1、手外伤手手 外外 伤伤（Hand InjuryHand Injury） 白白 菊菊 老师老师 手部解剖手部解剖h皮肤皮肤 皮下皮下 h 肌肉肌肉 肌腱肌腱 h 神经神经h 血管血管 h 骨骨 关节关节 韧带韧带手的姿势及功能手的姿势及功能h休息位：休息位：半握拳笔状半握拳笔状 腕关节背伸腕关节背伸1015度度 轻度尺偏，手指半屈曲轻度尺偏，手指半屈曲 拇指轻度外展拇指轻度外展h临床意义：临床意义： 分析手部创伤的基础分析手部创伤的基础 包扎的原则包扎的原则 最稳定的姿势最稳定的姿势 骨折复位后稳定骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力的位置肌腱修复确定张力的位置手的功能位手的功能位s握小球或茶杯的姿
2、势握小球或茶杯的姿势 腕背伸腕背伸15-25度，度， 拇指外展，对掌，拇指外展，对掌， 掌指及指间关节微屈掌指及指间关节微屈h临床意义：临床意义： 根据不同需要，很快产生不同动作根据不同需要，很快产生不同动作 （张手、握拳等），是手部各种组织（张手、握拳等），是手部各种组织 创伤外固定包扎的依据创伤外固定包扎的依据h手的功能：手的功能：按压、捏夹、握持按压、捏夹、握持手外伤手外伤常见原因见常见原因见P453页页h手部创口手部创口部位、性质、程度、缺损部位、性质、程度、缺损h血管损伤血管损伤血循环血循环断指（掌、腕）再植断指（掌、腕）再植h神经损伤神经损伤感觉、运动感觉、运动h肌腱损伤肌腱损伤屈
3、、伸指肌腱屈、伸指肌腱运动运动h骨关节损伤骨关节损伤骨折骨折X线平片线平片手外伤的检查与诊断手外伤的检查与诊断（简答）（简答）手外伤的处理原则手外伤的处理原则 早期处理的一般原则早期处理的一般原则h正确的急救处理正确的急救处理止血、包扎止血、包扎h早期彻底清创（止血带下）早期彻底清创（止血带下）h正确处理深部组织损伤正确处理深部组织损伤h早期闭合伤口早期闭合伤口 直接缝合、直接缝合、Z字成形、植皮、字成形、植皮、 皮瓣（带蒂、游离皮瓣（带蒂、游离-吻合血管）吻合血管）h正确的术后处理：正确的术后处理： 功能位、血循环、抗感染、拆线等功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期
4、处理手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理第二节 常见的手外伤1.手部骨折手部骨折 （选择题）（选择题） 腕舟骨骨折腕舟骨骨折 第一掌骨基底部骨折第一掌骨基底部骨折 掌骨骨折掌骨骨折 指骨骨折指骨骨折 见见P457页页第四掌骨基底骨折第四掌骨基底骨折并第五腕掌关节脱位手法复位并第五腕掌关节脱位手法复位骨折骨折脱位脱位复位复位第二节第二节 常见的手外伤常见的手外伤2.肌腱与神经损伤肌腱与神经损伤多为开放性，以切割多为开放性，以切割伤最多伤最多只要条件允许，应争只要条件允许，应争取一期修复取一期修复拇长伸肌腱断裂拇长伸肌腱断裂腕部正中神经切割伤腕部正中神经切割伤3.手部常见开放伤手部常见开放伤 刺伤刺
5、伤 切割伤切割伤 撕脱伤撕脱伤 挤压伤挤压伤第二节第二节 常见的手外伤常见的手外伤拇指桡侧皮肤缺损拇指桡侧皮瓣修复腕部切割伤第三节第三节 断肢再植断肢再植断肢的急救断肢的急救 止血及包扎止血及包扎 断肢的保存断肢的保存 转送转送 严重撕裂性断肢 十指完全离断，再植全部成活 多段再植 小儿断指再植 再植时限延长，36小时断肢再植成功 末节断指再植和小组织块再植 异体手再植主要进展定义 完全性断肢：离断肢体必须完全不与身体相连 不全性断肢：主要血管联系必须中断，离断部分没有血供，如果不吻合修复血管将导致肢体坏死；大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的1/4损伤机制 切割性断肢 压榨性断
6、肢 撕脱性断肢 混合性断肢二、断肢再植的适应证和禁忌证(indications and contraindications)（一）全身情况（一）全身情况(General health of patient ) 原则：救命第一、肢体冷藏、适时再植 全面检查，勿遗漏重要脏器损伤 首先抗休克、处理危及生命的合并伤 全身情况允许再进行再植（二）断肢创伤情况（severity of injury) 断肢应有一定完整性：血管床、毁损程度 断肢不得浸泡在任何液体中 Preservation of the Amputated Part : 14 冰箱冷藏，不得冷冻断肢断肢干洁容器干洁容器冰块冰块塑料袋或纱布塑
7、料袋或纱布正确保存方式正确保存方式（四）再植肢体应有一定功能（Predicted rehabilitation of severed limb） 断肢再植的目的：恢复功能 无功能的肢体：负担 神经无法修复，亦丧失再植的价值。 （三）缺血时间（再植时限） （ischemia time) 20完全缺血68 h后不宜再植。 决定于肌肉对缺氧的耐受时间 影响因素：气温：低可延长保存：冷藏可延长离断平面：离断肢体肌肉越少，越长四、断指再植的适应证及技术 （一）适应症(indications)：与断肢再植相比断指伤员的全身情况较好允许再植时限亦较长（肌肉）多指离断(severe of Multiple d
8、igits)时，优先再植拇指和食指技术要求较高（ 19631966） 远节断指同样应争取再植 撕脱性断指(avulsed)：争取再植 常需血管、神经、肌腱的移位缝接或游离移植。保存：preservation三、断肢再植技术 （一）术前准备（一）术前准备 紧急紧急手术、尽快实施 了解伤情、制订计划 分工协作 麻醉：根据伤情 器械准备 清创术再植术 Debridement+replantation 二者同等重要（二）手术操作 （Operation)1.清创术 防止伤口感染 分两组同时 从外到里 标记神经血管 合理短缩骨骼2.再植术（1）固定骨骼 bone stabilization 髓内钉、Kir
9、schner针、螺丝钉、钢丝等。 顺序 Operative sequence：固定骨骼吻合血管修复肌肉与肌腱修复神经缝合皮肤。 简便、迅速、牢固 经关节离断：早期关节融合术（2）吻合血管(blood vessel anastomoses ) 血管清创：管壁、外膜 冲洗管腔（肝素（Heparin）盐水） 动、静脉吻合比例最少应为1 2 通常先静后动。 二定点与三定点缝合 血管有缺损时采用自体静脉移植血管有缺损时采用自体静脉移植 不同断端口径的血管吻合（3） 修复神经（Nerve repair） 外膜缝合，早期修复效果好。 缺损时二期修复。 （4）修复肌肉、肌腱 通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合。
10、（5）皮肤缝合（Skin coverage） 环形：连续“z”字瓣成形术 深筋膜不作缝合 皮肤缺损：皮瓣、植皮。（6）包扎与固定 (Dressing and stabilization) 不压迫血循环 石膏固定功能位 显微镜下清创及标记(debridement and tagging) 断指再植顺序(Operative sequence)：固定指骨 缝合指伸肌腱 吻合指背静脉 缝合指背皮肤 吻合指动脉 吻合指神经修复指屈肌腱缝合指掌侧皮肤 骨关节固定：克氏针交叉或单针固定 血管吻合：一动、两静。 吻合时一般不施行全身肝素化， 未缝接的小静脉应予结扎 指动脉有缺损者，可切取断指一侧的动脉修补另一
11、侧的动脉。 一般动脉缝合6针，静脉缝合48针。 指神经作一期吻合 肌腱也应尽量争取一期缝合中指再植中指再植手部骨折与脱位的处理手部骨折与脱位的处理手部骨关节的特点手部骨关节的特点h手的固定部分：手的固定部分： 2、3掌骨，小多角骨和头状骨掌骨，小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱手活动的中心和支柱h较大活动幅度组较大活动幅度组 拇指、第拇指、第1掌骨、大多角骨掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、内收、对掌拇指的外展、伸、内收、对掌h示指示指 单独活动单独活动h中、环、小指，中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围扩大手的活动范围手部骨折与脱位的处理手部骨折与脱位的处理h早期准
12、确复位与牢固的固定早期准确复位与牢固的固定 解剖复位解剖复位h早期闭合伤口、防感染早期闭合伤口、防感染h早期功能锻炼早期功能锻炼 以恢复全手的灵活的功能以恢复全手的灵活的功能腕舟骨骨折腕舟骨骨折Herbert螺钉螺钉第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）骨折）第一掌指基底部骨折脱位第一掌指基底部骨折脱位 （Bennett骨折）的治疗骨折）的治疗掌骨头、颈、干骨折掌骨头、颈、干骨折指骨骨折指骨骨折末节指骨骨折末节指骨骨折手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）PoacherPoacher拇拇肌腱损伤
13、的处理肌腱损伤的处理屈肌腱分区及临床意义屈肌腱分区及临床意义h区：区：手指中节（拇指近节）中点手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点（只一条肌腱）到肌腱止点（只一条肌腱）h区：区：远侧掌横纹到手指中节中点远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内，（肌腱位于纤维鞘管内， 难处理，效果差）难处理，效果差）h区：区：腕横韧带远侧缘至腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹远侧掌横纹h区：区：腕管区（腕管区（9条肌腱及正中神经）条肌腱及正中神经）h区：区：肌腱起始处至腕管前肌腱起始处至腕管前 （前臂区）（前臂区）屈肌腱的检查屈肌腱的检查Mallet 指指Boutonniere 指指伸肌腱损伤伸肌腱损伤肌腱损伤
14、的处理肌腱损伤的处理h正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用h指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复屈指肌腱（五）屈指肌腱（五）h指伸肌腱的一期修复指伸肌腱的一期修复伸指肌腱（五区）伸指肌腱（五区）h早期保护性被动活动与功能锻炼早期保护性被动活动与功能锻炼肌腱的缝合方法肌腱的缝合方法双十字双十字KesslerKleinertTsuge（套圈）（套圈）鱼口状鱼口状 神经损伤的处理神经损伤的处理手部的运动神经支配手部的运动神经支配h正中神经：正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓
15、状肌蚓状肌 h尺神经：尺神经：小鱼际肌、骨间肌、小鱼际肌、骨间肌、第第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头 手部的感觉神经支配手部的感觉神经支配h正中神经：正中神经：手掌桡侧三个半手指手掌桡侧三个半手指 h桡神经（浅支）：桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 h尺神经：尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）尺侧一个半（二个半）手指）神经修复方法神经修复方法手部皮肤缺损的处理手部皮肤缺损的处理手部皮肤的特点手部皮肤的特点h手掌皮肤手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强痛觉、实体觉强h手背皮肤手背皮肤 柔软，松驰，有弹性柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱有利握拳，易撕脱手部皮肤缺损的处理手部皮肤缺损的处理指端皮肤缺损的处理指端皮肤缺损的处理有肌腱骨质外露时有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复手外伤术后手的固定位置手外伤术后手的固定位置手功能康复手功能康复
