1、5/23/20221病例分析病例分析广东医学院诊断学教研室 黄志文5/23/20222目的根椐现有的病史资料进行临床特点的归纳、分析，运用已学过的医学知识作出初步诊断、鉴别诊断,并决定下一步检查计划。5/23/20223病例资料1一。现病史 辛，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理。因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。 患者于19521956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。 1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能
2、缓解。 5/23/20224病例资料21976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部胞胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。 5/23/20225病例资料31990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿
3、性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。 5/23/20226病例资料4近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。5/23/20227病例资料5既往史: 平素体质较差，易患“感冒”，无肝炎及结核病史。1988年起，经常咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫痰，每日3050ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史1976年发现血压增高，2021.3/13.317.3kPa（150160/100130mmHg
4、），间歇服降压药治疗，1986年后血压正常1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术。无药物过敏史。5/23/20228病例资料6个人史: 出生于原籍，1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，近2年已少饮。家庭中无类似病史。5/23/20229病例资料7体格检查 体温37.8，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，应答切题，斜坡卧位，体检合作。皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。5/23/2
5、02210病例资料8头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疮疹。 龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。 5/23/202211病例资料9颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。
6、双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗音，无胸膜摩擦音。 5/23/202212病例资料10心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥漫，无局限隆起。心前区与心尖区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙IV级吹风性杂音向左腋下传导，及局限性舒张中、晚期IV级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期IV级喷射性杂音及舒张期1级递减性杂音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可
7、闻及收缩期I级柔和吹风性杂音，不传导。P2=A2，P2无亢进或分裂。5/23/202213病例资料11全腹膨隆，两侧对称。可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm。腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。5/23/202214病例资料12肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。脊柱呈生理
8、性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。 5/23/202215病例资料13有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌健反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯基征阴性，克尼格征阴性。5/23/202216病例资料14检验 血常规：红细胞41012/L（400万/mm3），血红蛋白108g/L，白细胞14.5109/L(14500/mm3)，中性81，淋巴17，单核2。X线 胸透：心影普遍增大，肺内有明显郁血征象，肺动脉圆锥突出。右膈肌光整，肋膈角锐利；左膈肌被心影遮盖。心电图 快速心房颤
9、动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。5/23/202217病例资料15问题（1）写出本病例临床特点。（2）写出诊断。（3）写出诊断依据。（4）鉴别诊断。（5）进一步检查如何进行。5/23/202218病例特点、一般情况： 男性，岁，已婚，军人转干部。、起病方式：慢性起病，急性发作。、既往有慢性咳嗽、咳痰史年，高血压病史年。曾行左腹股沟斜疝修补术。、主要阳性病史、症状：有“风湿热”病史。心脏病史（如劳力性心悸、气促、水肿）年，治疗欠系统，并渐加重。近月多加重尤明显，水肿明显，夜间无法平卧。5/23/202219续1、阳性体征：低热，半坐卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，双下肺可闻少许细湿
10、罗音，心尖搏动，位于左腋中线第肋间，范围弥漫，心尖区抬举样搏动，心尖区可触及舒张期震颤。心界心左下扩大，心率次次，心率快慢不一，心律绝对不齐。心尖区可闻收缩期杂音、舒张期杂音。主动脉瓣第二听诊区可闻收缩期杂音、舒张期杂音。 腹壁静脉显露，肝肋下，移动性浊音（）。阴囊水肿，腰骶部、下肢凹陷性水肿。水冲脉（+），枪击音（+），毛细血管搏动征（+）。5/23/202220阳性辅查血白细胞14.5，中性分叶1X线：心影普大，肺内有明显郁血征象。心电图：快速心房颤动，右室肥厚，STT改变，部分与洋地黄作用有关。5/23/202221诊断(写在右下角) 初步诊断:1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 主动脉瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能级 2.高血压病3级 3.心源性肝硬化 4.慢性阻塞性肺疾病,急性加重期 5.龋齿 6.左腹股沟斜疝修补术后5/23/202222鉴别诊断老年性心瓣膜病1.初始发病年龄多在60岁以上.2.以主动脉瓣关闭不全(钙化)为主,在第一听诊区明显.3.年轻时无风湿热等病史.肺源性心脏病1.主要为三尖瓣和/或肺动脉关闭不全所致.2.以右心衰为主.冠心病1.症状以胸痛为主.2.除急性心梗外无心脏杂音.高血压性心脏病1.与血压值高低有关.2.杂音多为二尖瓣相对关才不全而致收缩期杂音.主动脉多不产生杂音.5/23/202223进一步检查1.2.3.4.5.
