1、 目目 录录 1、 落地式脚手架搭设分段验收表落地式脚手架搭设分段验收表 2、 悬悬 挑挑 架架 搭搭 设设 安安 全全 验验 收收 表表 3、 落地式脚手架搭设验收结论落地式脚手架搭设验收结论 4、 施工现场临时用电安全验收表施工现场临时用电安全验收表 5、 施工现场临时用电安全验收结论施工现场临时用电安全验收结论 6、 模板工程（分部）安全验收表模板工程（分部）安全验收表 7、 层结构模板工程安全验收结论层结构模板工程安全验收结论 8、 平平 刨刨 安安 装装 安安 全全 验验 收收 表表 9、 平刨安装验收记录平刨安装验收记录 10、 圆圆 盘盘 锯锯 安安 装装 安安 全全 验验 收收
2、 表表 11、 圆盘锯安装安全验收记录圆盘锯安装安全验收记录 12、 搅搅 拌拌 机机 安安 装装 安安 全全 验验 收收 表表 13、 搅拌搅拌机安装安全验收记录机安装安全验收记录 落地式脚手架搭设分段验收表落地式脚手架搭设分段验收表 架体材料：_建筑总高：_ 搭设总高：_分段次数：_ 脚手架用途：_ 验收日期：_ 验收项目 序 号 验 收 内 容 验收结果 自验 项目部验 管 理 1 脚手架必须由参加培训且考核合格的专业架子工搭设，架子工要定期体检， 患前心脏病、高血压等疾病的人员不得上岗，搭设人员必须佩带安全帽、安 全带等； 2 搭设高度在 25m 以下应有搭设方案，高度超过 25m 时
3、不允许用竹架，高度 超过 50m 时，要有设计计算书，经批准后搭设； 3 脚手架搭设完毕后，必须经专职人员验收合格后方准使用，使用阶段应经常 进行检查和维护； 4 钢竹脚手架材料严禁混用。大雾、大雨、大雪和六级以上大风天气，严禁在 架上进行高处作业。 材 质 5 竹脚手架应选用生长四年期的竹材。立杆、大横杆有效部分的小头直径不能 小于 7.5cm；小横村有效部分的小头直径不能小于 9cm。禁止使用青嫩、枯 脆、虫蛀及裂纹连通 2 节的竹杆； 6 竹杆可用 8#镀锌铁丝绑扎。次品、锈蚀严重的铁丝禁止使用。用竹篾时要 求质地新鲜、韧性中，不得使用发霉、虫蛀、断腰、大节疤的竹篾； 7 钢管脚手架应用
4、外径 48-51mm，壁厚 3-3.5mm 的钢管，长度以 4-6.5m 和 2.1-2.3m 为宜。有严重锈蚀、弯曲、压扁和裂纹的不得使用； 8 扣件应用出厂合格证明，发现有脆裂、变形、滑丝的禁止使用。螺栓拧紧力 矩宜控制在 50N M 左右。 立 杆 9 竹脚手架的立杆要埋入地下不小于 50cm；填土分层夯实平整、排水良好， 遇松软土质或硬质地基不能埋深进要架设扫地杆； 基 础 10 钢架地基要求平整、夯实、排水良好，底座放在垫板或垫块上。垫块或垫板 要放平稳，不得晃动，钢管插在底座上，并加扫 杆，使立杆牢固； 杆 间 距 11 立杆间距：竹架立杆纵向间距1.3m，钢架立杆纵向间距2m；内
5、外立杆 间距1.2m。立杆的垂直度偏差不得大于架高的 1/200； 12 脚手架步距不大于 1.8 米，每支设两根填芯和两要大横杆，大横杆水平差不 大于 5cm。 脚 手 板 13 脚手板（竹笆）应满铺，脚手板和大横杆及接头要用铅丝绑扎牢固，不得有 空隙、活动，搭接长度不小于 20cm，距墙间隙不大于 20cm； 14 钢制脚手板应采用 2-3mm 厚的 I 级钢制作，两端应有连接装置，板面能防 滑，凡是裂纹、扭曲的不得使用。木脚手板应用厚度不小于 5cm 厚的杉木 或松木板，凡是腐朽、扭曲、斜纹、破裂和大横透节的不得使用。竹片脚手 板，板厚不得小于 5cm，螺栓孔不得大于 1cm，螺栓须拧紧
6、； 杆 件 搭 接 15 竹架各杆件搭长不小于 1.5 米，并用 8#铅丝绑扎不少于三道，小头压在大头 上，三杆相交时，应先绑两根，再绑第三根，不得一扣绑三根。立杆应错开 搭接，大横杆接头不应在一步架内； 16 钢管架相邻两根立杆接头应错开。连接接长必须用扣件连接牢固，不得用 8#铅丝搭接接长。 剪 刀 撑 17 脚手架两端、转角处以及每隔 6-7 根立杆应沿架高方向设置连续的剪刀撑和 支杆。剪刀撑和支杆与地面成 4560角，底端埋入地下 30cm。 连 墙 件 18 架高在 7m 以上或无法设支杆时，竖向每隔 4m，水平每隔 7m 设一连墙点使 外架与结构连结牢固。连墙点处即承受拉力，又承受
7、压力。高架必须采用刚 性连墙点。 安 全 19 凡高在 2m 以上，脚手架必须设 11.2m 高的栏杆和 18cm 高踢脚板。均尖设 在立杆内侧； 防 护 20 脚手架外侧应设置安全立网，网眼扣牢；未铺脚手板下的架体每隔 10m 用 安全平多防护；外架与建筑物之间间隙应用安全网封闭； 荷 载 21 脚手架上荷载应均匀分布，砌筑用外架每平方米不得超过 270kg，堆砖只允 许单行侧摆三层； 22 用于装修工程外架，每平方米不大于 200kg。 上 下 通 道 23 工人一下架子应搭设专用通道，严禁施工人员攀爬架子； 24 人行斜道宽度不小于 1m，披度宜为 1：3，防滑条间距不大于 30cm。
8、防 雷 25 脚手架高度超过规定，且不在附近防雷装置保护范围内时应设防雷装置。 补 充 内 容 验收日期： _ 验收项目 序 号 验 收 内 容 验收结果 自验 项目部验 管 理 1 脚手架必须由参加培训且考核合格的专业架子工搭设，架子工要定期体检， 患前心脏病、高血压等疾病的人员不得上岗，搭设人员必须佩带安全帽、安 全带等； 2 搭设高度在 25m 以下应有搭设方案，高度超过 25m 时不允许用竹架，高度 超过 50m 时，要有设计计算书，经批准后搭设； 3 脚手架搭设完毕后，必须经专职人员验收合格后方准使用，使用阶段应经常 进行检查和维护； 4 钢竹脚手架材料严禁混用。大雾、大雨、大雪和六
9、级以上大风天气，严禁在 架上进行高处作业。 材 质 5 竹脚手架应选用生长四年期的竹材。立杆、大横杆有效部分的小头直径不能 小于 7.5cm；小横村有效部分的小头直径不能小于 9cm。禁止使用青嫩、枯 脆、虫蛀及裂纹连通 2 节的竹杆； 6 竹杆可用 8#镀锌铁丝绑扎。次品、锈蚀严重的铁丝禁止使用。用竹篾时要 求质地新鲜、韧性中，不得使用发霉、虫蛀、断腰、大节疤的竹篾； 7 钢管脚手架应用外径 48-51mm，壁厚 3-3.5mm 的钢管，长度以 4-6.5m 和 2.1-2.3m 为宜。有严重锈蚀、弯曲、压扁和裂纹的不得使用； 8 扣件应用出厂合格证明，发现有脆裂、变形、滑丝的禁止使用。螺栓
10、拧紧力 矩宜控制在 50N M 左右。 立 杆 基 础 9 竹脚手架的立杆要埋入地下不小于 50cm；填土分层夯实平整、排水良好， 遇松软土质或硬质地基不能埋深进要架设扫地杆； 10 钢架地基要求平整、夯实、排水良好，底座放在垫板或垫块上。垫块或垫板 要放平稳，不得晃动，钢管插在底座上，并加扫 杆，使立杆牢固； 杆 间 距 11 立杆间距：竹架立杆纵向间距1.3m，钢架立杆纵向间距2m；内外立杆 间距1.2m。立杆的垂直度偏差不得大于架高的 1/200； 12 脚手架步距不大于 1.8 米，每支设两根填芯和两要大横杆，大横杆水平差不 大于 5cm。 脚 手 板 13 脚手板（竹笆）应满铺，脚手
11、板和大横杆及接头要用铅丝绑扎牢固，不得有 空隙、活动，搭接长度不小于 20cm，距墙间隙不大于 20cm； 14 钢制脚手板应采用 2-3mm 厚的 I 级钢制作，两端应有连接装置，板面能防 滑，凡是裂纹、扭曲的不得使用。木脚手板应用厚度不小于 5cm 厚的杉木 或松木板，凡是腐朽、扭曲、斜纹、破裂和大横透节的不得使用。竹片脚手 板，板厚不得小于 5cm，螺栓孔不得大于 1cm，螺栓须拧紧； 杆 件 搭 接 15 竹架各杆件搭长不小于 1.5 米，并用 8#铅丝绑扎不少于三道，小头压在大头 上，三杆相交时，应先绑两根，再绑第三根，不得一扣绑三根。立杆应错开 搭接，大横杆接头不应在一步架内； 1
12、6 钢管架相邻两根立杆接头应错开。连接接长必须用扣件连接牢固，不得用 8#铅丝搭接接长。 剪 刀 撑 17 脚手架两端、转角处以及每隔 6-7 根立杆应沿架高方向设置连续的剪刀撑和 支杆。剪刀撑和支杆与地面成 4560角，底端埋入地下 30cm。 连 墙 件 18 架高在 7m 以上或无法设支杆时，竖向每隔 4m，水平每隔 7m 设一连墙点使 外架与结构连结牢固。连墙点处即承受拉力，又承受压力。高架必须采用刚 性连墙点。 安 全 防 护 19 凡高在 2m 以上，脚手架必须设 11.2m 高的栏杆和 18cm 高踢脚板。均尖设 在立杆内侧； 20 脚手架外侧应设置安全立网，网眼扣牢；未铺脚手板
13、下的架体每隔 10m 用 安全平多防护；外架与建筑物之间间隙应用安全网封闭； 荷 载 21 脚手架上荷载应均匀分布，砌筑用外架每平方米不得超过 270kg，堆砖只允 许单行侧摆三层； 22 用于装修工程外架，每平方米不大于 200kg。 上 下 通 道 23 工人一下架子应搭设专用通道，严禁施工人员攀爬架子； 24 人行斜道宽度不小于 1m，披度宜为 1：3，防滑条间距不大于 30cm。 防 雷 25 脚手架高度超过规定，且不在附近防雷装置保护范围内时应设防雷装置。 补 充 内 容 验收日期： _ 验收项目 序 号 验 收 内 容 验收结果 自验 项目部验 管 理 1 脚手架必须由参加培训且考
14、核合格的专业架子工搭设，架子工要定期体检， 患前心脏病、高血压等疾病的人员不得上岗，搭设人员必须佩带安全帽、安 全带等； 2 搭设高度在 25m 以下应有搭设方案，高度超过 25m 时不允许用竹架，高度 超过 50m 时，要有设计计算书，经批准后搭设； 3 脚手架搭设完毕后，必须经专职人员验收合格后方准使用，使用阶段应经常 进行检查和维护； 4 钢竹脚手架材料严禁混用。大雾、大雨、大雪和六级以上大风天气，严禁在 架上进行高处作业。 材 质 5 竹脚手架应选用生长四年期的竹材。立杆、大横杆有效部分的小头直径不能 小于 7.5cm；小横村有效部分的小头直径不能小于 9cm。禁止使用青嫩、枯 脆、虫
15、蛀及裂纹连通 2 节的竹杆； 6 竹杆可用 8#镀锌铁丝绑扎。次品、锈蚀严重的铁丝禁止使用。用竹篾时要 求质地新鲜、韧性中，不得使用发霉、虫蛀、断腰、大节疤的竹篾； 7 钢管脚手架应用外径 48-51mm，壁厚 3-3.5mm 的钢管，长度以 4-6.5m 和 2.1-2.3m 为宜。有严重锈蚀、弯曲、压扁和裂纹的不得使用； 8 扣件应用出厂合格证明，发现有脆裂、变形、滑丝的禁止使用。螺栓拧紧力 矩宜控制在 50N M 左右。 立 杆 9 竹脚手架的立杆要埋入地下不小于 50cm；填土分层夯实平整、排水良好， 遇松软土质或硬质地基不能埋深进要架设扫地杆； 基 础 10 钢架地基要求平整、夯实、
16、排水良好，底座放在垫板或垫块上。垫块或垫板 要放平稳，不得晃动，钢管插在底座上，并加扫 杆，使立杆牢固； 杆 间 距 11 立杆间距：竹架立杆纵向间距1.3m，钢架立杆纵向间距2m；内外立杆 间距1.2m。立杆的垂直度偏差不得大于架高的 1/200； 12 脚手架步距不大于 1.8 米，每支设两根填芯和两要大横杆，大横杆水平差不 大于 5cm。 脚 手 板 13 脚手板（竹笆）应满铺，脚手板和大横杆及接头要用铅丝绑扎牢固，不得有 空隙、活动，搭接长度不小于 20cm，距墙间隙不大于 20cm； 14 钢制脚手板应采用 2-3mm 厚的 I 级钢制作，两端应有连接装置，板面能防 滑，凡是裂纹、扭
17、曲的不得使用。木脚手板应用厚度不小于 5cm 厚的杉木 或松木板，凡是腐朽、扭曲、斜纹、破裂和大横透节的不得使用。竹片脚手 板，板厚不得小于 5cm，螺栓孔不得大于 1cm，螺栓须拧紧； 杆 件 搭 接 15 竹架各杆件搭长不小于 1.5 米，并用 8#铅丝绑扎不少于三道，小头压在大头 上，三杆相交时，应先绑两根，再绑第三根，不得一扣绑三根。立杆应错开 搭接，大横杆接头不应在一步架内； 16 钢管架相邻两根立杆接头应错开。连接接长必须用扣件连接牢固，不得用 8#铅丝搭接接长。 剪 刀 撑 17 脚手架两端、转角处以及每隔 6-7 根立杆应沿架高方向设置连续的剪刀撑和 支杆。剪刀撑和支杆与地面成
18、 4560角，底端埋入地下 30cm。 连 墙 件 18 架高在 7m 以上或无法设支杆时，竖向每隔 4m，水平每隔 7m 设一连墙点使 外架与结构连结牢固。连墙点处即承受拉力，又承受压力。高架必须采用刚 性连墙点。 安 全 19 凡高在 2m 以上，脚手架必须设 11.2m 高的栏杆和 18cm 高踢脚板。均尖设 在立杆内侧； 防 护 20 脚手架外侧应设置安全立网，网眼扣牢；未铺脚手板下的架体每隔 10m 用 安全平多防护；外架与建筑物之间间隙应用安全网封闭； 荷 载 21 脚手架上荷载应均匀分布，砌筑用外架每平方米不得超过 270kg，堆砖只允 许单行侧摆三层； 22 用于装修工程外架，
19、每平方米不大于 200kg。 上 下 通 道 23 工人一下架子应搭设专用通道，严禁施工人员攀爬架子； 24 人行斜道宽度不小于 1m，披度宜为 1：3，防滑条间距不大于 30cm。 防 雷 25 脚手架高度超过规定，且不在附近防雷装置保护范围内时应设防雷装置。 补 充 内 容 落地式脚手架搭设验收结论落地式脚手架搭设验收结论 搭设自验 结 论 签字 年 月 日 使用单位 （项目部） 复验结论 签字（章） 年 月 日 处技术部门复 验结论 （高度25m） 签字（章） 年 月 日 处安全部门验 收结论 签字（章） 年 月 日 定定 期期 巡巡 查查 记记 录录 检查人 时 间 整改意见 整 改
20、情 况 悬悬 挑挑 架架 搭搭 设设 安安 全全 验验 收收 表表 架体材料： 建筑高度： 搭设高度： 脚手架用途： 验 收 项 目 序号 验 收 内 容 验 收 结 果 自 验 项目部验 管 理 1 脚手架必须由经专业培训且考试合格的专业架子工搭设。 架子工要定 期体检，患有心脏病、高血压等疾病的人员不得上岗，搭设时须佩戴安全 帽、安全带、防滑鞋等； 2 脚手架应有搭设方案和设计计算书，经批准后搭设，搭设完毕后必须 经专职安全员验收合格后方可使用，使用阶段应经常进行检查和维护； 3 钢竹严禁混用。六级以上大风和雨、雾、雪天严禁在架上进行高处作 业。 外 挑 杆 件 4 挑梁严格按设计要求进行
21、布置，与结构连接牢固，宜采用型刚或定型 桁架； 5 卸荷钢丝绳拉杆应有花篮螺栓，以调节松紧。 材 质 6 竹架应选用生长四年期的毛竹。立杆、大横杆有效部门的小头直径不 能小于 7.5 ；小横杆有效部门的小头直径不小于 9 ，禁止使用表嫩、 枯脆、裂缝、虫及裂纹通两节的竹杆； 7 竹杆可用 8镀锌铁丝绑扎，次品、严重锈蚀铁丝禁止使用。用竹篾 时要求质地新鲜、韧性强，不得使用发霉、虫蛀及断腰大节疤的竹篾； 8 钢管脚手架应选用外径 4851 、壁厚 33.5 的 钢管,长度以 4 6.5 米和 2.12.3 米为宜,严重锈蚀、 弯曲、 压扁和裂纹的钢管不得使用； 9 扣件应有出厂合格证，发现有脆裂
22、、变形、滑丝的禁止使用，螺栓拧 紧力矩宜控制在 50N.m 左右. 杆间距 1 0 立杆间距：竹架立杆纵向间距1.3m,钢架立杆纵向间距2m,内外立 杆间距1.2 m; 1 1 脚手架步距不宜大于 1.8m，每层设两根填芯和两根大横杆。 脚手板 1 2 脚手板（竹笆）应满铺，脚手板和大横杆及接头要用铅丝绑扎牢固， 不得有空隙活动，搭接长度不小于 20cm，距墙间隙不大于 20 cm； 1 3 钢制脚手板应用 2-3 厚的级钢制作，两端应有连接装置，板面应 能防滑，木脚手板应采用厚度不小于 5cm 的杉木和松木板。凡是腐朽、 扭曲、斜纹、破裂和大横透节的不得使用。竹片脚手板裂纹、扭曲的不得 使用
23、。板厚不得小于 5cm，螺栓孔不大于 1 cm，螺栓须拧紧。 杆 件 搭 接 1 4 立杆底部应固定，同时扎设扫地杆。竹架搭接不小于 1.5m 并用 8#铅 丝绑扎不少于三道。三杆相交时，应先绑两根，再绑第三根，严禁一扣绑 三根。钢管必须用扣件连接牢固，不得用 8#铅丝搭接接长。相邻立杆、 大横杆等也应错开搭接。 剪刀撑 1 5 外架两端及每隔 6-7 根立杆应沿架高方向设置连续的剪刀撑，与地面 成 4560 度的夹角。 连墙件 1 6 外架应按规定建筑结构拉结。水平每隔 7m，垂直每隔 4 m 处须设一 连墙点，连墙点处即要承受拉力，又要承受压力。顶排架、转角处必须设 连墙点。 安 全 防
24、护 1 7 脚手架外侧须设 1.2 m 高防护栏杆和 18 cm 高踢脚板，均须设在立杆 内侧； 1 8 脚手架外侧应设置安全立网， 网眼扣牢，铺脚手板以下架体每隔 10m 用安全平网防护，外架与建筑物之间用平网封闭严密。 荷载 1 9 施工层上荷载应均匀布置，符合设计规定，且每平方米不得超过 200kg 。 补 充 内 容 悬 挑 架 搭 设 安 全 验 收 结 论 搭设自验 结论 签字 年 月 日 使用单位 （项目部） 复验结论 签字 年 月 日 处技术 部门复验 结论 签字 年 月 日 处安全 部门验收 结论 签字 年 月 日 定 期 巡 查 记 录 检 查人 时 间 检 查 情 况 整
25、 改 意 见 整 改 情 况 施工现场临时用电安全验收表施工现场临时用电安全验收表 现场主干线设置形式_ 附近有无高压电线_ 所用标准电箱准用证号_采用何种方式防护外线_ 验收项目 序 号 验 收 内 容 验收结果 自验 项目部验 外电防护 1 外电小于安全距离必须要制订外电防护措施； 变配 电室 2 要做到五防一通（防潮、防火、防雷、防雨、防小动物、通风良好） ， 应配备绝缘防护用具及绝缘灭火器材； 3 室内不堆杂物，配电盘前后地面应铺设绝缘垫，通道的宽度应不小于 1m； 接地与 接零保 护系统 4 工作接地电阴应小于 4，重复接地电阻应不小于 10。施工现场必须 采用 TN-S 系统接线保
26、护方法； 5 专用保护零线必须采用绿/黄双色多股铜芯线（PE 线）保护零线与工作 零线严禁混接； 配 电 箱 及 6 必须实行“三级配电两级保护” ，开关箱（未级）一定要装置漏电保护 器，而且保护器的漏电动作灵敏可靠，动作失灵立即更换。 7 箱内必须安装可见点的电源隔离开关，进、出线要穿管，上管头要有防 水弯，箱外 2m 内无杂物堆放，箱必须有门有锁； 开 关 箱 8 箱内闸刀、开关、电器排列整齐，标志明确，熔丝及保护装置要符合要 求，箱内一切电器设备必须完整无损，必须是合格产品； 9 必须实行“一机、一闸、一漏、一箱”制，箱内漏电保护装置参数一定 要匹配，箱体（铁制）外壳必须要有良好的保护接
27、零； 现 场 照 明 10 照明开关箱内必须装置单相漏电保护器，而且安装电源隔离开关，灯具 金属外壳，必须要作接零保护； 11 室内线路及灯具安装高度不得低于 2.4m，否则必须使用安全电压供电， 工作灯采用 36v 以下安全电压，线路不能混乱，接头处要绝缘布包扎； 12 对于湿温地面、坑井沟道或金属容器内的行灯电压不得超过 12v，行灯 要有钢网护罩，电线采用橡皮软电缆； 13 凡使用高温灯具（碘钨灯、钠灯等）时，应与易燃物保持有 2m 以外距离； 14 电源线（绝缘线）的截面积应满足负荷需要，还考虑到机械强度的需要，选 用铜质绝缘线不得小于 10m ,铝质绝缘线不得小于 16mm2。但宜选
28、用五芯 电缆线， 禁止使用四芯电缆外绑扎一根线代替五芯电缆线。 线路严禁乱拉接。 15 电源线路距地面高度不得低于 4m，跨越通车地段不得低于 6m，线路与各种 塔吊起重臂、钢丝绳、起重物件、井架、龙门架、钢架等应不小于建筑施 工安全基本知识第三十五条表中规定的最近距离； 16 架空线必须架设专用电杆、横担、 瓷瓶上。 而且动力线， 照明线应分开架设， 电线不能老化，接头，破头处必须作绝缘包扎； 17 暂设工程中的动力，照明线路通过墙壁、楼板、顶棚时应加绝缘套管，严禁 将电线捆绕在金属体上，严禁插销连接； 18 闸具、 熔断器参数与设备容量必须要匹配， 严禁使用其它非金属丝代替熔丝； 19 一
29、切电器设备绝缘电阻必须在 0.5M以上，设备金属外壳必须有可靠的接 零保护，其重复接地电阻应小于 10； 20 各种移动式、手持电动工具，应装置漏电保护器，并使用橡皮软电缆线。水 磨石机作者应穿戴绝缘鞋及手套； 21 各种电动设备机械应设单独开关箱，应“一机一闸” 。露天，电气设备及开 关装置应具有防雨措施； 22 从事电气安装、拆除工程人员必须参加，专业学习经考核合格后，由有关部 门颁发操作证书，方可上岗作业； 23 临时安装用电必须按规范要求编制临时用电施工组织设计或编制详细的安 全用电技术措施和电气防火措施； 安 全 管 理 24 经常检测电器设备的绝缘电阻及接地体、 重复接地的接地电阻
30、值， 要有记录； 25 经常检测各级漏电保护器的漏电动作电流及漏电动作时间是否符合标牌中 标示数字相符合； 26 要建立电气检修、拆除制度，并要有统一组织和专人统一指挥； 27 强化安全用电领导体制，开展用电安全知识教育，提高电气技术队伍素质。 进场电器，电箱应严格把关验收，并使用取得待业管理部门统一颁发的准用 （推荐证）的产品； 补 充 内 容 施工现场临时用电安全验收结论施工现场临时用电安全验收结论 自 验 结 论 签字 年 月 日 使用单位 （项目部） 复验结论 签字（章） 年 月 日 处技术部门复 验结论 签字（章） 年 月 日 处安全部门验 收结论 签字（章） 年 月 日 定定 期期
31、 巡巡 查查 记记 录录 检查人 时 间 整改意见 整 改 情 况 模板工程（分部）安全验收表模板工程（分部）安全验收表 _层模板工程层模板工程 模板材质模板材质_ 模板安装时间模板安装时间_ 模板拆除时间模板拆除时间_ 支模最大高度支模最大高度_ 验收项目 序 号 验 收 内 容 验收结果 自验 项目部验 施工方案 1 应根据砼输送方法制定有针对性安全措施的施工方案， 并报经上级审批。 材质要求 2 钢模板及其支撑的材质应符合普通碳素钢钢号和一般技术条件 （GB70079）中的 3 号钢标准；定型钢模板必须具有出厂检验合格证； 3 木模板及其支撑的材质应符合 木结构工程施工验收规范 （GBJ
32、206-83） 中的承重结构选材标准， 材质不应低于 III 等材； 且不得使用腐朽、 折裂、 变形、枯节的木材。 支撑系统 4 支撑系统应根据实际荷载进行计算设计； 5 验算模板及其支架的刚度时，其变形值不得超过下列数值： 结构表面外露者，不得超过其跨度的 1/400； 结构有吊顶隐蔽者，不得超过其跨度的 1/250； 支架的压缩变形值，为相应结构计算跨度的 1/1000； 6 模板受压杆件的长细比不得超过 150，受拉时不得超过 250； 7 木板应支撑在坚实的地基上，立柱底部应设垫板，不得用砖垫高； 8 立柱的间距和纵、横向支撑应符合设计要求。 模板安装 9 模板安装必须按模板的施工设计
33、进行，严禁任意变动； 10 支模应按工序进行，模板未固定前，不得进行下道工序； 11 2 米以上高处作业人员应有可靠的立足点； 12 支 4 米以上的立柱模板和梁模板时，应搭设工作台； 13 五级以上大风，应停止模板的吊运作业。 模板拆除 14 模板拆除前应经拆模申请批准后方可进行； 15 拆除区域应设置警戒线并有专人监护，严禁无关人员进入； 16 严禁作业人员站在正拆除的模板上，严禁留有未拆除的悬空模板。 模板存放 17 各种模板存放要分类、整齐，不得堆放过高； 18 大模板存放应有防顷倒措施。 技术交底 19 支拆模板前必须进行安全技术交底，交底双方应签字归档。 施工荷载 20 模板上施工
34、荷载应符合设计要求，堆料要均匀，严禁超载。 砼强度 21 模板拆除前应有砼强度试验报告； 22 混凝土强度未达规定，不得提前拆模。 运输道路 23 在模板上应铺设稳定 、牢固的运输混凝土的走道垫板。 作业环境 24 作业面孔洞及临边必须有防护措施； 25 垂直作业上下应设隔离防护措施。 补充内容 _层结构模板工程安全验收结论层结构模板工程安全验收结论 安装自验 结 论 签字 年 月 日 项目部 复验结论 签字（章） 年 月 日 处技术部门复 验结论 签字（章） 年 月 日 处安全 部门验收 结论 签字（章） 年 月 日 _层模板工程层模板工程 模板材质模板材质_ 模板安装时间模板安装时间_ 模
35、板拆除时间模板拆除时间_ 支模最大高度支模最大高度_ 验收项目 序 号 验 收 内 容 验收结果 自验 项目部验 施工方案 1 应根据砼输送方法制定有针对性安全措施的施工方案， 并报经上级审批。 材质要求 2 钢模板及其支撑的材质应符合普通碳素钢钢号和一般技术条件 （GB70079）中的 3 号钢标准；定型钢模板必须具有出厂检验合格证； 3 木模板及其支撑的材质应符合 木结构工程施工验收规范 （GBJ206-83） 中的承重结构选材标准， 材质不应低于 III 等材； 且不得使用腐朽、 折裂、 变形、枯节的木材。 支撑系统 4 支撑系统应根据实际荷载进行计算设计； 5 验算模板及其支架的刚度时
36、，其变形值不得超过下列数值： 结构表面外露者，不得超过其跨度的 1/400； 结构有吊顶隐蔽者，不得超过其跨度的 1/250； 支架的压缩变形值，为相应结构计算跨度的 1/1000； 6 模板受压杆件的长细比不得超过 150，受拉时不得超过 250； 7 木板应支撑在坚实的地基上，立柱底部应设垫板，不得用砖垫高； 8 立柱的间距和纵、横向支撑应符合设计要求。 模板安装 9 模板安装必须按模板的施工设计进行，严禁任意变动； 10 支模应按工序进行，模板未固定前，不得进行下道工序； 11 2 米以上高处作业人员应有可靠的立足点； 12 支 4 米以上的立柱模板和梁模板时，应搭设工作台； 13 五级
37、以上大风，应停止模板的吊运作业。 模板拆除 14 模板拆除前应经拆模申请批准后方可进行； 15 拆除区域应设置警戒线并有专人监护，严禁无关人员进入； 16 严禁作业人员站在正拆除的模板上，严禁留有未拆除的悬空模板。 模板存放 17 各种模板存放要分类、整齐，不得堆放过高； 18 大模板存放应有防顷倒措施。 技术交底 19 支拆模板前必须进行安全技术交底，交底双方应签字归档。 施工荷载 20 模板上施工荷载应符合设计要求，堆料要均匀，严禁超载。 砼强度 21 模板拆除前应有砼强度试验报告； 22 混凝土强度未达规定，不得提前拆模。 运输道路 23 在模板上应铺设稳定 、牢固的运输混凝土的走道垫板
38、。 作业环境 24 作业面孔洞及临边必须有防护措施； 25 垂直作业上下应设隔离防护措施。 补充内容 _层结构模板工程安全验收结论层结构模板工程安全验收结论 安装自验 结 论 签字 年 月 日 项目部 复验结论 签字（章） 年 月 日 处技术部门复 验结论 签字（章） 年 月 日 处安全 部门验收 结论 签字（章） 年 月 日 _层模板工程层模板工程 模板材质模板材质_ 模板安装时间模板安装时间_ 模板拆除时间模板拆除时间_ 支模最大高度支模最大高度_ 验收项目 序 号 验 收 内 容 验收结果 自验 项目部验 施工方案 1 应根据砼输送方法制定有针对性安全措施的施工方案， 并报经上级审批。
39、材质要求 2 钢模板及其支撑的材质应符合普通碳素钢钢号和一般技术条件 （GB70079）中的 3 号钢标准；定型钢模板必须具有出厂检验合格证； 3 木模板及其支撑的材质应符合 木结构工程施工验收规范 （GBJ206-83） 中的承重结构选材标准， 材质不应低于 III 等材； 且不得使用腐朽、 折裂、 变形、枯节的木材。 支撑系统 4 支撑系统应根据实际荷载进行计算设计； 5 验算模板及其支架的刚度时，其变形值不得超过下列数值： 结构表面外露者，不得超过其跨度的 1/400； 结构有吊顶隐蔽者，不得超过其跨度的 1/250； 支架的压缩变形值，为相应结构计算跨度的 1/1000； 6 模板受压
40、杆件的长细比不得超过 150，受拉时不得超过 250； 7 木板应支撑在坚实的地基上，立柱底部应设垫板，不得用砖垫高； 8 立柱的间距和纵、横向支撑应符合设计要求。 模板安装 9 模板安装必须按模板的施工设计进行，严禁任意变动； 10 支模应按工序进行，模板未固定前，不得进行下道工序； 11 2 米以上高处作业人员应有可靠的立足点； 12 支 4 米以上的立柱模板和梁模板时，应搭设工作台； 13 五级以上大风，应停止模板的吊运作业。 模板拆除 14 模板拆除前应经拆模申请批准后方可进行； 15 拆除区域应设置警戒线并有专人监护，严禁无关人员进入； 16 严禁作业人员站在正拆除的模板上，严禁留有
41、未拆除的悬空模板。 模板存放 17 各种模板存放要分类、整齐，不得堆放过高； 18 大模板存放应有防顷倒措施。 技术交底 19 支拆模板前必须进行安全技术交底，交底双方应签字归档。 施工荷载 20 模板上施工荷载应符合设计要求，堆料要均匀，严禁超载。 砼强度 21 模板拆除前应有砼强度试验报告； 22 混凝土强度未达规定，不得提前拆模。 运输道路 23 在模板上应铺设稳定 、牢固的运输混凝土的走道垫板。 作业环境 24 作业面孔洞及临边必须有防护措施； 25 垂直作业上下应设隔离防护措施。 补充内容 _层结构模板工程安全验收结论层结构模板工程安全验收结论 安装自验 结 论 签字 年 月 日 项
42、目部 复验结论 签字（章） 年 月 日 处技术部门复 验结论 签字（章） 年 月 日 处安全 部门验收 结论 签字（章） 年 月 日 _层模板工程层模板工程 模板材质模板材质_ 模板安装时间模板安装时间_ 模板拆除时间模板拆除时间_ 支模最大高度支模最大高度_ 验收项目 序 号 验 收 内 容 验收结果 自验 项目部验 施工方案 1 应根据砼输送方法制定有针对性安全措施的施工方案， 并报经上级审批。 材质要求 2 钢模板及其支撑的材质应符合普通碳素钢钢号和一般技术条件 （GB70079）中的 3 号钢标准；定型钢模板必须具有出厂检验合格证； 3 木模板及其支撑的材质应符合 木结构工程施工验收规
43、范 （GBJ206-83） 中的承重结构选材标准， 材质不应低于 III 等材； 且不得使用腐朽、 折裂、 变形、枯节的木材。 支撑系统 4 支撑系统应根据实际荷载进行计算设计； 5 验算模板及其支架的刚度时，其变形值不得超过下列数值： 结构表面外露者，不得超过其跨度的 1/400； 结构有吊顶隐蔽者，不得超过其跨度的 1/250； 支架的压缩变形值，为相应结构计算跨度的 1/1000； 6 模板受压杆件的长细比不得超过 150，受拉时不得超过 250； 7 木板应支撑在坚实的地基上，立柱底部应设垫板，不得用砖垫高； 8 立柱的间距和纵、横向支撑应符合设计要求。 模板安装 9 模板安装必须按模
44、板的施工设计进行，严禁任意变动； 10 支模应按工序进行，模板未固定前，不得进行下道工序； 11 2 米以上高处作业人员应有可靠的立足点； 12 支 4 米以上的立柱模板和梁模板时，应搭设工作台； 13 五级以上大风，应停止模板的吊运作业。 模板拆除 14 模板拆除前应经拆模申请批准后方可进行； 15 拆除区域应设置警戒线并有专人监护，严禁无关人员进入； 16 严禁作业人员站在正拆除的模板上，严禁留有未拆除的悬空模板。 模板存放 17 各种模板存放要分类、整齐，不得堆放过高； 18 大模板存放应有防顷倒措施。 技术交底 19 支拆模板前必须进行安全技术交底，交底双方应签字归档。 施工荷载 20
45、 模板上施工荷载应符合设计要求，堆料要均匀，严禁超载。 砼强度 21 模板拆除前应有砼强度试验报告； 22 混凝土强度未达规定，不得提前拆模。 运输道路 23 在模板上应铺设稳定 、牢固的运输混凝土的走道垫板。 作业环境 24 作业面孔洞及临边必须有防护措施； 25 垂直作业上下应设隔离防护措施。 补充内容 _层结构模板工程安全验收结论层结构模板工程安全验收结论 安装自验 结 论 签字 年 月 日 项目部 复验结论 签字（章） 年 月 日 处技术部门复 验结论 签字（章） 年 月 日 处安全 部门验收 结论 签字（章） 年 月 日 _层模板工程层模板工程 模板材质模板材质_ 模板安装时间模板安
46、装时间_ 模板拆除时间模板拆除时间_ 支模最大高度支模最大高度_ 验收项目 序 号 验 收 内 容 验收结果 自验 项目部验 施工方案 1 应根据砼输送方法制定有针对性安全措施的施工方案， 并报经上级审批。 材质要求 2 钢模板及其支撑的材质应符合普通碳素钢钢号和一般技术条件 （GB70079）中的 3 号钢标准；定型钢模板必须具有出厂检验合格证； 3 木模板及其支撑的材质应符合 木结构工程施工验收规范 （GBJ206-83） 中的承重结构选材标准， 材质不应低于 III 等材； 且不得使用腐朽、 折裂、 变形、枯节的木材。 支撑系统 4 支撑系统应根据实际荷载进行计算设计； 5 验算模板及其支架的刚度时，其变形值不得超过下列数值： 结构表面外露者，不得超过其跨度的 1/4
