1、ERAS理念下的肌松管理与术后康复复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲交流内容n麻醉简介nERAS中如何管理肌松乙醚麻醉年代AmnesiaAnalgesiaNeuromuscular blockade乙醚、氯仿Hazards of Deep AnesthesiaIn order to achieve muscle relaxation and abolition of reflexes sufficient for deep surgery, dangerous levels of anesthesia are required.This often led to patient death o
2、n the operating table 现代“平衡麻醉”丙泊酚、七氟醚芬太尼、吗啡罗库溴铵、维库溴铵、顺式阿曲库铵Hazards of Light AnesthesiaOn the other hand, anesthesia that is too light has its own hazards mainly the awareness肌肉松弛药的临床应用n1912年，外科医师Arthur Lawen使用箭毒辅助气管插管和人工呼吸n1930s，美国医生从南美洲获得大量的箭毒，并开始了系统的研究。Horace Holaday设计了“rabbit head drop test”，用于测定
3、箭毒的纯度和标准化箭毒的浓度。据此，得到了半纯化的箭毒“Intocostrin”n1939年，Abram Bennet将“Intocostrin”用于预防惊厥病人骨折n1942年，加拿大蒙特利尔的Harold Griffith和Enid Johnson首次在临床麻醉中使用了“Intocostrin”临床应用肌松药的目的1. 为气管插管提供肌松条件2. 满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4. 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗按照作用时间分类阻滞类型和化学结构作用维持时间长效 50 min中效 20 50min短效 15 20 min超短效 10
4、12min去极化琥珀胆碱非去极化甾类泮库溴铵哌库溴铵维库溴铵罗库溴铵苄 异喹 啉类TubocurarineMetocurineDoxacurium阿曲库铵顺式阿曲库铵MivacuriumERAS之肌松管理肌松管理，说到底无非是1. 用什么药2. 保持什么程度的“肌松效应”3. 术毕如何使病人的肌力恢复，避免“残余肌松”的发生4. 是否需要监测肌松药物的效应1. 使用何种肌肉松弛药n首选：非去极化的中时效肌松药n代表性药物甾类：罗库溴铵、维库溴铵苄异喹啉类：阿曲库铵、顺式阿曲库铵n避免使用长时效的肌肉松弛药减少术后残余肌松的发生率减少呼吸系统并发症（PPCs）的发生率2. 术中保持什么样“肌松程
5、度”？n使用肌松药后肌松程度的分类极度肌松：PTC 0, TOF 0深度肌松：PTC 1 2, TOF 0中度肌松：TOF 1 3浅肌松： TOF 4，但有衰减，即T4/T1 1n应根据不同的手术类型选择合适的水平坚持个体化的原则个体化选择术中“肌松程度”n中度肌松：一般手术n深度肌松眼科手术、神经外科手术至今仍有争议：腹腔镜、胸腔镜和达芬奇机器人手术等n浅肌松或无肌松无肌松要求的浅表手术复合使用区域麻醉的手术：四肢手术，腹部外科手术等术中“深度肌松”的研究从2013年开始，大约有17篇文章（包括综述）腹腔镜手术保持“深度肌松”状态n优点增加腹腔容积，改善手术野暴露降低人工气腹的压力：减少生理
6、扰乱，减轻术后疼痛n缺点术后肌力恢复时间延长潜在的增加残余肌松的发生率肌松药用量增加，费用提高n研究目的：比较深度肌松和中度肌松对手术野暴露和临床结局的比较n研究方法：Meta analysisn研究结果深度肌松改善外科手术野暴露，有利于使用低人工气腹压力，减轻术后疼痛的程度n展望：是否有利于减少术中并发症，改善术后结局还需要进一步的研究主要研究指标术野暴露术后疼痛胸科手术深度和中度肌松的比较n研究者：上海交通大学附属胸科医院研究生：李德媛，导师：徐美英研究方法见下图结 果上海胸科医院 李德媛，徐美英DMRMMR术中不良事件的发生率中度肌松n = 25深度肌松n = 25X2 test术中不良
7、事件体动7/250/25呛咳5/250/25自主呼吸恢复1/250/25至少一种不良事件13/250/25P 0.9u简单，方便。无残余肌松作用的顾虑u恢复时间难以预计，可能长达数小时；效率低下2.静脉注射新斯的明 + 阿托品逆转肌松作用u肌力恢复加速；提高PACU运转效率u新斯的明和阿托品的副作用；“再箭毒化”可能3.罗库溴铵或维库溴铵：静注Sugammadex逆转u快速、可靠u价格昂贵（1200元/200mg）价格昂贵？美国人笑了各位， 我问了一下我们这里的sugammadex的价钱。一支200毫克的120美元。1支新斯的明+1支格隆溴铵（3毫克，0.6毫克）售价90美元。如果一个体重70
8、公斤的病人， TOF 2/4。我们一般建议用Sugammadex 2 毫克/公斤体重，或者 5毫克新斯的明+0.8至 1毫克的格隆溴铵。这样价钱是120美元对180美元。 用sugammadex要便宜的多。（请大家不要用1比几来换算价钱。在美国买东西就是1:1）4. 使用外周神经刺激器监测肌松效应n强烈推荐常规使用神经刺激器监测神经-肌肉接头的功能和肌松药的效应n根据监测结果指导肌松药的使用nTOF 0.9是神经肌接头功能恢复和肌松药作用被逆转的比较可靠的指标小 结n促进术后康复是外科和麻醉学发展的方向n麻醉科医师在“ERAS”中发挥重要的作用术前：参与术前评估和术前准备术中：优良的麻醉管理n外科手术中的肌松管理和神经肌接头功能监测术后：多模式镇痛，多模式预防PONV感谢关注欢迎讨论
