1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。等级医院评审意义等级医院评审意义1我院等级医院评审历程我院等级医院评审历程2医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理3等级医院评审方法5等级医院评审体会6等级医院评审文件盒4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、等级医院评审的意义等级医院评审是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价 , 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
2、?评审原则：评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正?评审方针：评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心绩效，体现以病人为中心文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评审新特点? 引入现代医院管理理念和方法-“以人为本、以病人为中心”的服务理念- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展? 评审方式巨大变化评审方式巨大变化追踪法- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PDCA循环又叫戴
3、明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。等级医院评审的标准等级医院评审的标准 -PDCA-PDCA文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。? P P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定? D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容? C C（Check）检查。检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；? A A（ActionAction）行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。
4、对于没有解决的问题，应提给下一个 PDCA循环中去解决。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。标准打分表达的方式ABCD优秀良好合格不合格有持续改进措施落实Act有监督、检查结果Check能有效执行Do有制度、规章、流程Plan85百分位数70百分位数50百分位数50百分位数国际先进要求国内先进要求国家规定、行业标准低于国家规定、行业标准起点体现不同管理层次的目标文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。? 医疗全面质量管理活医疗全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循
5、环，环，不停顿地周而复不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现医疗质量的可持续改进。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效体现PDCA循环持续改进、螺旋上升文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评审应用举例P:制定实施计划及实施细则D:根据计划具体执行C:通过相关指标检查实施结果A:分析原因，及时改进优化文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评审医生科室医院三个层面-如何做？二、我院等级医院评审历
6、程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高度重视、全面动员高度重视、全面动员? 制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施方案? 召开召开“医院等级评审全院动员大会医院等级评审全院动员大会”? 加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组? 成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室医院层面医院层面文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广泛宣传、培训到位? 多途径营造浓厚氛围，如网站、院刊、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性? 统一编印医院等级评审应知应会手册等，全员学习并逐级考核? 采取多种形式
7、加大培训力度，“请进来、走出去”与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。明确责任、人人参与明确责任、人人参与将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条款有人管”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完善制度、夯实基础制度汇编医疗制度重新修订，新的制度汇编分8个类目，涵盖各类制度320项集体谈话制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、医疗安全（不良）事件报告制度立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和
8、修订各类管理制度200余项文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。规范流程、现场调研完善急救中心重大疾病救治的绿色通道- 急性心肌梗塞- 急性脑卒中- 心力衰竭- 创伤- 呼吸衰竭- 颅脑损伤畅通急诊病人优先收住院流程完善医疗突发紧急事件流程心脏骤停、上消化道大出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。深入督导、查漏补缺第二次督导第一次督导组建了公益性、应急、医疗护理质量与安全、药事与信息等8个督导组由医疗、护理、药事、院感相关专业共计127人组成了13个检查组，对全院进行全面督导第三次督导针对督导发现问题进行回访，
9、查看整改落实情况第四次督导成立了7个专家督导组，实行半脱产工作制前往科室督导文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。及时总结、定期汇报? 迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部署下一阶段工作。? 医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中存在的问题、强调迎评工作要求。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。科室层面科室层面-主任、质控小组主任、质控小组思想上高度重视协调指导主
10、动性积极性率先垂范以身作则临床科主任文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三级医疗质量安全管理体系医疗质量与安全管理委员会质量与安全管理科各科室质量与安全控制小组决策指导与监管执行质控小组文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。科室质控小组科主任：组长科护士长专业组组长科室秘书其他人员科室质控小组成员不得少于五人质控小组结构质控小组结构文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。质控小组工作流程质控小组工作流程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删
11、除。质控小组工作-强落实、重管理综合资料本严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作原有内容：运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论新增内容：非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重症监护室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记医疗专刊螺旋式上升：螺旋式上升：对每月医疗专刊中出现的问题进行总结，提出改进措施和处理意见，实施并评价。要求：每个环节、过程都要有书面记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医生层面医生层面-知晓、执行知晓、执行医疗质量会诊疑难病例讨论三级医师查房核心制度首诊负责危重患者抢救手术分级查对分级护理病历书写基本规范
12、与管理病历书写基本规范与管理交接班临床用血审核术前讨论死亡病例讨论文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医疗安全?感染管理：感染管理：消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等?用药安全：抗菌药物、毒麻精药品等?传染病防控：传染病防控：上报、隔离等?医疗纠纷：防范、处置等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2007-20082009-20112012GOAL基础质量管理环节质量管理全面质量管理卓越质量管理三、医疗质量与安全管理三、医疗质量与安全管理?医疗质量-持续改进文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请
13、联系网站或本人删除。基础质量管理阶段医院管理年活动完善质量管理制度构建质量管理体系建立质量管理机制树立质量与安全意识文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。院长为医院质量与安全第一责任人医疗质量与安全管理委员会感染管理委员会输血管理委员会药事与药物治疗学委员会病案管理委员会医务部质量管理科工作例会监督指导质控培训奖罚并举点评通报科室质控小组文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。以病历质量为抓手，落实医疗核心制度以病历质量为抓手，落实医疗核心制度病历质量四级质控体系234科室质控小组医院兼职质控员科室专业组组长医院临床
14、质控专家组每月质控两次，每次不少于10份运行病历每月每科抽查5份运行病历本专业组所有出科前病历质控每月每科抽查5份终末病历1终末质控运行质控科室层面医院层面科室层面医院层面文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。环节质量管理阶段- 三基三严- 报告单质量-处方质量-患者满意度病历质控其他环节-夜查房-医技报告诊断符合率-重点部门质量评价-临床路径-单病种质量管理-临床对医技满意度- 运行病历- 终末病历- 死亡病历-输血病历-抗菌药物病历-超长住院天数病历-大额病历-术前病历-电子病历BeforeAfter文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当
15、之处，请联系网站或本人删除。全面质量管理阶段制定质量管理方案确定医疗质量与安全管理指标依托信息平台制定数据采集方案实施全面质量监测与管理1234文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核心制度病历质量会诊质量重点病种重点手术不良事件医院感染信息平台文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。卓越质量管理阶段医疗质量患者满意患者安全文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。以以“手手”为主推力为主推力鼓励患者参与? 在门诊、ICU探视通道、各病区等患者集中区域放置快速手消毒剂? 在病房卫生
16、间、门诊等张贴宣传画可及的设施? 全院范围安装干手纸? 计算各科室洗手液、消毒液基本用量，费用按基本用量从科室扣除? 快速手消毒剂安装各病区多部门质控? 将手卫生作为感染质控的专项内容? 手卫生也是护理质控的常规内容? 做手卫生的专项反馈培训宣传? 感控科：全员培训、入科培训、一对一培训? 科室：逐一培训考核? 手卫生宣传片、宣传画、口袋卡片、各类资料?医疗安全-从手做起、推动感控文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。将多重耐药菌纳入危急项管理电脑预警和手机OA短信提示检验科临床医师护士医务人员24小时内开具“接触隔离”完成隔离、标示、消毒、物品专用等工
17、作手卫生、无菌操作文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感染管理科对感染部位、易感因素和耐药情况进行分析，反馈到药学部、临检中心在检验科和药学部的协助下，对耐药严重的抗菌药物提出预警，全院发布院感科汇总院内感染等数据检验科汇总病原学检测数据药学部分析根据耐药菌耐药强度及种类与抗菌药物的使用的关联对预警信息的执行情况予以监督，反馈感染管理科临床科室做好感染控制、合理用药减少多重耐药菌的产生药剂科汇总临床用药信息多部门协作流程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。信息系统助推感染监控HIS系统实现感染病例的主动搜索和预
18、警、危险因素的统计分析、重点环节、高危人群的感染追踪。每天可收到近百条预警信息（血常规、体温、尿常规、耐药菌、呼吸机、尿管插管）LIS系统PACS系统时时监控文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、等级医院评审文件盒- 10个文件盒1：规章制度1-1文件汇编1-2科室管理有关制度、新增添的制度和规定文件盒2：人力资源科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文件盒文件盒3：应急管理：应急管理3-1应急预案、抢救流程3-2危急值管理（包括文件及登记）文件盒文件盒4：综合资料本
19、：综合资料本科室人员情况、质控小组组成及质控小组职责、年度计划、质控会议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生培养登记表、教学情况登记表 、科研项目登记表文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文件盒5 5：科室医疗工作（学习与培训）：科室医疗工作（学习与培训）5-1 三基学习制度、计划、三基学习、三基考试、总结5-2 业务学习资料，按时间组卷5-3 住院医师规范化培训（人员、内容、出科理论及操作考核）5-4 疑难病例讨论及
20、全院会诊5-5 死亡病例讨论5-6 重大、高风险、新开展手术的术前讨论文件盒6 6：科室医疗工作（单病种与临床路径管理）：科室医疗工作（单病种与临床路径管理）6-1 单病种登记6-2 临床路径登记6-3 临床路径表单文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文件盒文件盒7：科室医疗安全负性事件管理：科室医疗安全负性事件管理7-1 医疗并发症登记及上报表7-2 医疗安全（不良）事件登记及上报表7-3 术后非预期重返手术登记及上报表7-4 2周/1月再住院登记与上报7-5 24/48小时非预期重返重症医学科7-6 住院超过30天登记及上报表文档仅供参考，不能作为
21、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文件盒文件盒8 8：科教管理：科教管理8-18-1科室带教人员名单、教学计划及制度、教案及课件8-28-2科室小讲课登记本8-38-3进修、实习生、研究生学习记录8-48-4科室人员发表的科室人员发表的SCI论文及核心期刊论文登记及复印件、省部级及以上获奖证书复印件文件盒9：感染管理9-1 院感管理9-2 传染病管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10-1 科务公开本10-2 医院、上级部门下发的未归类的文件10-3 好人好事、锦旗、表扬信等登记10-4 医师、护士排班表10-5 医师交接班登
22、记本文件盒文件盒10：科室管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定义：对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。特点与优势：该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。方法。应用：追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。五、医院等级评审方法五、医院等级评审方法-追踪法追踪法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。管理组追踪地
23、图管理组追踪地图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医疗组追踪地图医疗组追踪地图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理组追踪地图护理组追踪地图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。追踪法的步骤追踪法的步骤面谈、现场观察以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。进入PDCA循环文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本
24、人删除。?2008 年医院管理年以来的各项活动要求医院提升医疗质量，梳理患者诊疗流程，细化各项管理指标。为迎接 2012 年等级医院评审奠定了一定的工作基础。?此次评审以患者需求为导向，更加关注患者就医的感受。评审方式的改变及评审指标的调整，更加需要我们自查好工作，重新梳理现有工作流程，找到存在问题，真正落实评审要求，做到质量可持续性改进。六、等级医院评审体会六、等级医院评审体会文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。?医院管理者：要求医院管理者具备准确解读政策的能力，吸纳新的 管理理念，善于使用管理学工具，将管理知识灵活应用于实践。不断学习、不断总结，持
25、续性改进，科学化管理，促进医院可持续性走内涵发展的道路。?医院执行者：要有求真务实的精神，扎实落实评价体系的各项指标，了解医院发展相关政策以及核心指标，将实际诊疗工作与医院质量安全管理适时结合。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。?医院管理体系：将对医院现行的管理体系、流程、方法等需按评价指标体系进行梳理、整改、落实，这需要对评价体系准确理解，掌握正确的评价方法，这虽是自查自评的过程，更是一个学习提高的过程。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结束语此次评审工作，对医院管理提出了更高要求，强化了“以患者为中心”的服务理念，为医院质量与安全可持续发展指明了方向。学习、创新、发展是未来医院生存的要素。革命尚未成功，我们都需努力！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
