1、 心包穿刺术心包穿刺术 心内科心内科 贾荣波贾荣波适应证适应证v引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心包填塞症的急救措施。心包填塞症的急救措施。v通过穿刺抽取心包积液，作生化测定，涂片寻通过穿刺抽取心包积液，作生化测定，涂片寻找细茵和病理细胞、作结核杆菌或其他细菌培找细茵和病理细胞、作结核杆菌或其他细菌培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。v通过心包穿刺，注射抗生素等药物、进行治通过心包穿刺，注射抗生素等药物、进行治疗。疗。 1 1出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者
2、为相对禁忌证。凝治疗者为相对禁忌证。 2 2拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。症者。 3 3不能很好配合手术操作的患者。不能很好配合手术操作的患者。禁忌证禁忌证1 1药品，药品，2%2%利多卡因及各种抢救药品。利多卡因及各种抢救药品。2 2器械，器械，5ml5ml注射器、注射器、50ml50ml注射器、注射器、22G22G套管针、胸穿包套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素 帽帽2 2
3、个、纱布等。个、纱布等。3 3心脏监护仪、除颤器。心脏监护仪、除颤器。4 4术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。深度。5 5开放静脉通路。开放静脉通路。6 6向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。7 7签署手术知情同意书。签署手术知情同意书。术前准备术前准备X X线检查线检查超声心动图超声心动图操作步骤操作步骤- -穿刺术穿刺术(1)(1)患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细
4、叩患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽出心浊音界，选好穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突。以剑突下和心尖部最常用。下和心尖部最常用。(2)(2)消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做
5、局部麻醉壁层做局部麻醉经剑肋角的心包穿刺术经剑肋角的心包穿刺术9可编辑(3)(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，剑突下穿刺：在剑突与左肋的部位进针，具体方法为，剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30304545度角，向上、向后度角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左侧第并稍向左侧进入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左侧第5 5肋间或第肋间或第6 6肋间浊音界内肋间浊音界内2cm2cm左右的部位进针，沿肋骨上左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向
6、正中线进入心包腔；超声定位穿刺：沿缘向背部并稍向正中线进入心包腔；超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。超声确定的部位、方向及深度进针。(4)(4)缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试(5)(5)进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放进入心包腔后
7、，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。液。记录抽液量，留标本送检。 (6) (6)抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布
8、，压迫数分钟，并以胶布固定压迫数分钟，并以胶布固定(1)(1)心电、血压监测。心电、血压监测。(2)(2)取半卧位取半卧位3030度，暴露前胸、上腹部。度，暴露前胸、上腹部。(3)(3)消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。麻醉。(4)(4)一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成3030。4545。角，。角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；也可在超声心动指导下确向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。定穿刺
9、针的方向和位置。(5)(5)沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下及皮下 组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。(6)(6)封针固定，接引流袋，缓慢引流。封针固定，接引流袋，缓慢引流。(7)(7)覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定操作步骤操作步骤- -持续引流持续引流1 1肺损伤、肝损伤肺损伤、肝损伤 最好有超声心动图
10、定位，选择合适的进针部位及方最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。向，避免损伤周围脏器。2 2心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血 选择积液量多的部位，并尽可能选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。3 3心律失常心律失常 穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出
11、现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。心律变化。4 4感染感染 严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。引流的患者可酌情使用抗生素。并发症及处理并发症及处理 1 1严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。 2 2为了避免损伤心肌和血管，
12、最好用套管针进行心包穿刺。为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。 3 3向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4 4穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针。穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针。 5 5引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液 体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即
13、停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。 6 6抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜超过抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜超过100-200ml100-200ml，以后再次抽逐渐增到，以后再次抽逐渐增到300-500ml300-500ml。 7 7取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。 8 8为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。注意事项注意事项可编辑
