孕产妇救治中心接受系统管理和住院分娩。 ?2高危转诊 ? 各级医疗保健机构对超出本级医疗机构管理范畴的高危孕产妇，根据高危 评分结果，将高危孕产妇及时转至相应级别的医疗保健机构进行专案管理。 ? 转出机构：与孕妇充分沟通确定转诊单位，出具无锡市高危孕产妇转诊单交孕妇本人，嘱其携转诊单及孕期检查资料到转诊医院及时就诊，并持续
12、跟踪随访1周，直至收到回执（转诊单和回执单由妇幼信息系统中生成）。对严重高危孕产妇须将上转高危孕产妇信息事先报送并对接转诊医院高危孕产妇管理负责人，并持续追访直至转诊到位。 ? 收治机构：对下级医疗保健机构上转的高危孕产妇，要及时收治并做好进一步检查与高危管理，在信息系统中完成接诊情况录入与转诊回执反馈。对未经基层转诊的高危孕产妇，产科医院在完成产前检查、高危妊娠筛查和信息录入的同时，在信息系统生成并提交无锡市高危孕产妇通知书，方便社区卫生服务中心（乡镇卫生院）能及时将其纳入高危妊娠管理系统。 ?3高危随访 ? 高危孕产妇随访工作由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和产前检查机构协同开展。产科医院
13、负责本机构筛查出的高危孕产妇专案管理与随访。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责辖区所有高危孕产妇的专案管理和随访。 ?4. 住院分娩 ? 各医疗保健机构须严格执行高危孕产妇分级管理住院分娩制度，如因超标准接受住院分娩产妇，须经分管院长签字同意后方可收治（审批样式见附件6，审批单随同病历留存），并即时上报辖区妇幼保健机构，必要时辖区妇幼保健机构组织专家进行评估，提出处理意见并督促医疗机构执行。科室应全面掌握在院高危孕产妇总体情况，重点关注病情动态变化。 ? 危重孕产妇急救按照无锡市危重孕产妇救治预案执行。 ?5产后访视。 ? 各助产技术服务机构应在3天内录入并上传高危孕产妇分娩信息，各社区卫生
14、服务中心（乡镇卫生院）根据信息系统中分娩信息，落实产后访视工作，并根据高危情况适当增加访视频次。 我科目前工作职能 ?1设立高危专诊。开设全日制高危妊娠专科门诊，设立高危监护室，分别由主治医师职称、副主任医师职称以上的医师负责接诊工作。 ?2高危复筛。在已建立保健册的基础上，进行高危筛查的复核。进一步详细询问病史，进行体格检查和常规辅助检查，严格按照高危评分标准进行高危评分的复查，杜绝漏评、漏管。 ?3. 持册产检。建立产检保健册核查制度，二次产检持册率达到90%以上。对未建册者，及时告知建册，同时在信息系统中录入未建册孕妇基本信息，便于常住地社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及时做好补建册工作。
15、 ?4信息录入。及时将孕妇每次产前检查和高危妊娠评分情况录入妇幼信息系统，确保及时录机率达到90%以上。及时做好信息系统中未录入产检内容孕产妇一览表中孕妇产检信息的补录工作，避免影响产时记录的录入。 ?5专案管理。规范开展高危妊娠初筛、复评与专案管理，确保随访到位、处理及时、管理规范，并做到门诊、病房一贯制。 ?6质量控制。有专人负责产科安全管理工作，定期做好高危妊娠管理自查、抽查，尤其对高危筛查、转诊、管理及孕期保健质量进行全面质量控制与考核，进一步完善高危妊娠管理制度与工作流程，保证高危妊娠管理工作得到有效地落实。 高危妊娠的管理指导原则 ?对高危妊娠的筛查应进行全面仔细的动态监测，按危险
16、程度给予不同的监测和管理 ?孕早期：不宜妊娠的应终止妊娠 ?孕28周以后：全面评估，注意高危因素的发展及胎儿发育 ?孕足月：鉴定、制定分娩时间和方式 高危妊娠的监测指标 ?1、一般情况的监测：体重、血压、腹围、宫底高度等 ?2、胎动计数：30次/12小时 ?3、胎心电子监护 ?4、B超指标：胎儿大小、羊水量、S/D值、胎儿脐动脉和大脑中动脉血流 ?5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血 ?6、羊膜镜 ?7、其他 护理日常工作高危妊娠的管理 ?1 .对孕妇、已分娩的产妇、住院待产妇和感染产妇，实施不同的管理要求 ?感染产妇与非感染产妇要分室收治。 ?对病理孕妇应根据病情，制订产前、产
17、时和产后的护理计划措施。 ?对待产妇要进行产前卫生教育，使之了解临产的征兆、产时应注意的事项、母乳喂养知识以及如何与接生人员配合等。 ?对产后的产妇，应进行母乳喂养知识和哺乳技巧的教育，有预防产褥热和乳腺炎的卫生教育措施。 ?向产妇宣传计划生育，鼓励产后采取节育措施或施行绝育术。 ?2. 严密观察产后24h内子宫收缩、产后出血量及恶露性质。 3. 严格执行会阴护理常规，如有伤口，应按无菌技术操作处理。 4. 保证产妇的营养和休息，鼓励产妇早期下床活动，以促进子宫复旧。 5. 防止尿路感染，注意产后尿潴留情况。 6. 乳房护理实行按需哺乳，每次哺乳前应进行乳头清洁，如乳头有破裂， 应按无菌伤口处
18、理，暂停哺乳，并指导产妇挤奶的技巧。 7.加强管理，任何人不得在病房、办公室、治疗室、手术室等“ 无烟” 区域内吸烟，以营造“ 无烟” 医院及良好的产休区环境；如确有吸烟需求者，请移步病区等工作场所指定的“ 吸烟区” 进行。 ?8.污染衣被应固定容器定位放置，不得在病区内清点脏被服等。 护理日常工作产房生产管理 ? 实行2名医务人员接产工作制，严禁一人操作。严密观察产程进展，指导产妇密切配合，及时检测产时指证，发现难产或情况急剧变化，应及时向上级医师汇报，请求协助处理并及时告知家属。产房临产妇如需转院，必须产妇生命体征基本平稳，且全程有医务人员及家属陪同。认真地随时做好产时分娩记录，画好产程图
19、，遇有抢救情况必须于抢救结束6小时内据实补记。产妇产后应在产房休息观察二小时，如无异常可返回病房，与病房工作人员应进行床头交班。加强卫生宣教，要求产妇及家属饭前便后洗手，不吃生冷、变质食物，坚持母乳喂养。 护理日常工作-产房急救管理 ? 产房、病房药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。产房、病房药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀，变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。抢救药品固定在抢救车上或设专用抽屉存放，保持随时能取用。毒、麻、精、放药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后
20、，由医师开专用处方，向药房领回。每日交班时，必须交点清楚。药剂科对病房药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、精、放药品管理是否符医护配合产后出血 ? 产科出血是古老而又现代的问题，目前为止依然是孕产妇死亡的前三位原因之一，产科出血中又以产后出血为主。孕6周起血容量逐渐增加到孕32周达高峰，维持到产后，总血容量增加约30-60%，所以，出血在20%以下时常不出现明显的低血容量性休克。这有利于耐受代偿，但也容易忽略危险信号。吸氧5-6升/分、两条静脉通路，积极抗休克，监测生命指标：T，P，R，BP，尿量/hr、记出入量、心电监护、验血配血等检查，寻找原因，有针对性止
21、血：用手正确按压子宫检查软产道，同时请会诊、呼救，防治并发症：DIC，ARDS，肾衰、感染。 产后出血的预防 ?产前 ? 妊娠期加强健康教育,提高孕期保健意识。早发现潜在因素及高危因素, 于分娩前做好充分的抢救准备。对于高危妊娠如妊娠期高血压,多胎妊娠,有不良生育史等的孕妇提前入院待产。待产妇进入产程后常规补充钙剂,以预防宫缩乏力性产后出血。 ?产时 ? 正确监测产程进展,及时发现和处理产程延缓和停滞 ,注意产妇营养的补 充和适当的休息,加强分娩监护,避免产妇疲劳和衰竭。应用镇静剂时要注意适量,并做好预防产后出血的准备。 对有高危因素的孕产妇如合并双胎、羊水过少、滞产、前置胎盘、胎盘早剥、重度
22、妊高征 ,经产妇既往有产后出血史者等,可于胎儿前肩娩出后,肌 肉注射或静脉滴注催产素 10-20u ,血压不高的产妇可肌肉注射麦角新碱 ,以加强子宫收缩,促进胎盘剥离。 ? 加强心理护理,做好产妇心理调适,消除紧张情绪,减少宫缩乏力、防止产程延长和胎儿宫内窘迫。注意产妇排空膀胱,以免涨大的膀胱影响子宫收缩,产程延长, 导致产后子宫收缩乏力。使用镇静药和麻醉药时,注意用药要适量,避免过量而影响子宫收缩。 ?产后 ? 出血常发生在产后 2h 内,而子宫收缩乏力为最常见的原因,因此,疑为产后出血时,不管原因如何,均应首先双手按摩子宫,或压迫腹主动脉止血,并进一步检查原因, 及时处理。对于阴道出血一次
23、性达 200ml 者, 应开放静脉通路做好输血准备。准确收集出血量，对于产时一次性出血量大于 200ml ,产后 2小时出血量大于 500ml 者 应重点观察,积极寻找出血原因,根据病因采用针对性治疗和护理措施。严密观察产妇 的血压,脉搏,呼吸,意识及面色情况,检查宫底高度和阴道流血量,及时发现宫腔隐性积血,准确记录出血量, 做好特别护理记录。注意倾听产妇主诉,及时发现异常情况。 产后出血的诊断、急救与处理 ?诊断 ? 待胎盘娩出后,检查胎盘, 胎膜完整, 若无软产道损伤,进一步检查子宫收缩情况, 宫缩乏力引起的产后出血触诊腹部往往感到子宫轮廓不清,松软如袋状,摸不到宫底或宫底升高。 ?急救与
24、护理 ? 一旦发生产后出血,助产人员不要惊慌,应及时采取适时而有效的方法抢救及治疗。如注射宫缩剂、节律性按摩子宫等促进宫缩。若不能奏效, 可用宫腔纱布条填塞、结扎子宫动脉(或髂内动脉) 、切除子宫等止血。 ? ? 1.迅速查找出血的原因,备齐急救药品配合医生做好抢救工作。立即建立静脉通道, 早期、迅速、足量补液, 以维持足够的循环血量, 并积极做好输血的准备 (出血超过 800ml , 酌情给予输血 ) 预防失血性休克的发生。 ? 2.密切观察病情变化,及时发现休克早期征兆。产妇取平卧位休息,保暖,吸氧。 严密监测生命体征,观察产妇的面色,皮肤粘膜的温度、湿度和阴道流血的量、颜色及 有无凝血,
25、准确估计出血量,并做好记录。若产妇出现表情淡漠,烦躁不安,口渴,打哈欠, 脉搏细速等症状即为休克早期表现。观察宫底高度, 查看会阴垫以了解出血情况。特别是产后 2h 内,并详细做好特别护理记录单 ; 早期发现弥漫性血管内凝血的发生,积 极预防并发症,降低死亡率。 ? 3.根据医嘱静脉滴注缩宫素,节律性的按摩子宫底,刺激子宫收缩,从而使子宫壁血窦闭合。在按摩过程中将子宫腔内积血压出,以免影响子宫收缩,达到止血目的。 ? 4.回病房后,护理人员应督促产妇及时排空膀胱,以防胀大的膀胱影响子宫收缩。 ? 产后 24h 内,仍应密切注意产妇的一般情况。早期哺乳可刺激子宫收缩,减少阴道流血量。产褥期嘱产妇注意保持外阴清洁,预防感染,注意给产妇营养丰富的饮食,纠正贫血。 产后出血的心理护理 ? 绝大多数病人对出血存在恐慌、紧张心理。首先医护人员必须沉着冷静，有条不紊地进行急救治疗和护理，增加产妇的信任感，关心安慰产妇，消除产妇的顾虑，激发其战胜疾病的信心，及时清除被血液污染的物品，避免恶性刺激。其次在抢救过程中不要随便议论病情的严重程度及预后的好坏。及时反馈婴儿情况，介绍婴儿喂养知识，传授产妇一些放松疗法：与婴儿沟通，听音乐等，分散其注意力。 THANK YOU! 谢谢观看！
