1、1止血带反应止血带反应2病例分析 患者男性，20岁，体重110kg，身高172cm，因“右膝关节前交叉韧带撕裂”，拟在腰麻下行“右膝关节镜检前交叉韧带重建” 术前检查，血常规，肝肾功能，心电图，胸片正常。 入手术室， 常规监测，心率89次/分，血压140/90mmHg,SPO 96% 因患者肥胖，椎间隙不清，改为全麻，常规诱导（咪达唑仑 3.5mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼35mg，罗库溴铵66mg），使用可视光棒插管，诱导顺利。3 手术开始前，患者心率80次/分，血压130/80mmHg,SPO 100%，右下肢止血带充气 手术进行至60min时，患者心率血压逐渐上升（血压160/90mm
2、Hg,心率105次/分）考虑麻醉过浅，加大丙泊酚、瑞芬太尼及罗库溴铵的用量，并追加舒芬太尼10ug，心率血压稍降低 止血带充气80min时，血压仍升高（175/100mmHg），给予硝酸甘油0.1mg，血压降至140/90mmHg，同时心率增至120次/分，5min后血压再次升至180/105mmHg,心率124次/分，经手术大夫同意放止血带，一段时间后血压降至150/90mmHg，心率降至100次/分。 手术结束后，至患者苏醒拔管，血压维持在130140/8090mmHg,心率90100次/分4v止血带用于上、下肢手术可最大限度减少出血并提供良好的手术条件，防止恶性细胞、脂肪栓子和骨水泥扩散
3、。v使用止血带是非生理性过程，可带来一系列的问题。v不同的人对止血带充、放气是的反应也各不相同，分为局部反应和全身性反应。止血带问题5止血带反应的原因充气后8min细胞线粒体内氧分压降至零，引起无氧代谢充气后3060minNAD磷酸肌酸酶且在肌肉中积蓄，细胞内酸中毒，缺氧和酸中毒导致肌红蛋白、细胞内酶、K+的释放充气60min血管内皮完整性受到损害，产生组织水肿，以致切口缝合困难放气后缺血肢体再灌注，大量代谢产物进入微循环6松解止血带后的代谢反应静脉氧饱和度3060s内下降20%中心体温90s内降低0.7呼气末CO2明显增高7血流动力学变化充气时回心血量外周血管阻力，临床表现为中心静脉压或动脉
4、压轻微增高（当患者有严重的静脉曲张或心室顺应性极差，肺动脉压会显著升高）放气时缺血肢体发生再灌注，中心静脉压和动脉压降低，血压下降极其明显时可导致心搏骤停（外周血管阻力突然下降，急性失血，代谢产物对循环的抑制）8临床表现v上止血带一定时间后，患者出现烦躁不安、冷汗、疼痛难忍、局部有压迫感、血压升高，局部出现水疱，放止血带后大多缓解，但水疱不会马上消失v放止血带后出现血压下降甚至休克v手术后，患者出现肢体麻木、无力、感觉减退等神经症状9止血带反应的预防v术前了解病人的情况，是否有感染，恶性肿瘤，心功能如何，是不是易栓塞病人等，这些病人应高度警惕v止血带应放置的位置，止血带应放于四肢肌肉丰富的部位
5、,上肢放于上臂中上1/3处，下肢放于大腿根近腹股沟处，放止血带时应垫一圈软布保护皮肤，止血带应放置牢固，应不能上下滑动10v充气的压力应适宜，每个人充气的压力不应一概如此,，统一到一个数值，而是应该做到个体化，即止血带的压力应与收缩压的压力梯度为150mmHgv充气的时间:临床上止血带充气时间一般为上肢不超过60min，下肢不超过90min，一般不能超过此时间限制，尤其是手术时间长，需要多次上止血带的，每次还要间隔1020min的放止血带时间11v麻醉的作用必须完善，尤其是在局部麻醉、神经阻滞或硬膜外阻滞时，麻醉的区域一定要大于手术区和上止血带区。神经阻滞较完善时出现止血带反应的几率就小，甚至
6、不出现v预防性的用一些镇静止痛药，能减轻止血带反应的症状，减轻肢体的缺血再灌注损伤，如咪唑安定，右美托咪定等12v放止血带时应先适当升高一点血压，一般略高于病人上止血带时的血压，升压的方法根据病人的情况用血管活性药或结合快速补充液体法。放止血带的同时应抬高肢体，缓慢放气，待放气完毕测血压无异常后放下肢体13止血带反应的处理v如果出现烦躁不安、冷汗、疼痛难忍、局部有压迫感、血压升高而上止血带的时间未到，首先检查麻醉的作用,麻醉减退的先加深麻醉。麻醉可以的则可以选一些镇静止痛的合剂，血压升高的可控制性降压，其他症状未减轻的可以加作用强的镇静止痛药14v放止血带后如出现血压下降或休克症状,则快速补充
7、液体或同时应用血管活性药升压v放止血带后如出现水疱,小的可不处理,大的用注射器抽出疱内积液并保持皮肤清洁v术后出现神经症状的应用神经营养药，可以同时局部理疗以促进恢复15v止血带充气后4560min，全身麻醉患者会产生全身性高血压，其原因尚不清楚，有人认为这可能反应了肌肉或神经细胞缺血已达到临界水平，通过加深麻醉来降压常不能奏效，需应用血管扩张剂（硝苯地平或拉贝洛尔）v腰麻和硬膜外阻滞的病人，下肢止血带充气超过1小时后，可感到远端肢体疼痛或烧灼感，有时静脉使用吗啡类镇痛药也无效，但放松止血带后便可缓解v长效局麻药作完善的臂丛神经阻滞，即使34h的手术也不引起止血带疼痛v等比重的腰麻比重比重的腰麻发生止血带疼痛的机会少止血带与麻醉16
