1、及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)感染部位病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、联合用药)正确的给药方案费用l是否需要用药？l用什么药？l怎么用？ 3 R 原原 则则 Right patient 合适的患者合适的患者Right Antibiotic 正确的抗菌药物正确的抗菌药物Right time 恰当的时机恰当的时机 在病原学不断变迁的今天我们在病原学不断变迁的今天我们不忽视不忽视病原学诊断病原学诊断 全自动血培养仪细菌阳性报警时间在全自动血培养仪细菌阳性报警时间在48h内内 在在2250份标本中出现阳性报警份标本中出现阳性报警11
2、1株，株，G+杆菌需杆菌需90.72h，葡葡萄菌需萄菌需50.6h，其它细菌其它细菌P95均在均在48h内内 经验用药 抗菌药物的分类及作用机理抗菌药物的分类及作用机理青霉素类青霉素类 氨苄青霉素氨苄青霉素 邻氯青霉素邻氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 抑制核酸代谢抑制核酸
3、代谢抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成l青霉素l抗菌作用：l革兰阳性菌：链球菌、葡萄球菌、破伤风、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化链球菌；l革兰阴性球菌 ：脑膜炎球菌；淋球菌l嗜血杆菌属：百日咳杆菌、流感杆菌； l其 它：螺旋体。l作用机理：干扰细菌细胞壁的合成。l不良反应：毒性反应，变态反应，赫氏反应，二重感染。l分类：1.作用于球菌，不耐青霉素酶 2.耐青霉素酶 3.广谱、对绿脓杆菌无活性（氨 苄，阿莫） 4.对绿脓杆菌有活性(氧哌嗪） 5.主要作用于G-杆菌，但对绿 脓、不动杆菌无作用概述：l优点：抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗
4、效高，毒性低，过敏反应较青霉素少见。l头孢菌素对头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性：内酰胺酶的稳定性： 4代代3代代2代代1代代l对肾的毒性：对肾的毒性： 4代代3代代 2代代 1代代l对对G+菌的抗菌力菌的抗菌力: 3代代4代代2代代3代代2代代1代代l头霉素类（Cephamycins）：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。l碳青霉烯类抗生素：亚胺培南（Imipenem）、帕尼培南（Panipenem）。l单环-内酰胺类抗生素：氨曲南（革兰阴性）。l-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，通过对-内酰胺酶的抑制作用可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻肟、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱增广； 舒巴坦：青霉烷砜，半
5、合成-内酰胺酶抑制剂。氨苄西林+舒巴坦舒拉西林，头孢哌酮+舒巴坦舒普深。共同特点：1.水溶性好，性质稳定2抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。3对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成4细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药5与人血清蛋白结合率低,大多低于10%6具有不程度的肾毒性和耳毒性7胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出品种： 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龙霉素、大观霉素（淋必治）l抗菌作用： 革兰氏阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。l不良反应： 胃肠道反应 肝毒性 肾毒性 对牙齿和骨发育的影响
6、致畸作用。l品 种： 四环素 金霉素 多西环素 强力霉素 。l氯霉素：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体 作用强，能很好透过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。l甲砜霉素：l抗菌作用：作用细菌50S核糖体五单位， 具有阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。l抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、克雷白杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱杆菌具
7、良好的抗菌活性。l抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌具有强大杀菌作用。l毒性作用：耳毒性、肾毒性。l品 种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素：作用细菌细胞膜，绿脓杆菌感染 。l第二代：吡哌酸，1974年应用临床，对革兰阴性杆菌有较强作用，口服后少量吸收，常用于尿路感染及肠道感染。l第三代：80年代:氟喹诺酮类。诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。口服易吸收、广谱、抗菌活性增强， G-菌G+菌，对衣原体，支原体，军团菌及结核菌均有较强活性。l第四代：90 年代：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等，抗菌谱较广，对部分厌氧菌、 G+菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具
8、有PAE 。 特点：l抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性高。l体内分布广，在组织中药物浓度高，可有效抑菌或杀菌。l大多品种系口服制剂，半衰期相对较长l对分支杆菌及支原体、衣原体有效。l不良反应：消化道反应l中枢神经系统反应，可发生抽搐、复视l精神系统改变，幻觉、幻视l溶血注意事项：l作用机制为抑制细菌DNA旋转酶，不宜用于妊娠期妇女和骨骼系l未发育完全的小儿，乳妇应用时停止哺乳。l不宜用于有中枢神经系统疾患，尤其有癫痫病史的患者。l氟喹诺酮类可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法林）在肝内代谢，应避免同用。l制酸剂与其络合而减少肠道吸收，宜避免同用。l肾功能减退时，减量。l概念：是指对多数呼
9、吸道病原有很好的杀菌活性，且药代动力学特点显示容易进入肺组织和气道分泌物的氟喹诺酮类抗菌药物。美国界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。l优点：1.抗菌谱广，2.良好的药动学/药效学，3.耐药突变预防浓度（MPC)低，4.有较长的半衰期，1/日，方便序贯治疗。l磺胺药l呋喃类l磷霉素繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 快速抑菌剂快速抑菌剂 慢速抑菌剂慢速抑菌剂 青霉素类，头孢青霉素类，头孢 氨基糖氨基糖 四环素类，四环素类， 如磺胺药如磺胺药菌素类，菌素类， -内酰内酰 甙类，甙类， 氯霉素，氯霉素， 类，环丝类，环丝胺酶抑制剂，单胺酶抑制剂，单 多粘菌多粘
10、菌 大环内酯大环内酯 氨酸等氨酸等环类，头霉素类环类，头霉素类 素类素类 类，林可类，林可衍生物，青酶烯衍生物，青酶烯 霉素类等霉素类等类，头孢烯类，类，头孢烯类，磷霉素，多肽类磷霉素，多肽类1 2 3 4口服制剂吸收率口服制剂吸收率80%的药：的药： 阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素， 青霉素青霉素V，氟喹诺酮，甲硝唑，复方新诺明，氟喹诺酮，甲硝唑，复方新诺明易通过血脑屏障的药：易通过血脑屏障的药： 磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟
11、喹诺酮类易穿透细胞膜的药：易穿透细胞膜的药： 氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺胃肠浓度高的药胃肠浓度高的药萘啶青霉素，萘啶青霉素，氨基糖甙类氨基糖甙类骨组织浓度高的药骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢氯霉素，林可霉素，头孢孟多孟多肝胆汁中浓度高的药肝胆汁中浓度高的药头孢曲松，哌拉西林，头孢头孢曲松，哌拉西林，头孢派酮派酮尿液浓度高的药尿液浓度高的药哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，氟喹氟喹诺酮类，氨基甙类，诺酮类，氨基甙类，万古霉素，氟康唑等万古霉素，氟康唑等l （3）抗菌药物肾功能减退时
12、的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去
13、甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用(续) 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避
14、免应用注： * 活动性肝病时避免应用。新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料
15、不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林A类：可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊；D类：避免应用
16、，确有应用指征受益风险；X类：禁用。l l l 治疗剂量范围给药药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药剂量：口服：轻症感染可接受给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。静脉给药：重症感染、全身性感染患者初始治疗应予，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。宜尽量避免局部应用：只限于少数情况给药途径：给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合长半衰期的抗菌药长半衰期的抗菌药 头孢三
17、嗪：头孢三嗪：6-8h 罗红霉素：罗红霉素：11.9h 阿齐霉素：阿齐霉素：41h 培氟沙星：培氟沙星：7.5-11h 洛美沙星：洛美沙星：6.81-7.45h 氟罗沙星：氟罗沙星：10h 1-2次次/天给药即可天给药即可短半衰期的抗菌药短半衰期的抗菌药 大多数青霉素：大多数青霉素：1h 泰能：泰能：1h左右左右 个别三代头孢个别三代头孢 四代头孢四代头孢 1-2h 宜一日量分多次给宜一日量分多次给 l疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。l*败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深
18、部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗生素使用要注意剂量适当，疗程应足够 剂量过小容易产生耐药性 剂量过大毒副作用 疗程过短易使疾病复发或转为慢性 疗程过长易产生菌群失调，继发真菌感染l抗菌药物分为四类l第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。l第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。l第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。l第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。 第一类+第二类协同 第一类+第三类拮抗第二类+第三类累加、协同第三类+第四类累加l联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用易产生毒副作用/
19、 /耐药性。合并用药种类越多，引起的耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高毒副作用、不良反应发生率就越高l为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。不使用第二种和第三种。1 1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）内膜炎、化脓性脑膜炎等）2 2、混合感染、混合感染3 3、难治性感染、难治性感染4 4、二重感染、二重感染5 5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾
20、病病l联合用药应适当减少各种药物的剂量联合用药应适当减少各种药物的剂量 文献报道的方案文献报道的方案 4， 应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比1. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Ch
21、est, 2001, 120: 955.降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗目标：目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰当治疗恰当治疗(Appropriate) 2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respi
22、r Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(DIAT)(DIAT)这项研究中：这项研究中：不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗不恰当治疗(Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS5已至少持续24小时
23、。3. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.2006年发表的一项针对年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)CPIS：肺部感染指数与不充分治疗与不充分治疗(不恰当治疗不恰当治疗+起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误)相比，接受充分相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降治疗的患者死亡率显著下降(29.2% vs 63.5% ，P 0.01)p 0.01p 0.01p 0.05死死亡亡率率(%)3. C.M. Luna, P
24、. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治疗起始充分治疗(n= 24)不恰当治疗不恰当治疗(n= 16)起始恰当起始恰当治疗延误治疗延误(n= 36)不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(n= 52)19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示29.2%75.0%63.5%58.3%粗死亡率粗死亡率归因死亡率归因死亡率4. Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 1
25、27: 213-219.P = 0.003P = 0.0219992000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4显示注：注：归因死亡归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。死死亡亡率率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676-685.19921995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5显示注注：图中起始不充分治疗起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7
26、)(20/25)1007550250死死亡亡率率(%) l高：喹喏酮类喹喏酮类l较高: 大环内酯类，氯霉素，利福平， TMP，甲硝唑l其次：氨基糖甙类、四环素、万古霉素l差：-内酰胺类l氨基糖甙类不能单用，因受痰中的Ca/Ma、酸性、厌氧影响。1.1.肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者病原体者2.2.所有所有CAPCAP均有可能感染均有可能感染“非典型病原体非典型病原体”。或单独感染。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，或作为混合感染病原体之一3.3.由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首由于病原体检测困难，所以在细菌
27、学结果出来前应首选经验性治疗选经验性治疗4.4.根据病情轻重选择适当治疗药物根据病情轻重选择适当治疗药物CAPCDCIDSACIDS/CTSATS大环类(强力)大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：-内酰胺类单用单用FQa. COPD抗生素/激素(-)-内酰胺类大环/多西大环类单用单用FQb. COPD抗生素/激素(+) (呼吸呼吸)喹喏酮类喹喏酮类-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类青壮年、无基础病（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹
28、诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类中国2006 门诊 CDC IDSACIDS/CTSATS普通病房-内酰胺类 -内酰胺类 IIIV代先锋大环类有合并症：大环类大环类-内酰胺类+大环类单用新FQ 单用新FQ 单用新FQ 单用新FQ 无合并症： 阿奇IV或FQ ICU： -内酰胺类 -内酰胺类 -内酰胺类大环类 无绿脓危险大环类/FQ 大环类/FQ -内酰胺类+大环类单用新单用新FQ 有绿
29、脓危险 -内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ （1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类ICU：同ATS中国2006 住院Hospital-acquired pneumonia (HAP)入院入院48 h 发生的肺炎发生的肺炎Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后气管插管后4896小时发生的肺炎小时发生的肺炎Healthcare-associated p
30、neumonia (HCAP)下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的过去的90天内住院于急性病院天内住院于急性病院2 d居住于养老院居住于养老院 过去的过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析进行门诊血液透析lHAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的HAP定义为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率l金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜
31、绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感) 肠杆菌属大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或泰能可能病原体铜绿假单孢菌ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定) 或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南) 或哌拉西林-他唑巴坦环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 万古霉素新喹诺酮或新大环内酯 小结小结
