医院管理-ppt课件.ppt

1、二级中医医院评审标准实施细则二级中医医院评审标准实施细则 （管理部分）（管理部分） 第一部分第一部分 中医药服务功能中医药服务功能 第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施（发挥中医药特色优势的措施（40分）分） l1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）l检查方法：查阅相关资料，抽查2项具体措施的落实情况l检查内容：未确定发展战略发展战略或制定中长期发展规划中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向体现以中医为主方向，不得分； 不能提供原始资料原始资料，扣2分；（文件、会议记录等） 发

2、挥中医药特色优势的措施中医药特色优势的措施，并抽查2项具体措施的落具体措施的落实情况实情况。未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 l1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分） l1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 l检查方法：查阅评审前3年相关资料。（20092011年） l检查内容：医院制定年度工作计划年度工作计划 工作计划中具体措施具体措施 提供原始资料（文件、会议记录等）l1.2.2有发展

3、中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 l检查方法：查阅评审前3年相关资料。 l检查内容：无具体措施具体措施,每项扣1 分;措施未落实措施未落实,每项扣1 分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣0.5 分)。 无资金投入资金投入,每项扣1 分,l1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 l检查方法：查阅评审前3年相关资料，抽查2项具体措施落实情况l检查内容：定期开展调研分析调研分析（分析报告） 有针对性措施，并抽查2项具体措施的落实情况具体措施的落实情况（每项扣1.5分），部分落实，酌情扣分（

4、最少每项扣0.5分）。 l1.2.4医院对中医药特色指标定期（至少每年一次）进行考核、分析。 l检查内容：查阅评审前3年相关资料。 l检查方法：包括中医类别执业医师占执业医师总数比例 中药人员占药学人员比例 中药处方占处方总数的比例 中药饮片处方占处方总数的比例 定期进行考核、分析考核、分析（分析不具体，扣1分。 ）l1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（10分） l1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 l检查方式：查阅相关资料，并访谈有关

5、人员。 l检查内容：制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1 分； 制度的实施情况实施情况（未实施，扣 1 分）。 l1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 l检查方式：查阅相关资料，并访谈有关人员。l检查内容：科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分 实施情况（已建立，未实施，扣3分）。 l1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

6、 l检查方式：查阅相关资料，并访谈有关人员。l检查内容：实行绩效工资管理实行绩效工资管理 考核结果未体现在科室分配方案中体现在科室分配方案中l1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施（17分） l1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 l检查方式：查阅上年度相关资料。 l检查内容：纳入院长目标责任制或纳入医院年度工作计划（未纳入，不得分） 无确定的对口支援单位（扣2分） 无鼓励措施（扣2分） l1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。 l检查方法：查阅

7、相关资料，访谈基层指导科负责人。 l检查内容：无专门部门或专人负责，扣1分； 相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分。 l1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 l检查方法：查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。 l检查内容：未开展中医对口支援工作，不得分； 未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5 分； 未开展人员交流工作，扣 1.5 分 工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1分）。 l1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 l检查方法：实地考查。 l检查内容：未建立视频平台，不得分； 未按要求

8、参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣5分。 第二章第二章 队伍建设（队伍建设（100 分）分）l2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分） l2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 l检查方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料。 l检查内容：中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例（每低于标准1个百分点，扣 0.5 分）。l（中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但比上年度增加5% ） l2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业

9、医师。 l检查方法：查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。 l检查内容：中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 l2.1.3、 2.1.4、 2.1.5、 2.1.6。 l检查方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料。 l检查内容：中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60% 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。（每低于1个百分点，扣1分） 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。（每个临床科室扣1分） 院级领导中中医药专

10、业技术人员的比例60%。（每低于10个百分点，扣1分） l2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。 l检查方法：查阅上年度人事档案及相关证明材料。 l检查内容：院长不符合要求，扣2分； 其他（医务、护理、药剂、教学、科研部门、科主任）每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 （附任命文件）l2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人

11、员的比例60%。 l检查方法：查阅上年度人事档案及相关证明材料。 l检查内容：每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 l2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。 l检查方法：查阅上年度人事档案及相关证明材料。 l检查内容：每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 （附科主任任命文件） l2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。l检查方法：查阅上年度人事档案及相关证明材料

12、。 l检查内容：临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。 l2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（ 20分） l2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。 l检查方法：查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。 l检查内容：无人员队伍建设规划人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容医院中长期规划中无相关内容，不得分； 措施未落实措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分

13、）。 l2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。 l检查方法：查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。 l检查内容：年度工作计划年度工作计划中无相关措施，不得分；l 措施未落实措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1 分）。 l2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 l检查方法：查阅相关资料，并访谈相关人员。 l检查内容：无选拔与激励机制，不得分；（国家级、省级、院级） 未组织实施，扣3 分。 l2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 l检查方法：查阅评审前3年相关资料，

14、并抽查1项具体措施的落实情况。 l检查内容：未制定师承教育计划和具体措施，不得分；（国家级、省级、院级） 措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。 l2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30 分） l2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：未定期考核，不得分； 业务水平测评不以中医内容中医内容为主，扣 4 分。 l2.3.2、2.3.3l检查方法：查阅评审前3年相关资料 并抽查2名医师的培训档案。 l检查内容：

15、开展中医住院医师规范化培训。 开展中医药专业技术人员“三基”培训。 （未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2 分） 并抽查2名医师的培训档案。l2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。 l检查方法：查阅上年度相关资料。 l检查内容：每低于标准 5 个百分点，扣1 分。 l2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 l检查方法：查阅相关资料 现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。 l检查内容：未开展培训，不得分；未考核，扣4 分； 现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。 l2.3.6建

16、立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。l检查方法：抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案考评档案。 l检查内容：未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分。 二级中医医院评审标准实施细则二级中医医院评审标准实施细则 （管理部分）（管理部分） 第二部分第二部分 综合服务功能综合服务功能 第一章第一章 基本要求和医院服务（基本要求和医院服务（40分）分）l一、医院设置、功能和任务（一、医院设置、功能和任务（7分）分）l1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（4分） l1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体

17、现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 l检查方法：查阅相关资料。l检查内容：服务宗旨、管理理念和管理措施等未体现公益性，不得分。 l1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。 l检查方法：查阅相关资料。l检查内容：参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目 或开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等l1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。（3分）l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：不符合要求，不得

18、分。 l二、医院服务（二、医院服务（17分）分）l1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。 l查阅相关资料，并实地考查。 l诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。l1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工

19、作制度和标准. l检查方法：查阅相关资料 并实地考查。 l检查内容：无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，扣1分； 无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，每项扣0.5分 。 l1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。 l检查方法：查阅相关资料 并实地考查。 l检查内容：未制定双向转诊制度、工作流程，不得分； 执行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。 l1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 l检查方法：实地考查。 l检查内容：秩序混乱，每处扣0.5分。 l1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：未呈下降

20、趋势，扣1分。 l1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3分） l1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 l检查方法：查阅相关资料，并实地考查。l检查内容：首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分； l1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。 l检查方法：查阅相关资料，并实地考查。l检查内容：未建立“绿色通道”，扣0.5分； 未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分； 无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。 l1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢

21、救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。l检查方法：查阅相关资料，并实地考查。 l检查内容：无相关制度，不得分； 需急诊会诊患者在30分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例未达到95%以上，扣0.5分。 l1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（3分） l1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 l检查方法：查阅相关资料，并实地考查。 l检查内容：未公开医疗价格收费标准，扣0.5分； 未公开基本医疗保障支付项目，扣0.5分。 l1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其

22、近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。l1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。 l检查方法：查阅相关资料，并实地考查。 l检查内容：未实行“首诉负责制”，扣0.5分； 无专门部门，扣0.5分； 未公布投诉地点及方式，扣0.3分； 无处理患者投诉记录，扣0.3分。 l1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）

23、l检查方法：实地考查。 l检查内容：不能提供相关服务（营养指导、配餐、煎药），每项扣0.5分。 l1.2.5 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定（0.5分） l检查方法：查阅相关资料，并实地考查。 l检查内容：无相关计划和具体措施， 或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。 l三、应急管理（三、应急管理（9分）分） l1.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分） l检查方法

24、：查阅相关资料。 l检查内容：无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分； 未定期监督检查、总结分析，扣0.5分； 门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分； 发生传染病漏报，扣0.5分； 发生管理原因导致传染病播散，扣0.5分。 l1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分） l1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：应对突发事件中应发挥的功

25、能和承担的任务不明确，扣0.5分； 参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。 l1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 l检查方法：查阅相关资料 并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。 l检查内容：无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分； 医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分； 无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分 不知晓相关职责，每人扣0.3分。 l1.3.3加强领导，成立医院应急

26、工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分） l1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：无应急工作领导小组，不得分； 院长不是第一责任人，扣0.3分。 l1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。 l1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：无协调机制、部门和人员，

27、每项扣0.2分。 l1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分； 人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。 l1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分） l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：无应急指挥系统或无应急预案，不得分； 应急响应机制不完备，扣0.5分； 未制订各种专项预案，扣0.5分； 未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。 l1.3.5开

28、展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分） l1.3.5.1、1.3.5.2l检查方法：查阅相关资料 并访谈3名医务人员。l检查内容：无安全知识及应急技能培训及考核计划，或未开展培训，不得分， 相关人员不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。 未开展各类突发事件预案应急演练，不得分； 未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。 l四、临床医学教育及科研（四、临床医学教育及科研（7分）分） l1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（2

29、分） l检查方法：查阅相关资料，并实地考查。 l检查内容：未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，扣1分； 无相关制度扣0.5分； 无具体措施扣0.5分。l1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。（2分） l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：未承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务，扣1分； 无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分。 l1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（1分） l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：无制度保障

30、卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。 l1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。（2分） l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：无制度和办法，扣1分， 未开展调查研究，扣0.5分； 无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。 第二章第二章 患者安全（患者安全（30分）分）l2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）l2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 l检查方法：查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 l检查内容

31、：未制定患者身份标识制度，不得分； 病历信息不准确，每份病历扣0.6分。 l2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。l检查方法：查阅相关资料 实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 l检查内容：无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 l2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 l检查方法：查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 l检查内容：无转

32、科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分； 记录不完整，每项扣1分。 l2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。 l检查方法：抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 l检查内容：未使用“腕带”，每人扣1分。 l2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分） l2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。l检查方法：查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录 并现场考查。 l检查内容：未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分； 记录不完整，每份扣1分。 l2.

33、2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 l检查方法：查阅相关资料 访谈2名不同科室的手术医生。 l检查内容：未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分； 医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。 l2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分） l2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流

34、程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 l检查方法：查阅相关资料 并访谈医师、护士、医技人员各1人。 l检查内容：无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分； 不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 l2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。 l检查方法：抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。 l检查记录：

35、“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。 l2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 l检查方法：查阅评审前3年相关资料 现场访谈2名医师。 l检查内容：无制度和工作流程，不得分； 不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 l2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）l2.4.1、 2.4.2l检查方法：查阅相关资料 现场访谈2名护士。 l检查内容：无患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案及工作流程，不得分。 无压疮风险评估与报告制度，不得分； 不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 第六章第六章

36、 医院管理（医院管理（40分）分）l6.1依法开展执业活动。（7分）l6.1.1依法取得医疗机构执业许可证，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，根据规定按时进行医疗机构年度校验。 l检查方法：查阅相关资料 并实地考查。 l检查内容：未取得医疗机构执业许可证 或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记 或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致 或未经年度校验，不得分。 l6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：未根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动 或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规

37、及规范要求 或无医疗技术准入及监督管理的相关制度 或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。 l6.1.3由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 l检查方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料 抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。 l检查内容：未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分 卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分。 l6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（7分） l6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定中长期规划和年度工作计划。 l检查方法：查阅

38、评审前3年相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。 l检查内容：未制定规划和年度工作计划，不得分； 措施未落实，每项扣0.5分。 l6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：未成立领导小组，扣0.3分； 领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.3分； 无信息管理专职机构或专人负责，扣0.3分； 未制定相关管理制度，扣0.3分； 未建立协调机制，扣0.3分。 l6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS）并逐步完善。 l检查方法

39、：实地考查。l检查内容：信息化建设不符合标准和规范，扣1分； 无医院管理信息系统，扣1分； 有医院管理信息系统，无逐步完善的计划和措施，扣0.5分。 l6.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。 l检查方法：查阅相关资料 并实地考查。 l检查内容：未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3分； 未实行权限分级管理，扣0.3分； 无安全监管记录，扣0.3分； 国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.3分； 无信息系统运行维护相关记录，扣0.3分。 l6.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（9分） l6.

40、3.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：未建立决策机制和程序，不得分； 未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1分。 l6.3.2实行成本核算，降低运行成本。 l检查方法：查阅上年度相关资料。 l检查内容：未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分； 未设置专（兼）职成本核算员，扣0.5分； 未建立科室成本核算，扣0.5分。 l6.3.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。 l检查方法：查阅相关资料， 并实地考查。 l检查内容：未建立价格公示制度，扣1分； 价格公示未及时更新，扣0.5分

41、； 未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分； 无价格监管自查记录，扣0.5分； 无收费投诉记录，扣0.5分。 l6.3.4执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 l检查方法：查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。 l检查内容：未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分； 审批程序不规范，每种扣0.5分； 无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。 l6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（9分） l6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采

42、购、使用、保养、维修、更新资产处置制度与措施。 l检查方法：查阅相关资料，抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。 l检查内容：未成立医学装备管理部门，扣1分； 未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.5分； 无管理部门会议记录，扣0.5分； 抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。 l6.4.2按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。 l检查方法：查阅相关资料，抽查2种大型设备（CT、X光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可

43、证和使用人员资质的相关资料。 l检查内容：未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序，扣0.5分； 未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣0.5分； 使用人员资质不符合要求，扣0.3分。 l6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。 l检查方法：查阅相关资料。 l检查内容：未制定保障设备的管理制度与规范，不得分； 主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分； 未建立全院应急调配机制，扣0.5分。 l6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 l检查方法：实地考查。 l检查内容：急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命

44、支持类装备监管记录，不得分。 l6.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 l检查方法：查阅评审前3年相关资料。 l检查内容：未制定管理制度与程序，扣0.5分； 无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分； 未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分； 无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。 l6.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。（8分） l6.5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职

45、工监督。 l检查方法：查阅评审前3年相关资料。 l检查内容：“三重一大”事项未经集体讨论、集体决策，不得分； 未按管理权限和规定报批与公示，不得分。 l6.5.2按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院向社会及患者公开信息。 l检查方法：查阅上年度相关资料 并实地考查。l检查内容：未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.5分； 无院务公开领导小组会议记录，扣0.5分； 未公开信息，扣0.5分。 l6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 l检查方法：查阅上年度相关资料 并实地考查。 l检查内容：未开展院务公开工作，不得分； 院务公开内容不符合要求，扣0.5分； 无院务公开投诉信箱，扣0.5分。 l6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。 l检查方法：查阅上年度相关资料。 l检查内容：无职工参与院务公开，不得分； 无院务公开的相关记录，扣0.5分； 无职代会民主评议领导的资料，扣0.5分。 l6.5.5按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 l检查方法：查阅评审前3年相关资料。 l检查内容：未制定患者满意度测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分； 未定期开展（至少每年一次），扣0.5分； 未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣0.5分。