1、医务科的医务科的运行管理运行管理医务科组织架构医务科组织架构医务科科长工作职责制定年度工作总结和计划对业务科室进行医疗质量督查科室间的沟通协调全员医疗行为规范和法律意识的培训迎接上级部门的监督检查医务科科长工作职责医疗安全不良事件的处理的预防卫生应急处置和医疗保障医疗纠纷的处置（本院另设医疗安全科）完成上级领导委派的其他任务制度建设制度是管理体系的根本中山医院医务管理制度第一部分 医疗核心制度第二部分 患者权益保护相关制度第三部分 医疗安全相关制度第四部分 医疗质量相关制度第五部分 手术安全相关制度第六部分 药物安全相关制度第七部分 院感及职业防护相关制度第八部分 其他医务管理制度第一部分 医
2、疗核心制度制度的修订与更新依据记录公布国家法律行业规范临床实际修订时间修订依据挂院内网编制成册定期更新委员会名单 成立中山医院人体器官获取组织(OPO) 领导小组与办公室 成立临床新技术项目申报和收费管理工作小组 调整国家临床重点专科建设项目领导小组成员名单 调整国家临床重点专科建设项目办公室成员名单 建立临床新技术专家库等 调整医疗安全委员会名单定期根据上级政策完善医务制度 修订 修订 制定 完善 制定 修订 新增医疗技术临床应用管理制度“申请上海市医疗技术临床应用能力技术审核流程”多学科综合诊疗制度“外来人员进入中山医院手术室参观审批流程”鼓励临床新技术推广创新奖评选管理办法医疗安全专家委
3、员会工作制度诊疗技术风险系数评分表医疗质量督查临床工作督查常规督查 每月病史质量督查 到临床科室参与早交班专项督查 输血、危急值 至手术室进行手术标记、手术安全核查表 疑难、危重、死亡病例质控 精麻药专项管理联合督查 与院感科开展联合督查病史质量督查表督查流程每月最后一个工作周进行抽查在电子病史系统中每个病区挑选6份病史按照上海地区病历质量考核评价标准检查查出的问题记录于病史质量督查表病史督查小组带着督查表至各病区检查知情同意和手术安全核查等签字情况将督查情况反馈给病区医生，医生在督查表上签字督查表拍照存档，作为考核依据缺交接班授权委托书无身份证号/身份证复印件病程记录常见问题缺主治、主任查房
4、缺首次病程录缺术后病程录缺转入病程录病程记录常见问题缺三级查房缺术后病程录11月9日告病危，但告病危当日及第3日无主任查房鉴别诊断雷同无鉴别诊断其他情况入院记录：家庭/亲友住址不全无工作单位外院辅助检查无检查机构及检查号无生育史婚育史前后矛盾上海病历质控中心不认可这种写法术后首程引用手术记录仍使用老版本3条目，应有5条目首次病程录缺项缺“病例特点”和“鉴别诊断”手术知情同意书中应包含替代医疗方案手术安全核查表+风险评估表漏签字手术志愿书二级医师未签字在制度层面上提出要求医务科督查人员排班对督查工作进行正式的排班 利用网络排班系统 届时手机短信提醒撰写督查报告每次督查结束后撰写督查报告向临床科主
5、任反馈台账概况我院有48个科室要上交台账台账由各科的医疗干事负责上交台账共有6本 危重病例讨论记录本 疑难病历讨论记录本 死亡病例讨论登记本 业务学习记录本 医疗差错事故讨论记录本 死亡病例登记本台账的考核要求从每月的1日开始上交上一个月的台账不允许当月的月底交月中旬在内网通知催交台账上交台账的时间顺序作为考核参数之一每月进行扣分，每3个月进行一次奖励危重病例讨论记录本讨论对象 所有开具病危通知或病危医嘱的病例记录内容 讨论日期、参与人员、讨论意见及主持人小结等要求 主持人：副主任以上职称的医生 3级医生均应参与（主任、主治、住院） 发言顺序从低年资开始危重病例质控要求 开具病危医嘱后连续3天
6、，必须要有副主任以上职称的医师查房记录 第一天主任或副主任查房要求反映出当前主要矛盾，解决矛盾的途径、次数、方法疑难病例讨论本对象：诊断困难、疗效不确切的病例时限：入院2周内重点内容： 病人症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义 明确诊断的途径、措施和方法频次：每3个月必须要有1次死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行业务学习登记本 每月一次 记录内容：主讲者姓名、讲课题目、讲课日期、参加者姓名、讲课内容摘要及记录者签名及记录日期 上交业务学习签到表外科监护室死亡的病人存在死亡病例讨论主体不清的问题，外监与原科室存在争议，经医务科明确，规定由患者原科室进行讨论医务科常规工作之一平均住院日概念
7、： 指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标计算公式： 平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数床位使用率概念 是反映每天使用床位与实有床位的比率计算公式 实际占用的总床日数/实际开放的总床日数统计的范围1全院各普通病区数据来源：统计室2干部病区数据来源：统计室3急诊周转部各病区数据来源：His预检计算公式减免总天数=科室申请减免的患者总住院天数-申请减免的人数指标减免后平均住院天数=（实际平均住院日出院人数-减免总天数）/出院人数=实际平均住院日-减免总天数/出院人数奖惩措施原则平均住院日短，使用率高-奖励平均住院日长，
8、使用率低-惩罚具体措施2000年4月起至今使用率奖惩公式达到平均床日指标，超过使用率上限=（实际-上限） 床位数该月天数10 0.01达到平均床日指标，不足使用率下限=（实际-下限） 床位数该月天数5 0.01未达到平均床日指标，超过使用率上限=（实际-上限） 床位数该月天数2 0.01未达到平均床日指标，不足使用率下限=（实际-下限） 床位数该月天数10 0.01关于出院患者随访预约操作流程及注意事项 即日起出院患者必须完成随访预约，未预约的出院患者将无法办理出院手续。 请各位临床医生熟练掌握出院随访预约的操作流程及注意事项： 一.现实施阶段暂不考核患者爽约情况 二.对于预约中有误操作，可让
9、患者取消预约后再重新为其预约 三.手机号码为必填信息，若患者年纪大没有手机号，可填写紧急联系人如子女的手机号码，其他具体操作请参见附件摘要 规范外来人员进入手术室申请流程 摘 落实手术安全核查、风险评估制度，防止不良事件有关手术医疗管理持续改进相关规定的重申 不得使用未经本院供应室消毒的外来器械 原则上尽量使用本院医疗器械从事临床诊疗活动 如遇特殊情况，从院外携带的消毒包必须至少于手术前一天送至消毒供应中心 完善围手术期病人病情评估 合理安排手术时间要规范使用电子病历系统的要求重申 严禁当上级医生出国、出差等未亲自参与查房、主刀手术的情况下，书写以该医生冠名的相关记录，包括查房录、手术记录、检
10、查报告等 电子病历设置有相应权限，医务工作人员按工号、密码登录电子病历系统，并对本人登录密码使用负责 纸质病历不要代替别人签名 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，应在纸质病历中留存原件摘要医疗安全不良事件管理2.世界卫生组织(WHO)报告*各国每年因医疗安全事件导致的损失高达60-290亿美元*1.3.7%-16.6%的住院患者曾经发生医疗安全不良事件3.35.0%-50.0%的不良事件被认为可通过干预加以避免WHO建议，建立不以惩罚为目的不良事件报告体系是建立安全医疗体系的第一步53* James Killingsworth ,WHO全球患者安全联盟J.中国医院,
11、2005,9(12):2-3* World Health Organization10 facts on patient safety EB/OL(2007-05-08)管理目的541. 建立和维护全院医疗安全不良事件的统一上报和管理平台2. 对通过平台获悉的事件进行汇总分析，找出事件的根本原因3. 制定针对根本原因的预防措施，实施并跟踪其效果4. 最终降低不良事件的发生率2013年9月信息化管理平台的发展2014年4月部分类别的不良事件有独立的网络上报平台，部分类别的不良事件以手工的方式填报两个平台配合的试运行在OA系统整合不良事件管理平台55为了体现监督和持续改进院内网上建立统一不良事件上
12、报平台院内网不良事件上报平台信息化管理平台界面56OA系统不良事件管理平台任何人邮件通知相关职能部门相关部门查看简表相关部门调查核实相关部门给出整改意见并完成详表提交至医务处内网平台上报流程填写简表57OA系统在运行中不断修正不良事件分级58严重程度逐步递减不良事件分级59不同级别的事件制定不同的方案卫生应急核心能力建设中山医院重大突发事件院内救治应急预案中山医院“突发医疗事件急救保障”预案预案内容突发事件应急领导小组院长医疗主管院长医务处长护理部主任院办主任门急诊部主任保卫处处长总务处处长急诊科主任药科主任剂设备科科长院感科科长防保科科长各业务科室主任各病区护士长组织管理突发事件应急领导小组
13、应急医疗队第一梯队队长： 白天（医务处副处长）； 夜间和双休日白天（院总值班）医疗负责人： 急诊科副主任队员： 各科总值班（普外科、胸外科、骨外科、心内科、大内科各1人）急诊资深护士2人应急医疗队第二梯队队长： 白天（医务处处长）； 夜间和双休日白天（院总值班）医疗负责人： 急诊科主任队员： 各科室咨询班（普外科、胸外科、骨外科、心内科、大内科各1人）急诊资深护士2人正常上班时间非正常上班时间报告主管科室（医务处、门急诊部）报院总值班突发事件应急领导小组院总值班，院总值班立即报告领导小组接到卫生行政部门等相关部门的通知后，立即报告突发事件应急领导小组院总值班，院总值班立即报告领导小组人员紧急召
14、集 医院全体职工均是医院突发事件的应急处理人员，任何人接到突发事件应急处理命令后，要求以最短时间赶赴现场，服从突发事件应急领导小组的统一指挥发生或发现三级突发事件二级突发事件一级突发事件设备名称存放地点联系人联系电话除颤仪设备科潘晓芸30791监护仪设备科潘晓芸30791呼吸机外科监护室朱晓玲/潘文彦20897/20869呼吸监护室李倩20837体外临时起搏器心脏外科监护室郑吉莉20862洗胃机抢救室周婉婷20776心肺复苏机抢救室周婉婷20776装备和设备两个应急装备箱：存放在医务处和院总值班室设备科制定有应急设备目录：存放在设备科和各临床科室定期维护品名单位数量沙丁胺醇（万托林气雾剂）20
15、0喷/支1盒胺碘酮（可达龙）0.2g/粒1盒麝香保心丸22.5mg/粒1盒卡托普利（开博通）12.5mg/粒10粒硝酸甘油0.5mg/粒1盒硝苯地平（心痛定）10mg/粒1盒普罗帕酮(心律平)50mg/粒1盒压舌板把25ml注射器支520ml注射器支250ml注射器支2创可贴张10品名单位数量血糖仪台1听诊器个1止血带根2剪刀把2砂轮个2体温计个1口罩包1手套副1手电筒个1绷带卷1安尔碘瓶1棉签包1纱布包1胶布卷1三角巾条1医疗保障装备和药品装备和设备制定有卫生应急队伍装备管理制度 包括仓储、管理、调配、维护、更新等具体要求签订有应急设备供货协议物资储备物流中心应急物资管理制度物流中心应急物资
16、管理预案办公用品应急物资目录布类应急物资目录普通耗材应急物资目录高额耗材应急物资目录物资储备有适量应急物资储备，制定应急援救物资目录，记录耗材品名，数量，有效期限等应急物资由专人负责，确保在有效期内，已上报院办备案已与供应商签订应急物资供货协议培训年度计划指挥决策人员和技术骨干（突发事件应急领导小组） 开展两次卫生应急管理专项培训。培训结束后进行考核，考核通过率必须达到100%卫生应急队员（两支卫生应急队队员） 开展两次应急救援知识培训。培训对象为本院。培训结束后进行考核，考核通过率必须达到100%全院医疗卫生人员 进行一次全院医疗安全与应急意识的培训演练年度计划开展4次以上的实战应急演练 每
17、次演练前均制定有工作实施方案，演练结束后及时书写总结和评估报告 至少包括2次综合性质的演练及2次专项演练 综合性质的演练例如群死群伤的院内医疗救治、消防应急演练 专项演练例如病人跌倒、意外走失等医疗队拉动演练接诊区急诊大厅（叫号处）重症抢救区域急诊预抢室危重伤病员抢救区域急诊抢救一室抢救二室轻伤病区域门急诊输液室隔离治疗区域收住肠道门诊住院治疗区机动间加床院内急救区域及伤病员分类救治协调机构：院内协调组、医院救护指挥组大量病人时：夜间开放门诊补液室、门诊大厅；白天可启用特需病房包房、医生值班室、乃至行政办公楼（一级）区域性灾害事件医院接到卫生行政部门等有关部门要求派遣求援人员的通知后，立即报告
18、突发事件应急领导小组突发事件应急领导小组按照卫生行政部门的要求，立即通知第一梯队和第二梯队应急医疗队到场应急医疗队在各自职责范围内开展现场救治如需将病伤人员转移至我院救治，院内协调组负责人立即启动医院备用病床具体突发事件处置流程要点感染暴发立即报告医务处、防保科和医院感染管理科医院感染管理科立即组织进行流行病学调查，对暴发进行核实，查找感染源及引起感染的因素，提出控制措施医院感染管理委员会 讨论病人治疗、控制措施等问题 按照控制措施，对发生医院感染的病房或病区进行隔离 指导对病人的治疗根据暴发情况向卫生行政部门报告具体突发事件处置流程要点应急保障是一个系统工程完善的应急预案有章可循常规的应急演
19、练临危不惧训练有素的急诊医护人员迅速高效全社会的通力协作众志成城科内培训医务科小课堂请院内专家讲课 与医务科经常发生协作的部门如统计室、网络中心等的专家培训 “常见医院统计指标的计算方式详解” “电子病历系统和电子医嘱系统的使用”等医务科小课堂请科内同事讲课 每位同事对各自分管的工作或自己擅长的领域进行介绍 “台账考核及季度考评” “平均住院日和使用率的统计和奖惩“ “工作型PPT的制作要点” “患者知情同意在临床工作中的意义”等医务科小课堂办公自动化稿费发放解决方案多文件同时搜索及按文件类型搜索将一块文字变成每字一行将照片转化成线稿利用“批处理”与“裁剪并修齐”快速整理纸质照片扫描件利用邮件
20、合并功能打印信封或标签拍摄金属奖牌时别让自己上镜使用邮件合并功能发送带附件的个性邮件使用邮件合并功能快速制作席卡以图搜图用“比较”功能弥补未用修订模式在两字姓名中插入空格纸质文档转换为电子文档制作发喜糖名单 利用制表符对齐姓名冬鸽高效办公技巧分享对医疗人员的培训手术部位标识制度病灶部位标记在病灶部位以直径2-3厘米空心圆标示并以L、R标注左右以专用记号笔（可由病区护士长向物流中心申领）标示黑色手术切口标记在预定切口部位用笔划线微创手术者，可在预定的戳创部位画“”表示培训资料信息平台的优势无需集中自由选择培训时间培训考核结果便于统计追踪不需使用纸质试卷低碳环保培训试题及考核成绩办公自动化运用工欲
21、善其事 必先利其器使用OUTLOOK收发邮件的优势持续处于登录状态，一天只需打开一次新邮件实时提醒复制粘贴多个收件人姓名，快速转换成邮件地址使用邮件合并功能，一次性给多位收件人分别发送形式一致、内容各不相同的邮件拖动添加附件，DELETE键直接删除附件另：医务科科员均在手机客户端配置了院内邮箱，便于及时收发邮件使用OUTLOOK管理日程的优势在配置过邮箱的手机上届时能收到提醒日程共享，了解同事的安排使用会议邀请功能组织会议（轻松协调与会人员时间）使用会议邀请功能安排行程（更新在日程中直接体现）使用OUTLOOK管理任务的优势分配任务指定到人进度管理随时汇报待办事项一键标记总结回顾一目了然使用云
22、端进行资料共享实时同步扔掉U盘云端查看随时办公多人协作省时省力例：科室主任和医疗干事更换后需要对通讯录进行更新，如不把通讯录进行共享，经常会有人不及时更新，导致把邮件错发给原来的联系人医务科工作资料记录保存规定电子化为主文件命名的统一规则储存位置的目录设置历史文档的归并方式修改删除的痕迹保留具体工作的记录项目创新管理模式圈名圈徽待定主题上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定办公节约纸张，各类申请单挂院内网上4.13.83.63.513.14防保科修改门牌2.73.12.84.510.19减少病区台账的数量和耗纸3.83.44.12.013.32减少疾病传报的漏报迟报率4.03.63.73.01
23、2.38缩短患者复印病史耗费时间4.34.14.03.513.91简化外购药品登记及审批流程3.93.73.82.512.93节约医疗过程中打印资源3.83.63.42.512.35提高病人信息修改，规范执行率3.54.03.53.012.07提高住院病员挂号率3.33.93.72.512.46评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关主题选定圈能力评定月份2014年4月2014年5月2014年6月2014年7月2014年8月2014年9月负责人周次3412341234123412341234步骤周周周
24、周周周周周周周周周周周周周周周周周周周主题选定龚林美、沈新计划拟订刘盛东现况把握黄婷婷、杨震目标设定金巧莹、孙湛解析金维明对策拟订顾惠君实施与检讨计划进度表（甘特图）医疗安全科领取复印申请书(3号楼1楼)是否出院超过两周否是向病区护士借病史后至商务中心复印(1号楼大厅)至医疗安全科盖病史复印章将病史归还至病区至原病区询问护士病史是否还在病区至病案室(小木桥路)凭身份证件和委托书申请复印，当场复印并盖病史复印章否是否是现状把握病人要求复印病史是否已出院病区至安全科823领申请书30返回病区823借病史315病区至复印点615复印310复印点至安全科103盖章100安全科至病区823目标设定目标值
25、=现况值改善值=现况值(现况值改善重点圈员能力) 32.5min（32.5min8070）14.3min降幅56解析特性要因图对策拟定问题原因分析对策评价总分经济性可行性效益性复印流程环节多为了保证可追溯性而需要在医疗安全科申请复印，并由安全科工作人员实行手工登记将病史复印申请加入电子病史系统857781244归档病史与未归档病史存放地不同规定一律得到病史归档以后才允许复印704777195所有辅助检查结果联网，以打印病史取代复印病史706274206出院一到两周左右的病人病史存放地有两种可能，造成无效奔波规定一律等到病史归档以后才允许复印745974206所有辅助检查结果联网，以打印病史取代
26、复印病史707774221病区设自助扫描仪，对未联网的辅助检查扫描后打印，以打印取代复印403640115病史书写滞后培训医生检查病史,查漏补缺596662187报告滞后提供邮寄服务32323296复印地方排队复印病史的地方提供取号单435955157复印地点与盖章地点在不同地方复印地点与盖章地点放在一起，设置专门的复印人员并收费666270198将章分发至各病区护士台，由病区完成盖章流程707477221对需要到达的地点间路线不熟悉标识不清在路线墙上张贴标识598159198无复印病史线路图在告知书反面画出线路图667766210告知不全宣教不够注明详细地点;房间号708164215复印内容
27、不明确医生对主观病史和客观病史区分不清在电子病史系统标注主客观病史818174236告知不全宣教不够在病房内张贴、放置告知书628162206在入院告知书中增加关于病史复印的内容628559206出院须知上增加关于病史复印的内容748170225护士加强口头宣教555543153各地的医保政策不同在复印申请单上提醒患者了解当地的医保政策;上海的医保不需复印747070213对策一 将病史复印申请加入电子病史系统对策一 实施与检讨实施电子化申请后的新流程病人要求复印病史是否已出院否是请医生在电子病史中提交申请并借病史至商务中心复印(1号楼大厅)回病区请护士盖病史复印章并归还病史否至原病区询问护士
28、病史是否还在病区是至病案室(小木桥路)凭身份证件和委托书申请复印，当场复印并盖病史复印章是否出院超过两周否是原流程对策一对策名称将病史复印申请加入电子病史系统问题点病史复印流程在途时间长主要因复印流程环节多改善前：病史复印流程在途时32分27秒，占耗费总时间的80%以上对策内容：将病史复印申请加入电子病史系统，保证了可追溯性的前提，患者提出复印申请后，医生直接在电子病史系统中申请后，患者即可拿着病史去复印P对策实施负责人：潘东实施时间：2014年7月9日实施地点：试点病区D对策处置：经由对策效果确认为有效对策，决定C在全院施行该新流程A对策效果确认：可将在途时间降低61.5%对策一 实施与检讨
29、项目改善前改善后检查日期5/19-5/258/18-8/31资料来源实地考察计算数据资料32.5min12.5min效果确认目标值：14.3达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)100%=(12.5-32.5)/(14.3-32.5) 100%达标率：进步率：进步率=(改善后改善前)/改善前100%=(12.5-32.5)/32.5100%无形成果标准化：活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定切合实际、把握重点未突破框架、无新的进展活动计划拟定时间安排合理，层次分明人员难以集中讨论现况把握实事求是，寻找自身不足无法调整所有病区，只能抽样目标设定目标设定比较准确，对圈能力估计充分在圈能力提高的基础上提高目标值解析分析透测，思路清晰寻找的主要因是否是真因对策拟订通过头脑风暴，针对性强还可能把对策进一步优化对策实施与检讨可操作性强对策不完善，与估计值有差距效果确认根据效果确认调整对策实施巩固现有效果，并保持下去标准化内容详细希望能保证标准化的实施圈会运作情形气氛和谐，集思广益时间紧张残留问题无检讨与改进圈活动照片总结与展望在医务科的运行管理工作中我们注重使用关注细管理集成擦出善于勤于勇于在医疗质量管理的路途上我们持续向前
