1、椎管内麻醉椎管内麻醉2 2椎管内麻醉椎管内麻醉脊椎麻醉的体位示意图脊椎麻醉的体位示意图3 3椎管内麻醉椎管内麻醉4 4椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉的分类椎管内麻醉的分类n蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞spinal anesthesia（脊麻）脊麻）n硬膜外间隙阻滞硬膜外间隙阻滞epidural anesthesia5 5椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下隙麻醉蛛网膜下隙麻醉 Subarachnoid Anesthesia6 6椎管内麻醉椎管内麻醉p掌握掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网 膜下隙麻醉后的并发症及其防治。膜下隙麻醉后的并发症及其防治
2、。p熟悉熟悉 蛛网膜下隙麻醉的作用机制。蛛网膜下隙麻醉的作用机制。 蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理 和注意事项。和注意事项。 蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。7 7椎管内麻醉椎管内麻醉 概述概述 蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理 的影响（见第一部分）的影响（见第一部分） 蛛网膜下隙麻醉的临床应用蛛网膜下隙麻醉的临床应用 蛛网膜下隙麻醉的并发症蛛网膜下隙麻醉的并发症8 8椎管内麻醉椎管内麻醉 概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，概念：将局麻药注入蛛网膜下隙， 使脊神经前后根阻滞的麻使脊神经前后根阻
3、滞的麻 醉方法称为蛛网膜下隙麻醉方法称为蛛网膜下隙麻 醉。醉。 体位：通常采用侧卧位。体位：通常采用侧卧位。 穿刺点：首选穿刺点：首选 L3-4 L3-4 其次其次 L4-5 L4-5、L2-3L2-39 9椎管内麻醉椎管内麻醉临床应用临床应用( The clinical applications of subarachnoid anesthesia anesthesia ): 适应证适应证（Indication）1 禁忌证禁忌证(Contraindication)2 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药3 常用局麻药物及配方常用局麻药物及配方4 穿刺方法穿刺方法5 阻滞平面的调节阻滞
4、平面的调节61010椎管内麻醉椎管内麻醉（Indication）p下腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 p肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术p下肢手术下肢手术1111椎管内麻醉椎管内麻醉中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病穿刺部位有炎症穿刺部位有炎症高血压病人高血压病人休克病人休克病人凝血功能不良患者凝血功能不良患者小儿小儿精神病精神病 腹内压明显增高者腹内压明显增高者老年人老年人+ +心血管疾病心血管疾病脊柱畸形者脊柱畸形者1212椎管内麻醉椎管内麻醉 术前访视病人术前访视病人 麻醉前麻醉前1 1小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g0.1g（成人（成人 量）。量）。麻醉
5、前用药剂量不宜过大，应使病人麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人 保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。1313椎管内麻醉椎管内麻醉常用局麻药及配方常用局麻药及配方: :脑脊液比重脑脊液比重1.003 1.009等比重等比重重比重重比重轻比重轻比重使用使用6ml16ml注射用水将局麻药注射用水将局麻药液稀释而成，其阻滞特点接近等比液稀释而成，其阻滞特点接近等比重药液。重药液。药液因配制麻烦及麻醉平面的药液因配制麻烦及麻醉平面的不确定性，目前已很少采用。不确定性，目前已很少采用。局麻药物局麻药物+适量葡萄（适量葡萄（5%10%）后药液比重达后药液比重达1.020以上。以
6、上。重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。围易于调整，目前最为常用。1414椎管内麻醉椎管内麻醉 丁卡因丁卡因 重比重重比重溶液：溶液：1 1丁卡因溶液丁卡因溶液 1ml+ 10 1ml+ 10葡萄糖溶液葡萄糖溶液1ml 1ml +3 +3麻黄碱溶液各麻黄碱溶液各1ml1ml； 轻比重轻比重溶液：溶液：1 1丁卡因溶液丁卡因溶液 1ml+ 1ml+注射用水注射用水 9ml 9ml用量：成用量：成 人一次用量为人一次用量为8 810mg10mg，最多不超过，最多不超过15mg15mg； 起效时间：起效时间：5 510 10 分钟。分钟。 作用时
7、间：作用时间：2 23 3 小时。小时。 1515椎管内麻醉椎管内麻醉 布比卡因布比卡因 重比重重比重溶液：溶液：0.75%0.75%布比卡因布比卡因 2ml+ 10 2ml+ 10葡萄糖溶液葡萄糖溶液1ml+ 1ml+ 3 3麻黄碱麻黄碱 1ml 1ml； 轻比重轻比重溶液：溶液：0.50.5布比卡因布比卡因2 23ml+3ml+注射用水配备成注射用水配备成 0.125% 0.125%0.2%0.2%； 用用 量：成人一次量：成人一次101015mg15mg，最多不超过，最多不超过20mg20mg； 起效时间：起效时间：5 51010分钟；分钟； 作用时间：作用时间：1.51.53 3小时，
8、约为利多卡因的小时，约为利多卡因的3 3倍。倍。1616椎管内麻醉椎管内麻醉 罗哌卡因罗哌卡因 局麻药溶液配置同布比卡因。局麻药溶液配置同布比卡因。 成人一次用量为成人一次用量为10-25mg10-25mg。1717椎管内麻醉椎管内麻醉脊间隙正中点进针脊间隙正中点进针进针方向与进针方向与皮肤垂直皮肤垂直通过棘上韧带通过棘上韧带抵达黄韧带时阻力稍大，用力突抵达黄韧带时阻力稍大，用力突破黄韧带和蛛网膜时有破黄韧带和蛛网膜时有“减压感减压感”此时拔出针芯，应能见此时拔出针芯，应能见到清亮的脑脊液流出到清亮的脑脊液流出棘间韧带棘间韧带将配备好的局麻药液经穿将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔刺针
9、注入到蛛网膜下腔 正中入路穿刺法正中入路穿刺法 穿刺方法：穿刺方法：1818椎管内麻醉椎管内麻醉 旁正中入旁正中入 路穿刺法路穿刺法进针点在棘突中线进针点在棘突中线旁开旁开1 1厘米左右厘米左右进针时则可避开棘上进针时则可避开棘上韧带和棘间韧带直达韧带和棘间韧带直达黄韧带黄韧带然后进入蛛网膜下腔然后进入蛛网膜下腔1919椎管内麻醉椎管内麻醉阻滞平面阻滞平面的调节的调节注药注药速度速度穿刺穿刺部位部位剂量剂量药液的药液的比重比重穿刺针穿刺针斜口方斜口方向向 体位体位阻滞平面的调节：阻滞平面的调节：2020椎管内麻醉椎管内麻醉穿刺部位：穿刺部位：p脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰脊柱有四个生理曲度
10、：仰卧位时：腰3 3最高，胸最高，胸6 6最低；最低；2121椎管内麻醉椎管内麻醉 腰腰3 3胸胸6 6如经腰如经腰2 23 3间隙穿刺注药，间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。段移动，使麻醉平面偏高。如经腰如经腰3 34 4或腰或腰4 45 5间隙穿间隙穿刺注药，药物将向骶段移刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。动，麻醉平面偏低。腹部手术腹部手术下肢及会阴下肢及会阴肛门手术肛门手术2222椎管内麻醉椎管内麻醉p临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些： 轻比重药液时，可将病轻比重药液时，可将病 人体位置于头高脚低
11、位；人体位置于头高脚低位； 病人体位病人体位 重比重药液时，可将病重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位；人体位置于头低脚高位；2323椎管内麻醉椎管内麻醉 一般调节阻滞平面应在注药后一般调节阻滞平面应在注药后5 51010分钟内完成，分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。体位已很难改变麻醉范围。注意注意2424椎管内麻醉椎管内麻醉 剂量：剂量剂量：剂量= =浓度容积；浓度容积； 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最 重要的因素。重要的因素。 药液的比
12、重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。 2525椎管内麻醉椎管内麻醉 注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5 5秒钟秒钟 注入注入1ml1ml为适宜；为适宜； 穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高； 反之，麻醉平面不宜升高。反之，麻醉平面不宜升高。2626椎管内麻醉椎管内麻醉胸段脊神经阻滞胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹肋间肌麻痹处理：吸氧处理：吸氧全脊麻：立即行全脊麻：立即行气
13、管插管气管插管平面超过胸平面超过胸4 4处理：处理：补液、给予麻补液、给予麻黄碱黄碱诱因：诱因：血压骤降血压骤降迷走神经功能迷走神经功能亢进亢进手术操作牵拉手术操作牵拉内脏内脏血压下降血压下降心率缓慢心率缓慢呼吸抑制呼吸抑制恶心恶心呕吐呕吐2727椎管内麻醉椎管内麻醉 对循环系统的影响：对循环系统的影响： 交感交感N阻滞阻滞 a a 血管扩张血管扩张 BPBP 周围循环变化：周围循环变化：SVRSVR HR HR 静脉压静脉压aa右心房压右心房压aa静脉心脏反射静脉心脏反射aaHRHR 心加速心加速N N麻痹麻痹 a a 心动过缓心动过缓低血压低血压aa颈总动脉、主动脉反射颈总动脉、主动脉反射
14、aaHRHR CO CO： HRHR SVSV 心脏功能心脏功能: : 后负荷后负荷，作功，作功 冠状动脉血流量：冠状动脉血流量： 取决于取决于MAPMAP（舒张压）及心肌耗氧量（舒张压）及心肌耗氧量2828椎管内麻醉椎管内麻醉对呼吸的影响对呼吸的影响 不同意见不同意见 多数：取决于阻滞平面多数：取决于阻滞平面 达达 T4 aa肋间肌麻痹肋间肌麻痹aa通气量通气量 达达 C C4 4 aa膈神经阻滞膈神经阻滞aa呼吸停止呼吸停止术前用药或麻醉辅助药的影响术前用药或麻醉辅助药的影响足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物T45可可诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛2929椎
15、管内麻醉椎管内麻醉对胃肠道影响对胃肠道影响 交感交感N N节前纤维阻滞节前纤维阻滞aa迷走神经相对亢进迷走神经相对亢进 aa胃肠蠕动胃肠蠕动、胃液、胃液、括约肌松弛、括约肌松弛 aa胆汁返流胆汁返流 飽胃：返流及逆蠕动飽胃：返流及逆蠕动3030椎管内麻醉椎管内麻醉v 脊麻时发生恶心呕吐的原因脊麻时发生恶心呕吐的原因胃肠蠕动增强胃肠蠕动增强胆汁反流入胃胆汁反流入胃低血压低血压脑缺氧脑缺氧手术牵拉手术牵拉3131椎管内麻醉椎管内麻醉头痛头痛神经神经并发症并发症尿潴留尿潴留3232椎管内麻醉椎管内麻醉p是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6 612
16、12小时发生，多少在脊麻后小时发生，多少在脊麻后2 23 3天发生。天发生。p平均发生率：外科手术为平均发生率：外科手术为13%13% 妇科手术为妇科手术为18%18%p原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率 明显相关；明显相关；头痛头痛3333椎管内麻醉椎管内麻醉p预防措施：预防措施：n术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；n手术日输液量不少于手术日输液量不少于2500ml2500ml；n术中及时纠正低血压；术中及时纠正低血压；n麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。麻醉后嘱病人仰卧位，
17、减少脑脊液外流。积极预防可将头痛发生率积极预防可将头痛发生率降至降至0.2%0.2%3434椎管内麻醉椎管内麻醉p可依头痛程度分别进行治疗：可依头痛程度分别进行治疗： 轻微头痛：经卧床轻微头痛：经卧床2 23 3天即自行消失；天即自行消失； 中度头痛：病人平卧或采用头低位中度头痛：病人平卧或采用头低位, ,日输液日输液250025004000ml,4000ml, 并应用镇静药或肌注小量镇痛药；并应用镇静药或肌注小量镇痛药； 严重头痛：硬膜外持续输液。严重头痛：硬膜外持续输液。3535椎管内麻醉椎管内麻醉 尿潴留尿潴留 由于骶由于骶2 24 4的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充的阻滞，可使膀
18、胱张力丧失，致膀胱过度充 盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。 神经并发症神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地 带入有害物质及穿刺损伤。带入有害物质及穿刺损伤。 3636椎管内麻醉椎管内麻醉5 5脊髓炎脊髓炎4 4马尾神经综合征马尾神经综合征3 3粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎2 2假性脑脊膜炎假性脑脊膜炎 1 1脑神经受累脑神经受累神神经经并并发发症症3737椎管内麻醉椎管内麻醉粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎：急性脑膜炎急性脑膜炎aa渗出性变化渗出性变化aa继发增生性改变及纤维化继
19、发增生性改变及纤维化发生时间：脊麻后数周发生时间：脊麻后数周/数月数月症状：疼痛、感觉异常症状：疼痛、感觉异常 a a 感觉丧失感觉丧失 运动功能：无力运动功能：无力aa完全性松弛性瘫痪完全性松弛性瘫痪原因：麻醉药原因：麻醉药 刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、 蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血3838椎管内麻醉椎管内麻醉马尾神经综合征马尾神经综合征：原因：与粘连性蛛网膜炎相同原因：与粘连性蛛网膜炎相同症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小便失禁便失禁骶尾神经受累骶尾神经受累3939椎管内麻醉椎管内麻醉脊髓炎脊
20、髓炎：非细菌感染：非细菌感染局麻药对含髓磷脂组织的影响局麻药对含髓磷脂组织的影响症状：症状：感觉丧失及松驰性麻痹感觉丧失及松驰性麻痹转归：完全恢复、好转、终生残废转归：完全恢复、好转、终生残废尸检：脱髓鞘现象尸检：脱髓鞘现象4040椎管内麻醉椎管内麻醉1.1.如何确定麻醉平面？如何确定麻醉平面？2.2.人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？4141椎管内麻醉椎管内麻醉第二节第二节 硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞一、概述一、概述定义：定义： 局麻药局麻药aa硬脊膜外间隙硬脊膜外间隙aa阻滞脊阻滞脊N根部根部aa 支配的区域暂时性麻痹支配的区域暂时性麻痹
21、分类分类：单次法、连续法：单次法、连续法高位硬膜外阻滞：高位硬膜外阻滞： C5T6 中位硬膜外阻滞：中位硬膜外阻滞： T612低位硬膜外阻滞：低位硬膜外阻滞： 腰部腰部骶管阻滞：骶管阻滞： 骶裂孔骶裂孔4242椎管内麻醉椎管内麻醉（一）硬膜外穿刺工具（一）硬膜外穿刺工具4343椎管内麻醉椎管内麻醉硬膜外间隙穿刺硬膜外间隙穿刺技术技术 1. 体位体位 4444椎管内麻醉椎管内麻醉 2. 穿刺点穿刺点 体表标志体表标志: C7 T3 T7 L4 3. 穿刺术穿刺术: 直入法直入法 侧入法侧入法 4545椎管内麻醉椎管内麻醉4. 硬膜外间隙的确定硬膜外间隙的确定 阻力骤失阻力骤失 ：突破黄韧带：突破
22、黄韧带 负压现象负压现象 ：悬滴法：悬滴法 玻管法玻管法 脑脊液（脑脊液（-）4646椎管内麻醉椎管内麻醉操作要点操作要点 穿刺针：穿刺针：16 #或或18# 穿刺到达部位：硬外腔穿刺到达部位：硬外腔 指征：阻力消失指征：阻力消失(落空感）落空感） 毛细管负压阳性毛细管负压阳性 回抽无脑脊液回抽无脑脊液 注气无阻力注气无阻力 导管留置长度：导管留置长度：34cm4747椎管内麻醉椎管内麻醉4848椎管内麻醉椎管内麻醉连续硬膜外阻滞置管方法连续硬膜外阻滞置管方法 步骤步骤 测量测量 置管置管 拔针拔针 置管长度置管长度34cm 注注NS，回吸，固定，回吸，固定4949椎管内麻醉椎管内麻醉 注意事
23、项注意事项 导管芯导管芯 导管与穿刺针一并拔出导管与穿刺针一并拔出 插管时异感、弹跳插管时异感、弹跳 导管全血导管全血 预防药液回流预防药液回流5050椎管内麻醉椎管内麻醉硬膜外阻滞平面与范围的调节硬膜外阻滞平面与范围的调节穿刺部位穿刺部位导管的位置和方向导管的位置和方向药物容量和注药速度药物容量和注药速度体位：少体位：少病人情况：病人情况： 婴幼儿婴幼儿 老年人老年人 妊娠后期妊娠后期 病理因素病理因素5151椎管内麻醉椎管内麻醉二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响n 局麻药作用的部位局麻药作用的部位：椎旁阻滞椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞弥散过
24、硬膜弥散过硬膜aa蛛网膜下隙蛛网膜下隙aa“延迟延迟”的脊麻的脊麻5252椎管内麻醉椎管内麻醉 局麻药在硬膜外间隙的扩散局麻药在硬膜外间隙的扩散n1. 局麻药容量和浓度：质量关系局麻药容量和浓度：质量关系n2. 注药速度注药速度n3. 体位体位n4. 身高身高n5. 年龄：年龄： 420yn6. 妊娠：妊娠： 足月孕妇局麻药量足月孕妇局麻药量1/3n7. 动脉硬化：神经元动脉硬化：神经元 基质基质n8. 其他：脱水其他：脱水 休克休克 恶液质恶液质5353椎管内麻醉椎管内麻醉硬膜外阻滞失败硬膜外阻滞失败v 1. 阻滞范围达不到手术要求阻滞范围达不到手术要求 穿刺点穿刺点 硬膜外间隙粘连硬膜外间
25、隙粘连v 2. 阻滞不全：阻滞不全：痛痛 不松不松 麻醉药的浓度、容量不足麻醉药的浓度、容量不足 导管进入椎间孔，阻滞范围有限导管进入椎间孔，阻滞范围有限 导管在导管在硬膜外间隙置入方向？硬膜外间隙置入方向？ 5555椎管内麻醉椎管内麻醉v 3. 完全无效完全无效 导管脱出导管脱出/误入静脉误入静脉 导管扭折导管扭折/血块堵塞血块堵塞 硬膜外穿刺失败硬膜外穿刺失败v 4. 硬膜外穿刺失败原因硬膜外穿刺失败原因 病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖， 穿刺点定位困难穿刺点定位困难 穿刺针误入椎旁肌群穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉其他组织而未察觉5656椎管内麻
26、醉椎管内麻醉n哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？ 多次穿破硬脊膜多次穿破硬脊膜 误伤血管误伤血管 出血多出血多 / 误伤脊髓或脊神经误伤脊髓或脊神经 导管割断残留导管割断残留5757椎管内麻醉椎管内麻醉（硬膜外阻滞的特点硬膜外阻滞的特点1、穿刺方法：、穿刺方法： 侧入法或直入法侧入法或直入法 只有一个突空感只有一个突空感 不穿透硬脊膜不穿透硬脊膜 依手术类别选择穿刺点依手术类别选择穿刺点2、常用药物：、常用药物： 剂量显著大于腰麻用量剂量显著大于腰麻用量3、试、试 验验 量：利多卡因量：利多卡因4、麻醉平面调节、麻醉平面调节 ： 穿刺间隙穿刺间隙 注药容积、方式、注药
27、容积、方式、 速度、浓度为麻醉平面主要影速度、浓度为麻醉平面主要影 响因素，体位影响较小响因素，体位影响较小区区别别于于腰腰麻麻5858椎管内麻醉椎管内麻醉（三）硬膜外麻醉的并发症（三）硬膜外麻醉的并发症n1.全脊麻：硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误注入到蛛网膜下全脊麻：硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误注入到蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞的现象、病人可在注药后几分钟内发生呼腔，使全部脊神经被阻滞的现象、病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止。进行人工呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止。进行人工呼吸，加速输液并以血管加压药维持循环稳定。否则右
28、导致心搏骤停吸，加速输液并以血管加压药维持循环稳定。否则右导致心搏骤停。为了防止全脊椎麻醉的发生，必须严格遵守操作规程。为了防止全脊椎麻醉的发生，必须严格遵守操作规程。n 2.局麻药中毒反应：硬膜外腔内有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收局麻药中毒反应：硬膜外腔内有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收很快；导管可误入血管内，将局麻药直接注入血管内；导管损伤血很快；导管可误入血管内，将局麻药直接注入血管内；导管损伤血管也可加快局麻药的吸收。管也可加快局麻药的吸收。n3.血压下降和心动过缓：血压下降和心动过缓：硬膜外阻滞起效较慢，故血压下降也出硬膜外阻滞起效较慢，故血压下降也出现较晚。现较晚。硬膜外阻滞的平面虽
29、较高，如能控制麻醉范围比较局限硬膜外阻滞的平面虽较高，如能控制麻醉范围比较局限，则血压下降幅度较小。，则血压下降幅度较小。因局麻药用量较大，吸收后对心血管有因局麻药用量较大，吸收后对心血管有直接抑制作用，可加重对循环抑制。直接抑制作用，可加重对循环抑制。n4.呼吸抑制：硬膜外阻滞可影响肋间及膈肌的运动，导致呼吸储备呼吸抑制：硬膜外阻滞可影响肋间及膈肌的运动，导致呼吸储备功能降低，可降低用药浓度以减轻对运动神经的阻滞功能降低，可降低用药浓度以减轻对运动神经的阻滞 5.恶心呕吐恶心呕吐 术术中中并并发发症症5959椎管内麻醉椎管内麻醉n 1.神经损伤：穿刺针直接创伤或导管因质硬而损伤脊神经根或脊神
30、经损伤：穿刺针直接创伤或导管因质硬而损伤脊神经根或脊髓。局麻药的神经毒性也应考虑，在穿刺或置管时，如病人有电髓。局麻药的神经毒性也应考虑，在穿刺或置管时，如病人有电击样异感并向肢向肢体放射击样异感并向肢向肢体放射n 2.硬膜外血肿和气体栓塞：发生率约硬膜外血肿和气体栓塞：发生率约2%6%，血肿形成引起酷，血肿形成引起酷的发生率为的发生率为1：20 000。凝血功能障障碍或应用抗凝药者容易发生。凝血功能障障碍或应用抗凝药者容易发生，在血肿形成后，在血肿形成后8 小时内进行椎板切开减压术，小时内进行椎板切开减压术，n3.硬膜外脓肿：因无菌作不严格，或穿刺针经过感染组织起硬膜硬膜外脓肿：因无菌作不严
31、格，或穿刺针经过感染组织起硬膜外腔感染并逐渐形成脓肿。临床表现出脊髓和神经很受刺激和压外腔感染并逐渐形成脓肿。临床表现出脊髓和神经很受刺激和压迫的症状、如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆。应迫的症状、如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆。应予大剂量抗生素治疗，并及早进行椎板切开引流。予大剂量抗生素治疗，并及早进行椎板切开引流。n 4.脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉是一根终末血管，供应脊髓截脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉是一根终末血管，供应脊髓截面前面前2/3 的区域，如较长时间仍供不足，可引起脊髓缺血性改变，的区域，如较长时间仍供不足，可引起脊髓缺血性改变，甚至坏死，称脊髓前动脉综合
32、征。原有动脉硬化恤管腔狭窄，甚至坏死，称脊髓前动脉综合征。原有动脉硬化恤管腔狭窄，常见于老年人；局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉常见于老年人；局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；麻醉期间有较长时间的低血压。持久收缩；麻醉期间有较长时间的低血压。 5.导管拔除困难或折断：可因椎板、韧带以及椎旁肌群强直，使导导管拔除困难或折断：可因椎板、韧带以及椎旁肌群强直，使导管拔出困难。管拔出困难。术术后后并并发发症症6060椎管内麻醉椎管内麻醉（四）适应征和禁忌症（四）适应征和禁忌症n适应征：适用于横膈以下的各种腰腹部适应征：适用于横膈以下的各种腰腹部 及下肢手术及颈、上肢和胸壁的及下
33、肢手术及颈、上肢和胸壁的 手术手术n禁忌症：禁忌症： 中枢神经疾患中枢神经疾患 休克休克 脊柱结核和严重畸形脊柱结核和严重畸形 局部皮肤和全身严重感染的患者局部皮肤和全身严重感染的患者 凝血功能障碍的患者凝血功能障碍的患者6161椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉对机体的影响椎管内麻醉对机体的影响n对呼吸的影响对呼吸的影响n对循环的影响对循环的影响n对其他系统的影响对其他系统的影响6262椎管内麻醉椎管内麻醉对呼吸的影响对呼吸的影响n取决阻滞片面高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要取决阻滞片面高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。n只要膈神经未被阻滞，仍可保持基本通气量只要膈神经未被阻滞，仍可
34、保持基本通气量n硬膜外时，如用局麻药浓度较低，时运动神经不被阻滞，硬膜外时，如用局麻药浓度较低，时运动神经不被阻滞，则对呼吸不产生严重影响，故硬膜外阻滞可采取高位阻滞则对呼吸不产生严重影响，故硬膜外阻滞可采取高位阻滞的方法。的方法。6363椎管内麻醉椎管内麻醉对循环的影响对循环的影响n由于交感神经被阻滞，引起小动脉舒张使周围阻力降低，由于交感神经被阻滞，引起小动脉舒张使周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，故回心血量减少，心静脉扩张使静脉系统内血容量增加，故回心血量减少，心排血量减少而可能产生低血压。排血量减少而可能产生低血压。n低血压发生率与麻醉平面和范围及病人全身情况有密切关低血压
35、发生率与麻醉平面和范围及病人全身情况有密切关系系n交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢，交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢，当高平面阻滞而使心加速神经也被阻滞，则可引起心动过当高平面阻滞而使心加速神经也被阻滞，则可引起心动过缓。缓。6464椎管内麻醉椎管内麻醉对其他系统的影响对其他系统的影响n椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心呕吐。肝肾功能可无明显影响。骶神经组滞后，诱发恶心呕吐。肝肾功能可无明显影响。骶神经组滞后，术后易发生尿潴溜。术后易发生尿潴溜。6565椎管内麻醉椎管内麻醉麻醉期间和麻醉恢
36、复期的监测与管理麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理(1)一一、麻醉期间的监测与管理、麻醉期间的监测与管理 呼吸功能是麻醉时最容易和最先受到影响的重呼吸功能是麻醉时最容易和最先受到影响的重要功能之一。要功能之一。呼吸功能监测呼吸功能监测 监测项目：呼吸类型、幅度、频率和节律监测项目：呼吸类型、幅度、频率和节律 PaO2、PaCO2、血、血PH、SpO2和和ETCO2呼吸道管理呼吸道管理 呼吸道梗阻原因：舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、呼吸道梗阻原因：舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、 喉痉挛和支气管痉挛、操作失误喉痉挛和支气管痉挛、操作失误 表现：呼吸困难、缺氧表现：呼吸困难、缺氧6666椎管内麻醉
37、椎管内麻醉麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理(2)循环功能监测循环功能监测 循环系统的变化将直接影响病人的安全和术后的恢复循环系统的变化将直接影响病人的安全和术后的恢复 监测项目：血压、心率、脉搏、末梢循环、尿量监测项目：血压、心率、脉搏、末梢循环、尿量 中心静脉压（中心静脉压（CVP)、肺毛细血管楔压（、肺毛细血管楔压（PCWP其它：神志、体温、电解质，血糖。其它：神志、体温、电解质，血糖。6767椎管内麻醉椎管内麻醉二、麻醉恢复期的监测与管理二、麻醉恢复期的监测与管理监测：监测：ECG、BP、P、呼吸频率和神志，、呼吸频率和神志，SpO2,记录，记录，全麻后苏
38、醒延迟的处理：全麻后苏醒延迟的处理：分析原因：麻醉过深、肌松药残余、肝肾分析原因：麻醉过深、肌松药残余、肝肾功能障碍，低温，高龄，电解质紊乱，血糖过高或过低。功能障碍，低温，高龄，电解质紊乱，血糖过高或过低。处理：维处理：维持通气、稳定循环、升温，纠正异常，拮抗麻醉药残余，持通气、稳定循环、升温，纠正异常，拮抗麻醉药残余，保持呼吸道通畅：吸痰、托下颌、口咽通气道，面罩加压给氧。紧急保持呼吸道通畅：吸痰、托下颌、口咽通气道，面罩加压给氧。紧急状态开放伤口。状态开放伤口。维持循环稳定：维持循环稳定：低血压原因：低血容量、静脉回流障碍、血管张力低血压原因：低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低；心脏输出量下降等。降低；心脏输出量下降等。高血压原因：术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内高压高血压原因：术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内高压、高血压病、高血压病恶心呕吐：恶心呕吐：(1)原因原因:药物药物,低血压等。低血压等。(2)治疗治疗: 氟哌利多、胃复安、恩丹西酮氟哌利多、胃复安、恩丹西酮麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理(3)6868椎管内麻醉椎管内麻醉6969椎管内麻醉椎管内麻醉
