1、 止血药的合理应用止血药的合理应用 富阳市人民医院富阳市人民医院 徐浩锋徐浩锋 出血出血 是外科手术中的危险因素。有效的止血，能保是外科手术中的危险因素。有效的止血，能保证术中视野清晰，防止重要组织损伤，缩短手术时间，继证术中视野清晰，防止重要组织损伤，缩短手术时间，继而减少感染发生，并减少异体输血带来的安全隐患；减少而减少感染发生，并减少异体输血带来的安全隐患；减少术中的输血量。术中的输血量。背背 景景 药物止血是临床常用的止血手段。目前止血药品种较多，药物止血是临床常用的止血手段。目前止血药品种较多，在许多临床科室均有广泛应用，特别是外科，但有些止血药可在许多临床科室均有广泛应用，特别是外
2、科，但有些止血药可因不合理使用而造成因不合理使用而造成血栓形成或血栓形成或DICDIC状态状态。背背 景景理想的止血药理想的止血药n止血反应限制在损伤局部止血反应限制在损伤局部n保持全身良好的血液循环保持全身良好的血液循环 人体生理性凝血过程是复杂的人体生理性凝血过程是复杂的“瀑布反应瀑布反应”，由多种凝血因子共同由多种凝血因子共同参与，一个因子依赖另一个因子，组成多蛋白催化复合物来完成。基本参与，一个因子依赖另一个因子，组成多蛋白催化复合物来完成。基本效应是机体内效应是机体内-凝血酶及纤维蛋白生成，覆盖于血小板血栓，使损伤凝血酶及纤维蛋白生成，覆盖于血小板血栓，使损伤处血液凝结。处血液凝结。
3、人体内生理性止血机制人体内生理性止血机制背背 景景血管受损血管受损血小板血栓血小板血栓纤维蛋白纤维蛋白u 泌尿科手术泌尿科手术 （如前列腺切除术、膀胱手术等）（如前列腺切除术、膀胱手术等）u 妇科手术妇科手术 （如输卵管造口术、卵巢肿瘤剥除术、如输卵管造口术、卵巢肿瘤剥除术、 经阴道子宫手术等）经阴道子宫手术等）u 痔疮切除术痔疮切除术u 骨科手术骨科手术 （髋关节置换、骶骨肿瘤）（髋关节置换、骶骨肿瘤）u 植皮手术植皮手术 u 神经外科手术神经外科手术（开颅术）（开颅术）u 耳鼻喉科手术耳鼻喉科手术u 扁桃体切除术扁桃体切除术u 甲状腺手术甲状腺手术u 口腔手术口腔手术（拔牙等）（拔牙等）u
4、 胸外科手术胸外科手术 （如肺癌、食管癌切除术、胸膜剥离术、（如肺癌、食管癌切除术、胸膜剥离术、 心肺转流心内直视术等）心肺转流心内直视术等）u 消化道、肝胆脾胰外科手术消化道、肝胆脾胰外科手术止血药分类及作用机理止血药分类及作用机理 作用于血管作用于血管u 收缩血管，管腔变窄，收缩血管，管腔变窄， 出血减少出血减少 安络血安络血 垂体后叶素垂体后叶素 生长抑素生长抑素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 作用于血小板作用于血小板u 血小板活化并凝聚，在破损处机械血小板活化并凝聚，在破损处机械 性堵塞性堵塞 酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙胺（止血敏）双乙酰氨乙酸乙二胺（新凝灵）双乙酰氨乙酸乙二胺（新凝灵） 作
5、用于凝固过程作用于凝固过程u 促进凝血系统功能促进凝血系统功能 VK1、VK3、VK4 去氨加压素 重组VII因子、VIII因子 凝血酶原酶复合物u 抗纤溶剂抗纤溶剂 氨甲环酸、抑肽酶u 促纤维蛋白生成促纤维蛋白生成 人纤维蛋白原、凝血酶、蛇毒血凝酶一、作用于血管的止血药一、作用于血管的止血药n安络血安络血n脑垂体后叶素脑垂体后叶素 n生长抑素生长抑素n去甲肾上腺素去甲肾上腺素双乙酰氨乙酸乙二胺（新凝灵）双乙酰氨乙酸乙二胺（新凝灵）三、作用于凝固过程的止血药三、作用于凝固过程的止血药n（一）、促进凝血系统功能的止血药（一）、促进凝血系统功能的止血药 VK1、VK3、VK4 去氨加压素 重组VI
6、I因子、VIII因子 凝血酶原酶复合物n（二）、抗纤溶剂（二）、抗纤溶剂 氨甲环（丙）酸、n（三）、促纤维蛋白生成（三）、促纤维蛋白生成 人纤维蛋白原、凝血酶、蛇毒血凝酶促进凝血系统功能的止血药促进凝血系统功能的止血药nVK1、VK3、VK4n 去氨加压素n 重组VII因子、VIII因子n凝血酶原酶复合物n蛇毒“类凝血酶”制剂是目前临床使用最多最广泛的止血药。蛇毒“类凝血酶”是已在近百种的蛇毒中发现存在的一类丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽键，对底物专一性较强，可在凝血过程中发挥重要作用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称“类凝血酶” (Thrombin like enzyme, TLE)，也称
7、蛇毒血凝酶. 目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。目前市售蛇毒目前市售蛇毒“类凝血酶类凝血酶”产品组份及氨基酸测序结果产品组份及氨基酸测序结果n蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。纯度对临床使用安全性十分重要，分离和提纯工艺一直是瓶颈。第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是临床广泛使用的立芷雪，其于90年代初进入我国，凝血酶纯度只在90%。目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血药，纯度达到了99%以上.蛇毒
8、蛇毒“类凝类凝血血酶酶”凝血酶凝血酶凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白单体和其多聚体同时活化凝血因子，纤维蛋白多聚体在凝血因子a作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第二步水解血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱A肽生成纤维蛋白单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解不活化凝血因子，不会造成正常血管内凝血（DIC）可以全身应用和局部可以全身应用和局部应用应用*注：DIC =栓塞+出血 凝血酶凝血酶只能局部应用只能局部应用，一旦入血将发生严重一旦入血将发生严重的凝血，导致的凝血，导致DICDIC* *蛇毒类蛇毒类血凝酶血凝酶可治疗和防止多种原
9、因引可治疗和防止多种原因引起的出血，主要推荐用于起的出血，主要推荐用于围手术期止血。围手术期止血。大中动脉、大静脉出血，必须同时大中动脉、大静脉出血，必须同时行外科手术处理；行外科手术处理；DICDIC导致出血时慎导致出血时慎用；有血栓病史者禁用用；有血栓病史者禁用凝血酶凝血酶局部出血或消化道出血局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即才起作用；如出现过敏症状应立即停药停药氨甲环酸氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢用于脏器及腺体在纤溶亢进状态进状态下的出血下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形
10、成倾向或有血栓栓塞性病史血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用者禁用或慎用1 1是否有血小板数量的显著降低？这也是围手术期出血的重要原因，血小板数量过低时，创面渗血是不可避免的。在这种情况下，使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，此时可使用蛇毒血凝酶同时输入浓缩的血小板。2大量输入4的库存血后，导致机体低温，若不采取预防措施，可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，机体复温后可以逆转。3病理状态下，细菌内毒素、免疫复合物、肿瘤坏死因子均能刺激血管内皮和单核细胞表达组织因子，从而启动凝血-出血的爆发反应，形成DIC。长期卧床、大手术、血管炎、高脂血症、糖尿病等能够引发高凝状态，如过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而DIC。因此，应减少氨甲环酸的滥用。4 4 结束语结束语
