1、 编号： 建 筑 工 程 安 全 报 监 书 工 程 名 称： 施工单位（章） ： 建设单位（章） ： 监理单位（章） ： 山 东 省 建 设 厅 监制 山东省建筑工程管理局 报 监 须 知 一、建筑施工企业办理建筑工程安全报监手续，必须提供下列资料： 1、建筑工程安全报监书（一式四仹） ； 2、建筑业企业安全生产许可证 （原件和复印件） ； 3、工程中标通知书（原件和复印件） ； 4、工程施工合同（原件和复印件） ； 5、施工现场安全防护设施的使用计划（品种、规格、数量）费 用计划； 6、施工现场平面布置图和临时设施规划方案，专业性较强、危 险性较大的工程专项施工方案； 7、拟进入施工现场的
2、施工起重机械设备（塔式起重机、龙门架 及井架物料提升机、外用电梯）的型号、数量； 8、建筑施工企业职工意外伤害保险手续； 9、建设、施工、监理三方安全监管人员、项目经理等关键岗位 管理人员和特种作业人员资格证书（原件和复印件） ； 11、建设单位拨付安全文明费用的证据或证明; 12、 建筑施工安全生产责仸书一式四仹（下载地址： 。 二、 建筑工程安全报监书一式四仹。建筑安全监督管理部门、建 设单位、施工企业、监理企业各一仹。 工 程 概 况 工程名称 项目经理 证书 编号 工程地点 项目总监 证书 编号 施工单位 联系电话 监理单位 联系电话 建设单位 联系电话 面积、造价 （） （万元） 建
3、设单位代表 结构形式（跨度） 职工总人数 层数、高度 层 （m） 开、竣工日期 安 全 监 管 人 员 单位 姓 名 证书编号 姓 名 证书编号 姓 名 证书编号 施工单位 监理单位 建设单位 关 键 岗 位 管 理 人 员 单位 姓 名 证书编号 姓 名 证书编号 姓 名 证书编号 安全员 施工员 质梱员 材料员 机械管理员 施工现场特种作业人员持证上岗情况 工 种 姓 名 证书编号 工 种 姓 名 证书编号 注：以上人员包括（电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、外用电梯司机、信号 指挥工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员） 工程所在地 建设施工安 全监督管理 部门意见 （章） 年 月 日 阶 段 安 全 监 督 验 收 情 况 安全监督部门（章） ： 验收负责人： 年 月 日 阶 段 安 全 监 督 验 收 情 况 安全监督部门（章） ： 验收负责人： 年 月 日 阶 段 安 全 监 督 验 收 情 况 安全监督部门（章） ： 验收负责人： 年 月 日 阶 段 安 全 监 督 验 收 情 况 安全监督部门（章） 验收负责人： 年 月 日 竣 工 综 合 评 价 结 论 安全监督部门（章） ： 验收负责人： 年 月 日 备 注
