1、鱼骨图的简易制作鱼骨图的简易制作湘雅萍矿合作医院 血透室 钟娜定义分类制作方法模板展示目 录定义过渡页鱼骨图来源 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在鱼头外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决问题。鱼骨图定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过 头脑风暴 找出这些因
2、素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 鱼骨图是一个非定量的工具， 可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确
3、行动。 类型过渡页分类整理问题型原因型对策型点击添加标题各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系对问题进行结构化整理特性值通常以“为什么”来写，鱼头一般为右侧。特性值通常以“如何提高/改善”来写，鱼头一般为左侧。 ICU2月月护理护理质量质量培训培训基础护理合格率90%护理安全护理安全督查督查发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70%操作考核5人未考理论考核合格率80%护理文书合格率85%工作质量工作质量整理型鱼骨图护护理理记记录录缺缺陷陷的的原原因因材料材料人员人员方法方法时间时间患者病情复杂患者病情复杂心心粗粗够不心任责护理记录格护理记录格式不断更新式不断更新签名较多签名较多
4、病人入科时病人入科时患者抢救时患者抢救时交接班时交接班时够不心任责急于下班新增内容多进修生、新同事多字迹潦草检查不全面检查不全面监管不力监管不力未培训未培训自查自查能力能力不够不够原因型鱼骨图如何如何提高提高护理护理文书文书书写书写合格率合格率人员人员时间时间培训培训制定规范制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量对策型鱼骨图鱼骨图的制作过渡页 步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特
5、殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息鱼骨图制作步骤步骤一主要问题主要问题原因之二步骤二主要问题主要问题注：大要因：用四方框框起来注：大要因：用四方框框起来原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤三主要问题主要问题注注“中要因：中要因：不用不用四方框框起来，围绕事实四方框框起来，围绕事实原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤四小要因小要因小要因小要因主要问题主要问题注：小要因：围绕注：小要因：围绕“为什么那样为什么那样”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤五小要因小要因小要因小要因主要问题主要问题孙要因孙要因孙要因孙要因注：孙要因：围绕注：孙要因：围绕“为什么那样为什么那样”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤六小要因小要因小要因小要因主要问题主要问题孙要因孙要因孙要因孙要因注：用特殊符号标识重要因素要点注：用特殊符号标识重要因素要点原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤七小要因小要因小要因小要因主要问题主要问题孙要因孙要因孙要因孙要因名称： XXX制图时间：X年X月X日制图人：XXX模板展示过渡页TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT谢谢观赏
