1、 目目 标标了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的 概念、病因、分类及诊断方法概念、病因、分类及诊断方法熟悉：门静脉高压症的外科治疗熟悉：门静脉高压症的外科治疗 掌握：门静脉高压症的临床表现及护理掌握：门静脉高压症的临床表现及护理概概 念念 门静脉高压症门静脉高压症（ Portal Hypertension） 指当门静脉系统血流受阻、发生淤指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临静脉曲张破裂大出血、
2、腹水等一系列临床表现的疾病。床表现的疾病。概概 述述w 正常值：正常值：1324cmH2O平均为平均为18cmH2Ow 当压力当压力24cmH2O时称门静脉压力增高时称门静脉压力增高，压力升高至，压力升高至30-50cmH2O 时，临床表现时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。水等症状。解剖概要解剖概要门静脉主干由肠系膜上、下腔静脉和脾静脉汇合而成，进入肝后门静脉主干由肠系膜上、下腔静脉和脾静脉汇合而成，进入肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦逐渐分支
3、，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后再汇入肝小叶的中央静脉、小叶下静脉、肝静脉、最后汇，然后再汇入肝小叶的中央静脉、小叶下静脉、肝静脉、最后汇入下腔静脉。门静脉位于两个毛细血管之间，一端是腹腔内脏器入下腔静脉。门静脉位于两个毛细血管之间，一端是腹腔内脏器的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉与腔静脉之间的四个交通支门静脉与腔静脉之间的四个交通支食管下段、胃底交食管下段、胃底交 通支通支直肠、肛管交通支直肠、肛管交通支前腹壁交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腹膜后交通支最多见最多见门静脉门静脉高压症高压症肝内型肝内型肝后型肝后型肝硬化肝硬
4、化肝前型肝前型分类及病因分类及病因血栓血栓畸形畸形压迫压迫巴德巴德- -吉亚利综合征吉亚利综合征缩窄性心包炎缩窄性心包炎根据门静脉血流受阻的部位根据门静脉血流受阻的部位正常肝小叶肝窦狭窄，动静脉交通支开放窦前型窦前型窦型和窦后型窦型和窦后型血吸虫病血吸虫病病理变化病理变化 脾淤血、肿大、脾功脾淤血、肿大、脾功能亢进能亢进 静脉交通支的扩张静脉交通支的扩张 胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 扩张扩张最严重最严重 病理生理病理生理腹水腹水1、门静脉毛细血管滤、门静脉毛细血管滤过压增高过压增高2、低蛋白血症致血浆、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降胶体渗透压下降3、醛固酮分泌增加，、醛固酮分泌增
5、加，血管升压素增加导血管升压素增加导致钠、水储留致钠、水储留临床表现临床表现脾肿大、脾功能脾肿大、脾功能亢进亢进: :贫血、凝血贫血、凝血功能差、感染功能差、感染护理中：护理中： 1 1、指导患者用软毛刷、指导患者用软毛刷温水刷牙，避免机温水刷牙，避免机械性损伤械性损伤2 2、预防感染、预防感染 临床表现临床表现呕血、黑便呕血、黑便特点：出血特点：出血量大量大、难自难自止止，易再次出血，诱，易再次出血，诱发肝性脑病发肝性脑病, ,加重腹水加重腹水注意：注意：1 1、严密观察生命体征、严密观察生命体征、神志、出血的量、色神志、出血的量、色2 2、护士沉着冷静，发现、护士沉着冷静，发现神志冷淡、嗜
6、睡，瞻神志冷淡、嗜睡，瞻望，及时通知处理望，及时通知处理食管胃底食管胃底静脉曲张静脉曲张血小板减少血小板减少凝血酶合凝血酶合成障碍成障碍 呕血呕血黑便黑便临床表现临床表现消化道症状，恶心消化道症状，恶心、呕吐等、呕吐等腹水、腹部膨隆，腹水、腹部膨隆，移动性浊音阳性、移动性浊音阳性、下肢水肿，严重者下肢水肿，严重者呈蛙状腹、脐疝呈蛙状腹、脐疝临床表现临床表现其他：肝肿大、痔、肝其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。静脉曲张，黄疸。辅助检查辅助检查1 1、实验室检查：、实验室检查： 血常规血常规：白细胞和血小板计数减少最
7、明显：白细胞和血小板计数减少最明显 凝血功能凝血功能：凝血酶原时间延长，血清胆红：凝血酶原时间延长，血清胆红素升高素升高 肝功能：肝功能：白蛋白降低，球蛋白升高，白、白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置球蛋白比例倒置 项目项目 异常程度得分异常程度得分 1分分 2分分 3分分 血清胆红素血清胆红素 （mmol/L）34.2 34.2-51.3 51.3血浆清蛋白（血浆清蛋白（g/L）35 28-35 28凝血酶原延长时间（凝血酶原延长时间（s） 1-3 4 -6 6 腹水腹水 无无少量易控制少量易控制中等量难控制中等量难控制 肝性脑病肝性脑病 无无 轻度轻度 中度以上中度以上肝功肝功Ch
8、ild-Pugh分级分级辅助检查辅助检查2 2、影像学检查、影像学检查: : B B超、超、CTCT、MRIMRI 食管吞钡食管吞钡X X线线3 3、内镜检查：胃镜、内镜检查：胃镜处理处理 原原 则则 以内科综合治疗为重点，外以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。大、脾功能亢进及顽固性腹水。 非手术治疗措施非手术治疗措施食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通
9、畅呼吸道通畅w 药物治疗：血管加压素、生长抑素药物治疗：血管加压素、生长抑素w 内镜治疗内镜治疗w 肝内门体分流术（肝内门体分流术（TIPS）w 气囊压迫法：三腔二囊管气囊压迫法：三腔二囊管 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的段的曲张静脉，以达止血目的手术治疗手术治疗1 1、食管胃底曲张静脉破裂出血、食管胃底曲张静脉破裂出血 适应症：适应症：无黄疸和明显的腹水（无黄疸和明显的腹水（A A、B B级）发生大出血级）发生大出血经非手术治疗经非手术治疗24-48h24-48h无效无效经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预经短期
10、积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术防再出血择期手术 手术治疗手术治疗 1 1、食管胃底曲张静脉破裂出血、食管胃底曲张静脉破裂出血手术方式手术方式 门体分流术门体分流术（portosystemic shunts） 断流术断流术( (devascularization operation)手术方式手术方式 分流手术分流手术（portosystemic shunts）将肝门静脉系和腔静脉系的主将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管吻合，使压力高的肝门要血管吻合，使压力高的肝门静脉血分流入压力低的腔静脉，静脉血分流入压力低的腔静脉，降低门静脉压力，达到止血。降低门静脉压力，达到止血。但肝血流
11、量减少，易发生肝性但肝血流量减少，易发生肝性脑病脑病手术方式手术方式 断流手术断流手术手术阻断门手术阻断门-奇静脉交通奇静脉交通支反常血流，达到止血目支反常血流，达到止血目的，贲门血管离断术，即的，贲门血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支结扎食管胃底的静脉侧支入。入。肝血流量没有减少，肝血流量没有减少，但门静脉压力没有降低但门静脉压力没有降低 手术治疗手术治疗2 2、严重的脾大、脾亢：脾切除术、严重的脾大、脾亢：脾切除术3 3、顽固性腹水：肝移植、顽固性腹水：肝移植( (有效有效) ) 腹腔腹腔- -上腔静脉转流术上腔静脉转流术 护理评估护理评估护理
12、诊断护理诊断v焦虑焦虑 与长期反复出血及经济负担过与长期反复出血及经济负担过 重有关重有关v体液不足与上消化道大出血有关体液不足与上消化道大出血有关v营养失调：低于机体需要量与肝功营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足有关能损害、营养素摄入不足有关术前护理措施术前护理措施心理护理心理护理 稳定患者情绪稳定患者情绪控制出血，维持体液平衡控制出血，维持体液平衡建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血注意补充钾，控制钠的摄入，纠正电解质紊乱注意补充钾，控制钠的摄入，纠正电解质紊乱，预防过度扩容，预防过度扩容止血药物应用：局部灌洗、药物止血止血药物应用：局部灌
13、洗、药物止血绝对卧床休息，吸氧，防止误吸绝对卧床休息，吸氧，防止误吸加强基础护理加强基础护理术前护理措施术前护理措施病情观察病情观察生命体征、神志和生命体征、神志和中心静脉压中心静脉压记录记录24h出入量出入量胃液，呕血和便血胃液，呕血和便血的量、色、质的量、色、质三腔二囊管压迫止三腔二囊管压迫止血护理血护理术前护理措施术前护理措施三腔二囊管护理注意三腔二囊管护理注意及时清除口、鼻咽腔分泌物及时清除口、鼻咽腔分泌物压迫期间应每压迫期间应每12h放气放气20-30分钟分钟床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，应立即将三腔管剪断应立即将三腔管剪断观
14、察、记录胃肠减压引流液的量、色，判断出血是观察、记录胃肠减压引流液的量、色，判断出血是否停止否停止三腔管放置时间不宜超过三腔管放置时间不宜超过3天，气囊压迫天，气囊压迫48-72h后后可考虑拔管。拔管前先放气观察可考虑拔管。拔管前先放气观察24h 后无出血，吞后无出血，吞服石蜡油服石蜡油30-50ml后，缓慢、轻巧的拔除后，缓慢、轻巧的拔除术前护理措施术前护理措施预防上消化道出血预防上消化道出血纠正凝血机制：输新鲜血，肌注维纠正凝血机制：输新鲜血，肌注维K1饮食：出血停止后进温凉的流质饮食，忌粗饮食：出血停止后进温凉的流质饮食，忌粗糙、干硬、带骨及刺激性食物。糙、干硬、带骨及刺激性食物。避免劳
15、累、恶心呕吐、咳嗽、负重、便秘等避免劳累、恶心呕吐、咳嗽、负重、便秘等腹内压增高因素腹内压增高因素术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量的术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量的石蜡油石蜡油 术前护理措施术前护理措施控制和减少腹水形成控制和减少腹水形成休息时尽量取平卧位休息时尽量取平卧位加强营养，纠正低蛋白血症加强营养，纠正低蛋白血症限制液体和钠的摄入，观察有无钾、钠限制液体和钠的摄入，观察有无钾、钠异常异常合理使用利尿剂，记录尿量合理使用利尿剂，记录尿量测量腹围和体重测量腹围和体重术前护理措施术前护理措施保护肝脏功能，预防肝性脑病保护肝脏功能，预防肝性脑病注意休息，适当活动注意休息，适当活动根据
16、肝功能情况行饮食指导根据肝功能情况行饮食指导保护肝功能，禁用对肝有损的药物保护肝功能，禁用对肝有损的药物预防出血，避免快速利尿和大量放腹水预防出血，避免快速利尿和大量放腹水保持大便通畅保持大便通畅预防感染预防感染 分流术前准备分流术前准备 术前术前2-3日口服肠道不吸收抗菌药物，减少日口服肠道不吸收抗菌药物，减少肠道氨的吸收，防止术后肝性脑病，肠道氨的吸收，防止术后肝性脑病， 术前一日晚清洁灌肠，避免手术后肠胀气压术前一日晚清洁灌肠，避免手术后肠胀气压迫血管吻合口迫血管吻合口术后护理措施术后护理措施体位与活动：体位与活动：48小时平卧或小时平卧或15度低半卧位，度低半卧位，卧床一周，防止血管吻
17、合口破裂出血卧床一周，防止血管吻合口破裂出血病情观察病情观察 生命体征、神志、面色生命体征、神志、面色伤口及引流液的颜色、量、性质伤口及引流液的颜色、量、性质记录记录24h出入量出入量注意患者肝功能、电解质，脾切除者按时检注意患者肝功能、电解质，脾切除者按时检查血常规查血常规 ，继续保肝措施。，继续保肝措施。注意有无下肢疼痛和水肿等注意有无下肢疼痛和水肿等 术后护理措施术后护理措施w 饮食护理：饮食护理：w 禁食水期间给予高静脉营养和肠内营养，禁食水期间给予高静脉营养和肠内营养，待肠蠕动恢复后给予流质饮食，逐渐过渡待肠蠕动恢复后给予流质饮食，逐渐过渡，分流术后限制蛋白质饮食，忌粗糙和过，分流术
18、后限制蛋白质饮食，忌粗糙和过热的食物，禁烟酒。热的食物，禁烟酒。术后护理措施术后护理措施并发症的观察及处理并发症的观察及处理出血出血肝性脑病，限制蛋白质摄入，食醋灌肠肝性脑病，限制蛋白质摄入，食醋灌肠感染：切口、腹腔、肺、泌尿感染：切口、腹腔、肺、泌尿静脉血栓形成静脉血栓形成:每日复查血小板，每日复查血小板，60060010109 9/L,/L,给予抗凝治疗，观察凝血时间给予抗凝治疗，观察凝血时间变化变化健康教育健康教育向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压增高因素，一旦有出血征象，立即就诊增高因素，一旦有出血征象，立即就诊指导合理饮食，禁忌烟酒和粗糙、过热、指导合理饮食，禁忌烟酒和粗糙、过热、此景性强的食物，此景性强的食物，养成健康的生活习惯养成健康的生活习惯注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤保持心情舒畅，避免劳累和重体力劳动保持心情舒畅，避免劳累和重体力劳动 保护肝功，遵医嘱用保肝药，定期复查保护肝功，遵医嘱用保肝药，定期复查 谢谢聆听谢谢聆听
