1、监督备案号： 建设工程安全监督档案 工 程 名 称 ： 建 设 单 位 ： 监 理 单 位 ： 施 工 单 位 ： 开竣工日期 ： 存 档 日 期 ： 哈尔滨市建设安全监察站目录 1 建设工程安全技术措施备案登记表（安监01） 2 建设工程施工现场安全生产条件汇总表（安监02） 工程概况及建设、监理单位基本情况（安监02-1） 施工总承包单位基本情况（安监02-2） 施工（专业分包）单位基本情况（安监02-3） 施工（劳务分包）单位基本情况（安监02-4） 施工现场平面布置示意图（安监02-5） 建设工程开工安全管理资料清单（安监02-6） 危险性较大的分部分项工程清单（安监02-7） 超过一
2、定规模的危险性较大的分部分项工程清单（安监02-8） 安全文明施工费投入计划表（安监02-9） 建设工程开工安全生产条件自查表（安监02-10） 3 建设工程开工安全生产条件复查表（安监03） 4 建设工程安全监督告知书（安监04） 5 安全生产标准化考评暨安全文明施工费现场评价申请表（安监05） 6 建设工程安全文明施工费现场评价表（安监06） 7 建设工程安全检查现场评价表（安监06-111） 8 安全文明施工费拨付申请表（安监07） 9 哈尔滨市建筑施工项目安全生产标准化考评自评报告（安监08） 10 建筑施工项目安全生产标准化阶段自评汇总表（安监09） 11 建筑施工项目安全生产标准化
3、考评表（现场管理情况评分表） （安监09-1） 12 建筑施工项目安全生产标准化考评表 （各分部分项工程评分表）（安监09-219） 13 建筑施工项目安全生产标准化考评汇总表（安监10） 14 建设单位安全生产行为监督检查表（安监11） 15 监理单位安全生产行为监督检查表（安监12） 16 施工单位安全生产行为监督检查表（安监13） 17 现场检查笔录（安监14） 18 责令改正通知书（安监15） 19 安全隐患（问题）整改完成报告书（安监16） 20 建设工程安全生产约谈记录（安监17） 21 当场处罚决定书（安监18） 22 建设工程安全监督情况汇总表（安监19） 23 建设工程竣工安
4、全核验申请表（安监20） 24 工程建设重大质量安全事故快报表单（安监21） 建设工程安全技术措施备案登记表 工程名称 安全监 督编号 工程地址 开竣工 时间 建筑面积 造价 层数 结构 类型 建设单位 全称 现场 负责人 电话 资质 等级 勘察单位 全称 负责人 电话 资质 等级 设计单位 全称 负责人 电话 资质 等级 监理单位 全称 资质 等级 项目 总监 电话 安全 监理 电话 施工单位 全称 资质 等级 项目 负责人 电话 安全 员1 电话 安全员 2 电话 安全 员3 电话 技术 负责人 电话 安全生产许可证有效期 建 设 单 位 法人代表： 经办人： （公章） 年月日 建 设 行
5、 政 主 管 部 门 经办人： 审核人： （公章） 年月日 注：1.此表由建设单位如实填写，并对填写内容的真实性负责； 2.建设单位在填写此表的同时，需通知中标施工单位登录“哈尔滨市建设安全监察系统”注册工程基本信息； 3.此表一式八份，建设单位单位二份、监理单位、施工单位、施工现场各一份、安全监察站二份、审批处一份。 安监01 建设工程施工现场安全生产条件汇总表 监督备案号：安监02 编号 资料名称 份数 备注 安监02-1 工程概况及建设、监理单位基本情况 安监02-2 施工总承包单位基本情况 安监02-3 施工专业分包单位基本情况 安监02-4 施工劳务分包单位基本情况 安监02-5 施
6、工现场平面布置示意图 安监02-6 建设工程开工安全管理资料清单 安监02-7 危险性较大的分部分项工程清单 安监02-8 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 安监02-9 安全文明施工费投入计划表 安监02-10 建设工程开工安全生产条件自查表 建设 单位 意见 我单位承诺所报送的施工现场安全生产条件资料真实有效。 （公章） 年月日 监理 单位 意见 我单位承诺所报送的施工现场安全生产条件资料真实有效。 （公章） 年月日 施工 单位 意见 我单位承诺所报送的施工现场安全生产条件资料真实有效。 （公章） 年月日 注：1本表及安监02-110表为一套核查表，一式四份，建设单位、监理单位、
7、施工单位及安监机构各一份。 2安监02-14表中所填人员应与中标通知书中人员一致，中标通知书中未列入的人员除外。 工程概况及建设、监理单位基本情况 工 程 概 况 项目名称 （XXX住宅小区） 单项工程名称 （XX号楼或XX楼） 工程地点 区县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号） 合同开工日期 合同竣工日期 建筑规模 （建筑面积或体量） （m2、m、km） 工程造价 （整数，不保留小数）万 元 结构/层次 （结构/ XXX） 建筑总高度 工程类型 住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工 程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节 能改造、管线工程、市政其他、公共建筑 安全生产标准 化创建
8、目标 （省、 市级安全生产标准化合 格、优良、示范工地） 改扩建 廉租房棚改项目小城镇建设政府投资项目 建 设 单 位 单位全称 法定代表人 组织机构 代码证号 项目负责人 联系电话 现场安全负责人 联系电话 监 理 单 位 单位全称 资质等级 资质证书号 法定代表人 组织机构 代码证号 项目 总监 姓名 联系电话 资格证书号 安全 监理 工程 师 姓名 联系电话 资格证书号 安全证号 注：属于“改扩建”等类别的项目必需在“”内打挑。 安监02-1 施工总承包单位基本情况 单位名称 组织机构 代码证号 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人 委托负责人 技术负责人 分管安全负责
9、人 联系电话 项目 负责 人 姓名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 现场联系电话 现场专职安全管理人员 姓名 岗位证号 安全考核证号 姓名 岗位证号 安全考核证号 现场特种作业人员 姓名 工种 操作证号 姓名 工种 操作证号 维护电工 注：1项目负责人和专职安全管理人员必须为注册到本企业的人员。 2特种作业人员可随工程进度逐步填写或修改。 3表后附现场项目负责人、安全员、特种作业人员证件复印件。 安监02-2 施工（专业分包）单位基本情况 单位名称 分包工程名称 现场作业人数 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人 委托负责人 技术负
10、责人 分管安全负责人 联系电话 项目 负责 人 姓名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 现场专职安全管理人员 姓名 岗位证号 安全考核证号 姓名 岗位证号 安全考核证号 现场特种作业人员 姓名 工种 操作证号 姓名 工种 操作证号 注：1现场所有分包单位均需分别填写此表，开工复查后进场的分包、劳务分包单位应及时补充上报此表。 2特种作业人员可随工程进度逐步填写或修改。 3表后附现场项目负责人、安全员、特种作业人员证件复印件。 安监02-3 施工（劳务分包）单位基本情况 单位名称 分包工程名称 现场作业人数 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质证书号
11、 资质等级 法定代表人 委托负责人 技术负责人 分管安全负责人 联系电话 项目 负责 人 姓名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 现场专职安全管理人员 姓名 岗位证号 安全考核证号 姓名 岗位证号 安全考核证号 现场特种作业人员 姓名 工种 操作证号 姓名 工种 操作证号 注：1现场所有分包单位均需分别填写此表，开工复查后进场的分包、劳务分包单位应及时补充上报此表。 2特种作业人员可随工程进度逐步填写或修改。 3表后附现场项目负责人、安全员、特种作业人员证件复印件。 安监02-4 施工现场平面布置示意图 工程名称 注：1示意图应明确表示现场整体范围、新建
12、项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。 2示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。 3示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。 安监02-5 建设工程开工安全管理资料清单 工程名称 施工单位 核查项目 核查内容 核查情况 组织机构 工程项目领导组织机构； 安全生产组织机构和安全生产标准化组织机构； 文明施工组织机构和职业健康组织机构； 治安防火组织机构； 应急救援组织机构。 管理制度 安全生产责任制度（含各级人员安全生产责任制）及考核制度； 安全生产管理制度； 安全生产资金（
13、保障）管理制度； 分包工程（单位）安全管理制度； 普通施工人员及特种作业人员管理制度； 安全教育培训制度； 安全技术交底制度； 施工班组安全活动制度； 施工现场安全防护设施管理制度； 个人安全防护设施器材(用品)管理制度； 施工现场消防管理制度； 施工机械设备（含大型起重设备及小型机具）安全管理制度； 生产安全事故应急救援制度； 安全（文明）施工方案/技术措施审批（含专家论证）制度； 安全生产检查（含隐患整改）制度； 生产安全事故报告与处理制度； 安全生产文明施工奖惩制度（含奖惩细则） ； 安全档案管理制度。 措施方案 安全管理目标； 施工组织设计、 安全技术措施、 安全专项方案编制、 审核及
14、审批； 专项方案专家论证； 安全生产标准化工地创建方案； 生产安全事故应急救援预案（含各种类型事故） 。 其他 安全文明施工费投入（使用）计划； 专业分包和劳务分包单位资质证书和安全生产许可证； 与分包及劳务分包单位签订的安全生产协议。 注：本表由施工单位对按实际情况填写。 安监02-6 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 规模 （m2、m、km） 结构形式 建筑总高度 层数 （地下地上） 分部分项 工程 工程规模 预计实施 起止时间 专项 方案 基坑支护 降水工程 开挖深度3m的基坑（槽）支护、降水工程。 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑 （槽） 支护、 降水工程。 土方开 挖
15、工程 基坑（槽）的开挖深度3m。 模板工程 支撑体系 各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。 混凝土 模板 支撑 工程 搭设高度5m或搭设跨度10m。 施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。 高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 起重吊装安 装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起 重吊装工程。 采用起重机械进行安装的工程。 起重机械设备的安装、拆卸。 脚手架工程 搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程。 附着整体和分片提升脚手架工程。 悬挑脚手架工程。 吊篮脚手架工程。 自制卸料平台、移动操作
16、平台工程。 新型及异型脚手架工程。 拆除、爆破 工程 建筑物、构筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。 其他 建筑幕墙安装工程。 钢结构、网架、索模结构安装工程。 人工挖孔桩工程。 地下暗挖、顶管及水下作业工程。 预应力工程。 采用新技术、 新工艺、 新材料、 新设备及尚无相关技术标准 的危险性较大的分部分项工程。 填写说明：存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前的“”内打“” 。 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 安监02-7 安监02-8 工程名称 规模 （m2、m、km） 结构形式 建筑总高度 层数 （地下地上） 分部分项 工程 工程规模 预计实施 起止时间 专项 方案 专家
17、 论证 深基坑工程 开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水工程。 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和 地下管线复杂， 或影响毗邻建筑 （构筑） 物安全 的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。 模板工程 支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 混凝土 模板支 撑工程 搭设高度8m或搭设跨度18m。 施工总载荷15kN/m2或集中线载荷 20kN/m。 单点集中荷载700kg的承重支撑系统。 起重吊装安 装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量 100kN的起重吊装工程。 起重量300kN的起重设备安装工程。 安装高度200m的内爬起重设备的拆除工程。 脚手架工程
18、 搭设高度50m的落地式钢管脚手架工程。 提升高度150m附着式整体和分片提升脚手架。 架体高度20m的悬挑脚手架工程。 拆除、爆破 工程 采用爆破拆除工程。 拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、 易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。 可能影响行人、 交通、 电力设施、 通讯设施或其它 建、构筑物安全的拆除工程。 文物保护建筑、 优秀历史建筑历史文化风貌区控制 范围的拆除工程。 其他 施工高度50m的建筑幕墙安装工程。 跨度36m的钢结构安装工程。 跨度60m的网架和索模结构安装工程。 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。 地下暗挖、顶管及水下作业工程。 采用新技术、 新工艺、
19、新材料、 新设备及尚无相关 技术标准的危险性较大的分部分项工程。 填写说明：存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前的“”内打“” 。 安全文明施工费投入计划表 安监02-9 工程 名称 施工 单位 施工 阶段 开工基础主体装饰 （60%） （20%） （15%） （5%） 费用 总额 万元 本阶段 额度 万元 序号 费用名称 单位 数量 金额 （万元） 投入时间 合计 注：1费用总额为招投标确定的金额，阶段额度为：费用总额相应阶段的提取率，保留一位小数，下同。 2明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。 3本表应按不同施工阶段分别填写，表格不够时可另附表。 建设工程开工安全生产条件自查表
20、 安监02-10 工程名称 序号 自查 项目 自查内容 自查情况 1 现场 封闭 围挡： 连续无破损、 缺断， 硬质材料， 干净， 整齐， 高度1.8、 2.5m。 大门：钢质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。 大门口：硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。 2 施工 场地 地面：平整，不积水，不扬尘。 道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。 料具摆放：整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。 3 宣传 公示 按要求设置“六牌一图” 。 危险部位悬挂警示标志。 悬挂安全文明宣教图文。 4 现场 布置 按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。 5 临时 设
21、施 生活区、工作区与作业区隔离。 生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防 触电、防中毒、防火灾、防传染病、防蚊蝇滋生措施。 6 设备 设施 已安装的起重机械设备已办理安装告知、检测、验收登记手续。 远程视频监控系统已按规定安装。 塔吊安全监控系统已按规定安装。 考勤用指纹仪已按规定安装。 施工 单位 意见 项目负责人（签字） ： （单位公章） 年月日 监理 单位 意见 总监理工程师（签字） ： （单位公章） 年月日 建设 单位 意见 现场负责人（签字） ： （单位公章） 年月日 建设工程开工安全生产条件复查表 监督备案号：安监03 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 序
22、 号 复查 项目 复查内容 复查情况 1 人员 上岗 安全监理工程师按规定配备，所持证件有效。 项目负责人、专职安全管理人员按规定配备，所持证件有效。 特种作业人员按规定配备，所持证件有效。 2 备案 资料 建设工程施工现场安全生产条件汇总表（安监02）真实、完整。 3 现场 封闭 围挡：连续无破损、缺断，硬质材料，干净，整齐，高度1.8、2.5m。 大门：钢质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。 大门口：硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。 4 施工 场地 地面：平整，不积水，不扬尘。 道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。 料具摆放：整齐，不超高，有防尘措施，有
23、防倾倒、塌落措施。 5 宣传 公示 按要求设置“六牌一图” 。 危险部位悬挂警示标志。 悬挂安全文明宣教图文。 6 现场 布置 按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。 7 临时 设施 生活区、工作区与作业区隔离。 生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防触 电、防中毒、防火灾、防传染病、防蚊蝇滋生措施。 8 设备 设施 已安装的起重机械设备已办理安装告知、检测、验收手续。 远程视频监控系统已按规定安装或正在办理中。 塔吊安全监控系统已按规定安装或正在办理中。 考勤用指纹仪已按规定安装或正在办理中。 复查意见： 复查人员（签字） ： 复查单位（盖章） ： 年月日 项目负
24、责人（签字） ： 年月日 总监理工程师（签字） ： 年月日 建设单位现场负责人（签字） ： 年月日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位及安监机构各一份。 建设工程安全监督告知书 略，其他文件另附。 （挂到网上后有链接） 安监04 安全生产标准化考评暨 安全文明施工费现场评价 工程名称 监督备 案号 施工阶段 基础主体装饰 完成工作量 % 第次评价 施工单位 监理单位 工程地址 联系人 电话 施 工 单 位 意 见 该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后） ，安全文明 施工费经我单位评价得分分（评价表附后） ，达到合格标准，现提出安全生产标 准化现场考评暨安全文明施工
25、费现场评价申请。 项目负责人： （公章） 年月日 监 理 单 位 意 见 该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后） ，安全文明 施工费经我单位评价得分分（评价表附后） ，达到合格标准，同意施工单位提出 安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。 总监理工程师： （公章） 年月日 监 察 科 受 理 意 见 该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全， 得分符合现 场评价和考评要求。我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考 评，届时，请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安 全监理工程师在现场配合评价和考评。 如因特殊原因不能到
26、现场评价和考评， 我 站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期。 受理人： （公章） 年月日 注：此表一式两份，安监机构、施工单位各一份，并附一套自评表、自评报告和评价表。 安监05 申请表 建设工程安全文明施工费现场评价表 工程名称 备案号 施工单位 项目负责 建设单位 监理单位 评价阶段：基础 评价阶段：主体 评价阶段：装饰 垂直防护架 （双排脚手架） 垂直防护架 （双排脚手架） 垂直防护架 （双排脚手架） 垂直封闭防护 垂直封闭防护 垂直封闭防护 水平防护架 水平防护架 水平防护架 满堂脚手架 满堂脚手架 满堂脚手架 依附斜道 （脚手架） 依附斜道 （脚手架） 依附斜道 （脚手架）
27、综合脚手架 综合脚手架 综合脚手架 安全检查现场评价分数 安全检查现场评价分数 安全检查现场评价分数 现场评价时间： 现场评价时间： 现场评价时间： 现场评价人员： 现场评价人员： 现场评价人员： 垂直防护 架是否采用单 排脚手架： 是否 现场评价人员：评价机构： （签字或盖章） （公章） 年月日 注：1房屋建筑工程，“评价阶段”一栏按检查时工程形象填写基础、主体、装修，其他工程“评价阶段”一栏 按检查时工程形象填写。 2垂直防护架是否采用单排脚手架按照施工现场实际进行填写。 3装饰工程使用门式脚手架进行垂直防护的，按照建设部建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）中“门 型脚手架检查评分
28、表”进行现场评价并计算得分。 4综合脚手架进行现场评价时，评价机构检查的内容主要包括：基础、内外墙砌筑、混凝土浇筑、构件吊装、 墙面粉刷等使用的脚手架。 5此表可作为汇总表。 安监06 建设工程安全检查现场评价表（房屋建筑工程） 建设工程安全检查现场评价表（市政工程） 建设工程安全检查现场评价表（通用设备安装工程） 建设工程安全检查现场评价表（园林绿化工程） 建设工程安全检查现场评价表（道路、桥梁维修工程） 建设工程安全检查现场评价表垂直防护架（双排脚手架） 建设工程安全检查现场评价表垂直封闭防护（安全网） 建设工程安全检查现场评价表（水平防护架） 建设工程安全检查现场评价表（满堂脚手架） 建
29、设工程安全检查现场评价表依附斜道（脚手架） 建设工程安全检查现场评价表（综合脚手架） 略，参见黑龙江省建设工程安全文明施工费使用管理办法 。 （挂到网上后有链接） 安监06-111 安全文明施工费拨付申请表 哈安费（）第号 基 本 情 况 申请 内容 第次拨付安全文明施工费 原预存 措施费 万元 工程 名称 监督备案号 申请 单位 项目负责人 经办 人 电话 安全站现场 评价分数 施 工 单 位 意 见 （法定代表人名章） （法人公章） 年月日 监 管 科 室 意 见 科室负责人： 年月日 综 合 科 意 见 审核人： 年月日 领 导 批 示 领导签章： 年月日 注：1企业将取款凭证于支取后一
30、周内报安全站备案。 2此表一式两份，一份银行备案，一份安监机构备案。 安监07 （项目名称） （监督备案号） 安全生产标准化考评自评报告 一一 安全生产标准化建立及运行情况安全生产标准化建立及运行情况 （项目概况、安全管理机构设置、自评人员组成等） 二二安全生产情况安全生产情况 三三自评综述自评综述 （安全目标完成、安全生产投入、存在的主要问题及整改措施等） 四四自评结论自评结论 项目负责人： 企业安全负责人： （单位盖章） 年 月 日 建筑施工项目安全生产标准化阶段考评表 安监08 安监09 工程名称 监督 备案号 工程地点 项目 负责人 建设单位 联系 电话 施工单位 资质 等级 监理单位
31、 工程 规模 （m2、m、 km） 自评阶段 基础主体装饰 拟申报 等级 合格优良示范 结构 形式 企业自评部门考评得分 安全 管理 （10分） 文明 施工 （15分） 脚手 架 （10分） 基坑 工程 （10分） 模板 支架 （10分） 高处 作业 （10分） 施工 用电 （10分） 物料提升 机与施工 升降机 （10分） 塔式起重 机与起重 吊装 （10分） 施工 机具 （5分） 合计 得分 （100分） 现场管 理得分 （30分） 综合 得分 （130分） 施 工 单 位 意 见 企业安全管理机构负责人： 项目负责人： （公章） 年月日 监 理 单 位 意 见 总监理工程师： （公章）
32、年月日 考 评 单 位 意 见 经现场检查，结合历次抽查情况，本次现场考评结论 为。 考评人（参与考评全员签字） ： （公章） 年月日 注：1分项得分有0分项或合计70分为“不合格” ；分项得分无0分项，合计70分、80分为“合格” ，合 计80分且现场管理得分15分为“优良” ，合计90分且现场管理得分25分为“示范” 。 2本表一式三份，施工、监理单位和安监机构各一份，表后附详细打分表。 建筑施工项目安全生产标准化考评表 安监09-1 现场管理情况评分表 工程名称 监督编号 施工单位 形象进度 考评项目 考评内容 应得分 实得分 大门围挡 形制美观，使用材质，体现企业文化，亮化、美化效果，
33、保持 整洁，周边卫生，硬铺装效果，有组织排水。 4 场容场貌 场地硬化、排水效果，降尘、降噪效果，绿化、美化效果，办 公区、作业区、生活区规划合理，料具摆放整齐有序。 4 文化建设 宣传形式多样，宣传栏制作精细，宣传内容及时更新，奖惩措 施落实到位，体育锻炼、娱乐设施设备丰富。 4 生活保障 设施齐全，空间合理，室内干净整洁，采光、通风、防蚊蝇、 取暖设施齐全，体现人文关怀。为作业人员办理意外伤害保险单独 加5分。 4 人员面貌 着装整齐、干净，安全帽统一形制，纪律严明，行为文明，各 级人员层次分明。 3 办公环境 人员配备合理有序，分工科学明确，室内干净整洁，采光、通 风、防蚊蝇、取暖设施齐
34、全，办公自动化程度高。 3 科技应用 各种专业软件广泛应用，视频监控覆盖全面、运转良好，塔吊 监控系统运行管理及状态良好，钢管扣件及时复检，现场采用预拌 砂浆保护环境。 4 安全设施 采用先进施工、防护设施设备，施工机具、配电箱、防护栏杆、 脚手架、密目网等设备设施保持完好、干净整洁并且维护保养、清 理及时，防护设施形制统一，警示色合理、广泛应用。 4 合计 30 考评日期： 年 月 日 考评人： 建筑施工项目安全生产标准化考评表 （各分部分项工程）评分表 略，参见JGJ59-2011。 （挂到网上后有链接） 安监09-219 建筑施工项目安全生产标准化考评汇总表 工程名称 监督 备案号 工程
35、地点 项目 负责人 建设单位 联系 电话 施工单位 工程 规模 （m2、 m、 km） 监理单位 结构 形式 施工阶段 自评得分 考评结论 总计得分 （100分） 现场管理得分 （30分） 综合得分 （130分） 基础 主体 装饰 监 督 科 室 意 见 经三阶段现场考评，该项目考评结论为安全生产标准 化工地。 科室负责人： 年月日 总 工 办 意 见 考评负责人： （公章） 年月日 注：1本表应在项目办理建设工程竣工安全核验后签发。 23次考评结论均为“合格”以上且“示范”不少于2次，可评为“示范” ；3次考评结论均为“合格”以上 且“优良”以上不少于2次，可评为“优良” ； “不合格”超过
36、1次的评为“不合格” 。 3本表一式三份，施工、监理单位和安监机构各一份。 安监10 建设单位安全生产行为监督检查表 监督备案号：安监11 工程名称：形象进度： 建设单位：联系电话： 序号 检查内容 检查情况 1 制定安全生产管理制度和安全生产责任制。 2 配备专（兼）职安全生产管理人员。 3 按照有关规定和合同约定及时拨付安全文明施工费。 4 严格审查进场分包单位资质和安全生产许可证。 5 监督各参建单位组织机构的落实、稳定和执业人员履职尽责情 况，对不履行安全职责的执业人员提出更换要求。 6 对各参建单位提出安全生产管理目标和要求，并督促落实，实施 奖惩制度。 7 不明示或者暗示施工单位购
37、买、租赁、使用不符合安全施工要求 的安全防护用具、 机械设备、 施工机具及配件、 消防设施和器材。 8 支持监理单位做出的有关安全生产工作的决定， 不以任何理由阻 挠监理单位履行安全职责。 9 督促总承包、分包单位进行隐患整改，隐患未消除前，不强令冒 险施工。 检查意见： 监管人员： 安监机构： 年月日 建设单位现场负责人：年月日 注：本表一式二份，建设单位、安监机构各一份。 监理单位安全生产行为监督检查表 监督备案号：安监12 工程名称：形象进度： 监理单位：联系电话： 序号 检查项目 检查内容 检查情况 1 安全监理 工程师 安全监理工程师与核查汇总表相符，所持证件有效。 安全监理工程师在
38、岗。 2 监理规划 监理规划中包含安全生产管理内容。 在监理实施细则中制定安全技术措施检查要求。 实施细则明确安全控制点和关键部位安全控制措施。 3 安全管理 制度 按规定建立安全生产管理制度。 安全生产管理制度包括：方案审查制度、巡视检查制 度、安全隐患处理制度、工地例会制度等。 4 施工单位 资格审查 对施工总承包单位及分包单位的资格进行审查：资质 等级、安全生产许可证、类人员安全考核合格 证、专职安全员配备、特殊工种持证上岗等。 5 施工单位 制度检查 检查总、分包单位安全生产各种规章制度建立情况。 6 方案审查 审核危险性较大的分部分项工程专项施工方案。 7 费用控制 对施工项目安全防
39、护、文明措施费进行管理控制。 8 设施设备 验收 对大型机械设备的机械检测情况进行核查或验收并 备案管理。 9 定期检查 按定期检查制度进行安全检查。 定期巡视检查危险性较大的分部分项工程作业。 10 整改要求 及落实 及时签发监理通知单。 对整改内容及时进行复查。 对检查存在问题整改落实记录。 未按要求整改，及时进行报告。 检查意见： 监管人员： 安监机构： 年月日 监理单位现场负责人：年月日 注：本表一式二份，监理单位、安监机构各一份。 施工单位安全生产行为监督检查表 监督备案号：安监13 工程名称：形象进度： 施工单位：联系电话： 序号 检查 项目 检查内容 检查情况 1 人员上岗 项目
40、负责人与核查汇总表相符，所持证件有效。 专职安全管理员与核查汇总表相符，所持证件有效。 特种作业人员与核查汇总表相符，所持证件有效。 2 安全生产 目标管理 设立安全生产目标。 安全生产目标按层级分解。 3 安全生产 责任制 建立健全各级人员安全生产责任制。 按期对人员履行安全生产责任制情况进行考核。 4 操作规程 建立、完善各工种技术操作规程。 5 专项方案 安全措施 专项施工方案编制、补充、修改、审核、批准。 专项施工方案专家论证。 对方案实施的验收手续。 6 重大 危险源 重大危险源辨识和登记。 重大危险源公示。 7 应急救援 预案 应急救援预案编制、完善和审核、批准。 应急救援预案演练
41、。 8 安全文明 施工费 建立安全文明施工费拨付、使用台账。 安全文明施工费未挪作他用。 9 机械设备 机械设备台账。 机械设备检测、验收及备案。 机械设备使用、维护记录。 10 安全防护 用具（品） 建立安全防护用品台帐。 钢管、扣件合格证及进场后检验检测报告。 安全帽、安全带、安全网合格证及检验检测报告。 漏电保护器合格证、检验检测报告、测试记录。 11 教育培训 教育培训计划。 教育培训记录。 12 安全技术 交底 按工种、部位进行安全技术交底。 交底人、接受人全员履行签字手续。 检查意见： 监管人员： 安监机构： 年月日 施工单位现场负责人：年月日 注：本表一式两份，安监机构、施工单位
42、各一份。 现场检查笔录 监督备案号：安监14 当 事 人 情 况 法人 其他 组织 名称 负责人 姓名 组织机 构代码 职务 地址 联系 电话 现 场 检 查 记 录 情 况 （现场勘察示意图或照片可另附） 建设单位： 监理单位： 工程地址： 工程名称： 检查单位： 检查时间：年月日 时分至时分 检查人（执法证号） ： 当事人签字： 年月日 见证人（监理、建设单位代表）签字： 年月日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位及安监机构各一份。 责令改正通知书（ ） 改正字第 号 ： 经查，你单位于年月日，在 （监督备案号： ） ，进行 行为，违反了第条第款第项规定，现责令（）改正，并于年
43、月日前 将改正情况报安全站。逾期未改正的，将依法予以行政处罚。 特此通知 （印章） 年月日 当事人签收 ： 时间：年月日 执法人员签字 ： 时间：年月日 安监15 安全隐患（问题）整改完成报告书 （安监机构） ： 按你单位签发的责令改正通知书 （正字第号）要求， 我单位立即 组织整改，已将存在的安全隐患（问题）整改完毕，特此报告。 整改情况简述： 附：有关资料份（张） 。 整 改 单 位 意 见 负责人： （公章） 年月日 监 理 单 位 意 见 负责人： （公章） 年月日 建 设 单 位 意 见 负责人： （公章） 年月日 建设工程安全生产约谈记录 安监16 监督备案号：安监17 约谈时间
44、年月日: : 约谈 地点 记录 人 被 约 谈 人 所在 单位 姓名 职务 所在 工程 联系 电话 项目 负责 建设 单位 监理 单位 约谈内容（可另附页）： 约 谈 人 （全员） ：年月日 被约谈人 （全员） ：年月日 注：本表一式两份，安监机构、被约谈单位各一份。 当场处罚决定书（ ） 当场罚字第号 当 事 人 法人 其他组织 名称 地址 负责人 姓名 职务 联系 电话 经查明，上述你单位于年月日，在 （监督备案号） ，进行 的行为，违反了第条第款第项的规定。根据第条第款第项的规定，决定给予的行政 处罚。 履行期限：接到此行政处罚决定书之日起十五日内。 履行地点和方式：到缴纳罚款。 如不服
45、本决定， 可以在接到本决定书之日起十五日内向申请行政复议； 也可以 在三个月内直接向人民法院起诉。逾期不履行本决定的，本机关将采取以下措施： （一）到期不缴纳罚款的，按每日罚款数额的百分之三加处罚款； （二）根据法律 法规规定，将查封、扣押的财务拍卖或者将冻结的存款划拨抵缴罚款； （三）法定 期限内既不申请复议也不向法院起诉又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民 法院强制执行。复议或诉讼期间，本决定不停止执行。 当事人签名或盖章 ： 时间： 年 月 日 执 法 人 员 签 名 ： 时间： 年 月 日 处罚地点 ： （印章） 年 月 日 安监18 建设工程安全监督情况汇总表 工程 名称 监督备
46、 案号 工程 地址 监督 科室 施工 单位 许可证 有效期 建设 单位 监理 单位 工程 规模 （m2、 m、 km） 总高度 结构 形式 层数 开工 日期 计划竣 工日期 工程 造价 万元 形象 进度 工程 类型 住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、 装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑 改扩建 廉租房棚改项目 小城镇建设政府投资项目 人 员 配 备 情 况 岗位 配备 人数 配备 标准 证件 有效 岗位 配备 人数 配备 标准 证件 有效 项目负责人 塔吊司机 专职安全员 塔吊指挥 分包单位安全员 司索工 维护电工 升降机司机 架子工 焊工 安 全 管
47、理 情 况 项目 涉及项数 完成项数 项目 现场 数量 检测 验收 登记 数量 专项方案 塔式起重机 专家论证专项方案 施工升降机 应急救援预案 物料提升机 安全检查整改反馈 钢管扣件 设备设施安装验收 考评评价 基础 主体 装饰 意外伤害保险 安保体系认证 安全标准化考评 指纹考勤系统 三市联检参检 安全文明施工费 远程视频监控 责令停工次 计入信用档案次，扣分。接受约谈次。 围挡公益广告 罚款次，万元。 事故起，死亡人，重伤人。 安监19 建设工程竣工安全核验申请表 监督备案号：安监20 工程名称 工程地址 建设单位 施工单位 监理单位 建筑面积 建设单位 现场负责人 电话 按照竣工安全核
48、验规定条件，经三方共同对该工程自验后，认为具备安全竣工条件，现提出 核验申请，同时提报核验资料。 1建设工程安全管理内业资料已齐备。验收责任人： 2按照施工图纸工程已全部完工。验收责任人： 3临时设施已全部拆除。验收责任人： 4各类施工机具设备已全部撤出。验收责任人： 5施工临时用电线路和相关设施已全部撤掉。验收责任人： 6安全生产违法违规行为已全部整改完毕。验收责任人： 建 设 单 位 （公章） 年月日 施 工 单 位 （公章） 年月日 监 理 单 位 （公章） 年月日 核 验 科 室 意 见 核验人： 年月日 安 全 站 意 见 （公章） 年月日 注：此表一式五份。建设单位一份，施工单位一份，监理单位一份，安监机构二份。 工程建设重大质量安全事故快报表单 *质量质量 *安全安全 事故基本信息事故基本信息 序号 *事故发
