1、气道支架置入术气道支架置入术气道支架置入术2一、病史一、病史女性患者，45岁，2012年11月22日 入院n 发作性咳嗽、喘息1年余，胸闷、呼吸困难1月n 近1周来喘息、胸闷，呼吸困难明显加重，咳嗽剧烈时感憋闷，窒息感，夜间为重，可闻及喉鸣音n 无胸痛、咯血，无声音嘶哑n 当地医院诊断为支气管哮喘，给予抗感染，抗炎平喘治疗效果不佳转入我院气道支架置入术3二、既往史二、既往史n2型糖尿病病史6年余，血糖控制差n否认吸烟饮酒史n否认高血压、肝炎、结核等传染病病史气道支架置入术4三、体格检查n T36.8 P90bpm Bp135/85mmHg SPO2 97%n 神志清楚，精神差，端坐呼吸n 浅表
2、淋巴结未及肿大n 胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量双相哮鸣音，双肺可闻及湿性啰音n 心律齐，各心脏瓣膜听诊区未及病理性杂音n 双下肢不肿 气道支架置入术5四、辅助检查血气分析气道支架置入术6血常规气道支架置入术7肝肾功能气道支架置入术8心脏彩超气道支架置入术9五、诊断分析该患者的诊断？1、支气管哮喘急性发作期？诊断依据：n中年女性n发作性咳嗽、喘息，夜间及咳嗽时加重，可闻及喘鸣n可自行缓解及抗感染，止咳平喘可好转n发作时双肺可闻及大量哮鸣音2、 2型糖尿病气道支架置入术10六、入院后治疗情况n 抗感染（头孢他啶）n 抗炎（甲强龙）治疗，入院时40mg QD，但患者咳喘、呼吸困难症状改善
3、不明显后加量为40mg Q12Hn 平喘、祛痰止咳n 监测血糖，降糖治疗气道支架置入术11六、治疗分析经积极抗感染、抗炎平喘治疗后患者喘息、胸闷呼吸困难无改善经积极抗感染、抗炎平喘治疗后患者喘息、胸闷呼吸困难无改善 气道支架置入术12七、双肺增强CT气道支架置入术13气道支架置入术14肿瘤标志物气道支架置入术15 病理气道支架置入术16八、患者的诊断及误诊分析八、患者的诊断及误诊分析诊断：诊断：右上肺鳞癌并纵隔淋巴结转移癌，气管下段及右主支气管外压性狭窄诊断依据：n 中年女性n 反复咳嗽、喘息，咳嗽时呼吸困难加重，以吸气性呼吸困难为主，可闻及喘鸣，进行性加重n 发作时双肺可闻及双相哮鸣音，可见
4、三凹征n 抗炎平喘治疗无效n 双肺增强CT：可见分叶及毛刺，增强扫描可见强化，纵隔左移，其内见增大淋巴结，最大一枚直径约为3.8cm，气管及右主支气管明显受压、变窄。考虑右上肺癌病纵隔淋巴结转移n 支气管镜检病理提示右主支气管鳞癌气道支架置入术171 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。的哮鸣音，
5、呼气相延长。3 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5 5、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性: : -(1) -(1)支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性； -(2)-(2)支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性( (一秒钟用力呼气容积（一秒钟用力呼气容积（FEV1FEV1）增加）增加1212以上，且以上，且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200m1)20
6、0m1)； -(3)-(3)最大呼气流量（最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率2020。 符合符合1-41-4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。误诊分析：误诊分析：n 哮喘诊断标准解读不足哮喘诊断标准解读不足n CT影像学的重要性影像学的重要性气道支架置入术18九、下一步治疗方案九、下一步治疗方案气管下段及右主支气管外压性狭狭窄气管下段及右主支气管外压性狭狭窄解除梗阻解除梗阻外科手术治疗气管支架置入气道支架置入术19十、气管支架置入术十、气管支架置入术气道支架置入术：气道支架是治疗气管、支气管重度狭窄的有效方法，
7、支架的置入使狭窄的气道得以不同程度的扩张，以保持正常呼吸功能，为原发病的进一步治疗获得了时间，故几乎所有气道内阻、外压原因所致的重度气管、支气管狭窄均适宜支架置入术。 适应症：n 支气管肺癌、甲状腺癌、食管癌等恶性肿瘤及转移淋巴结通过腔内生长或外压等导致的气道重度狭窄，而无外科手术指征者。n 气管、主支气管结核，各种原因引起的气管、支气管软骨软化症及各种气管、支气管良性肿瘤等良性疾病导致气道重度狭窄而无外科手术指征者n 气管插管或切开导致气管壁损伤，愈合过程中形成肉芽瘢痕狭窄。创伤所致的气管、支气管撕裂伤，在其愈合的后期形成瘢痕狭窄。外科手术断端吻合口引起的狭窄等均有支架置入指征。n 气管食管
8、瘘、支气管胸膜瘘等 气道支架置入术20十一、术前准备1、病变的评估n 气管、支气管的病因：支气管镜检查l 通过支气管镜获取病因；l 了解狭窄部位、长度及病变情况；l 狭窄管腔的硬度及能否扩张；l 外压性狭窄还是直接侵犯的结果。 参考这些检查结果，为选用支架的型号和判断支架能否撑开狭窄管腔提供依据。 n 狭窄周围组织及器官的情况：增强CTl 重点了解病变支气管的厚度、有无钙化及肿瘤浸润等l 狭窄气管支气管及周围的血管及与临近器官粘连情况等 气道支架置入术21n 狭窄的部位、程度及长度： CT三维成像及仿真内窥镜l 重点了解狭窄部位上端和下端管腔的口径，l 狭窄管腔的长度气道支架置入术222、支架
9、的选择：要根据病情订制合适支架要根据病情订制合适支架n 硅酮类支架：价廉气道支架置入术23n 金属支架l 网状金属支架；l L型支架l 隆突重建选用Y型支架l 瘘道存在时，使用覆膜支架 l 子弹头式支架气道支架置入术25n 支气管镜检气道支架置入术26n 镜下见气管中下段隆突，左主开口声门气道支架置入术27n 置入导丝，定位：支气管镜直接测量气道支架置入术28n 支气管镜直视下沿导丝置入支架气道支架置入术29气道支架置入术30n 到达位置后支架释放气道支架置入术31气道支架置入术32n 用异物钳调整最佳位置气道支架置入术33支架置入术后第支架置入术后第1天胸片天胸片气道支架置入术34支架置入术
10、后第1天支气管镜图像气道支架置入术35十三、气道内支架置入的并发症及其防治n 近期（2周内）并发症 少见，发生率5%l 喉痛 一般3天后症状减轻，1周后全部消失，与气管插管和气管镜镜损伤有关；l 感染和病变局部痰液潴留 经全身应用抗感染药物及支气管镜协助排痰可治愈；l 少量咯血 多在1周内自愈 气道支架置入术36n 远期（2周-6个月以上）并发症l 支架腔内肉芽或肿瘤组织生长 气道支架置入术37l 支架移位、断裂 与支架外部的压迫、病变组织的继续发展、反复和剧烈的咳嗽、反复的排痰障碍致多次支气管镜操作等有关。另外，支架型号选择不当，不能牢固固定于狭窄处也可致支架移位。NoImage 凡支架置入
11、后患者出现气促、剧烈咳嗽或呼吸困难，应即使行胸部影像学检查和内镜检查，以明确支架情况。 支架移位的处理：支架取出，必要时再次置入；局部炎症水肿明显时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选用可置换的硅酮支架。气道支架置入术38l 支架远端分泌物阻塞 支架的放置影响气道纤毛运动和呼吸周期舒缩运动，均影响痰液排出。尤其是患者年龄大，肺部病变严重，肺功能差者更易发生。以硅酮类和带膜支架为多见。因此，防支架后常规抗感染治疗，鼓励咳嗽，雾化吸入，必要时纤支镜协助排痰。l 出血 支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生迅速，死亡率高。与支架型号过大有关。预防为主，尽量选用型号小的支架。气道支架置入术39NoImage我们的团队我们的团队
