1、.1床旁肾替代技术 2017-11-282017-11-28.2概念概念 应用指征及临床应用应用指征及临床应用治疗模式及其原理治疗模式及其原理治疗前准备治疗前准备 治疗中的观察及护理治疗中的观察及护理1 12 23 34 45 53C ContinuousontinuousR RenalenalCRRTCRRTC CR RT TherapyherapyT TR ReplacementeplacementR R 肾脏肾脏 治疗治疗连续性连续性替代替代4v 一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的、所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称v 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常
2、见危重疾病急救v 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 5适应证适应证 v 肾性疾病 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等6适应证适应证v非肾性疾病 MODS 脓毒血症或败血症性休克 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术n慢性心力衰竭慢性心力衰竭n肝性脑病肝性脑病n药物或毒物中毒药物或毒物中毒n严重液体潴留严重液体潴留n需要大量补液需要大量补
3、液n电解质和酸碱代谢紊乱电解质和酸碱代谢紊乱n肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n过高热过高热7禁忌证禁忌证 v无法建立合适的血管通路v严重的凝血功能障碍v严重的活动性出血，特别是颅内出血 8CRRTCRRT的治疗模式的治疗模式 SCUFSCUF缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤CAVH or CVVH连续性血液滤过连续性血液滤过CAVHD or CVVHD连续性血液透析连续性血液透析CAVHDF or CVVHDF 连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过 CHFDCHFD连续性高流量透析连续性高流量透析HVHFHVHF高容量血液滤过高容量血液滤过CPFACPFA连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附ELAD
4、ELAD体外人工肝体外人工肝9v“C”“C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的v“AVAV或或VV”VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉至静脉v“H H、HDHD或或HDF”HDF”指透析方式指透析方式 H = HF = hemofiltration H = HF = hemofiltration HD= hemodialysis HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion HDF= hemodiafiltraion H H 血血 D D 透透 F F 滤滤 U U超超CRRTCRRT命名系统命名系统10弥
5、散作用弥散作用驱动力：浓度差驱动力：浓度差11驱动力：压力差驱动力：压力差1213（一一） 连续性动连续性动- -静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)(CAVH) 1 1、原理：、原理： CAVHCAVH是利用人体动静脉之间压力差，是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调换液，通过超滤可以降低血中溶质的
6、浓度，以及调控机体容量平衡。控机体容量平衡。14动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器人体人体CAVHCAVH模式图模式图肝素泵肝素泵置换液置换液取样口取样口15（一一） 连续性动连续性动- -静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)(CAVH) 每天超滤每天超滤1218L1218L的液体，相当于肾小的液体，相当于肾小球滤过率球滤过率812ml812mlminmin。其原理与血液滤。其原理与血液滤过过(HF)(HF)相似，在模仿肾小球的功能上比血液相似，在模仿肾小球的功能上比血液透析透析(HD)(HD)前进一步，又由于它是连续滤过，前进一步，又由于它是连续滤过，故比故比HFHF更接近于肾
7、小球滤过功能。更接近于肾小球滤过功能。16( (二二) )连续性静脉连续性静脉- -静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)(CVVH) 1 1 、原理、原理 CVVHCVVH清除溶质的原理与清除溶质的原理与CAVHCAVH相同相同，不同之处是采用中心静脉，不同之处是采用中心静脉( (股静脉，颈静脉及股静脉，颈静脉及锁骨下静脉锁骨下静脉) )留置单针双腔导管建立血管通路，留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。应用血泵驱动进行体外血液循环。 17动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液置换液置换液血滤器血滤器蠕动泵蠕动泵CVVHCVVH模式图模式图18( (二二) )连续性静脉连续
8、性静脉- -静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)2 2、标准：、标准：应用高通量血液滤过器；应用高通量血液滤过器；中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；QbQb：50200 ml50200 mlminmin，Qf:10-20 mlQf:10-20 mlminmin；补充置换液。补充置换液。 193 3、优点：、优点： CVVHCVVH采用静脉采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环。驱动血液循环。 CVVHCVVH血流量可达血流量可达100100200 ml200 ml
9、minmin，一般采用，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36 L36 Ld d。用前。用前稀释法时，置换液可增加到稀释法时，置换液可增加到4856 L4856 Ld d。由于前稀。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。量的比例，肝素用量明显减少。( (二二) )连续性静脉连续性静脉- -静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)20应用低通量透析器；应用低通量透析器
10、； 静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路； 透析液逆向输入；透析液逆向输入； 借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环； Qb:50Qb:50200ml200mlminmin；QfQf：1 15 ml5 mlminmin； QdQd：1020 ml1020 mlminmin。（三三） 连续性静连续性静 - -静脉血液静脉血液透析透析(CVVHD)(CVVHD)21透析液透析液血滤器血滤器泵泵静脉引出静脉引出(CVVHD)静脉端静脉端滤出液滤出液透析液透析液CVVHDCVVHD模式图模式图22CVVHDCVVHD至少比至少比CVVHCVVH多两个优点：多两个优点：
11、能更多地清除小分子物质，对于重症能更多地清除小分子物质，对于重症ARFARF或或 伴有伴有MODSMODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUNBUN在在25mmol25mmol L L以下；以下；每小时平衡液量减少。每小时平衡液量减少。23 1 1、原理、原理 CVVHDFCVVHDF是在是在CVVHCVVH的基础上发展起来的基础上发展起来的。加做透析以弥补的。加做透析以弥补CVVHCVVH对氮质清除不足的缺点对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加。溶质清除率增加4040。( (四）连续性静四）连续性静- -静脉血液透析滤静脉血液透析滤(CVVHDF)(CVVHDF)24静脉端静脉端滤出液滤出
12、液血滤器血滤器CVVHDFCVVHDF模式图模式图置换液置换液透析液透析液静脉引出静脉引出(CVVHD)泵泵25弥散与对流的比较弥散与对流的比较v 透析对小分子溶质清除好于滤过v 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式v 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果v 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定v 因此，临床中多使用血液滤过模式26大大分分子子血脂（血脂（LDL、HDL）血血液液灌灌流流血血浆浆置置换换血血液液吸吸附附蛋白（免疫复合物、白蛋白（免疫复合物、白蛋白）蛋白）中中分分子子内毒素、细胞因子、炎内毒素、细胞因子、炎性因子性因子血血液液滤滤过过化学毒物化学毒物胆红素
13、胆红素小小分分子子BUN、Cr血血液液透透析析GLU电解质（电解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份水份27v 方式 原理 补充液体 清除物质vCVVHCVVH 对流对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 (HF) 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法)vCVVHDFCVVHDF 对流对流+ +弥散弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 (HDF) 置换液 +50 to -150静脉压静脉压+50 to 15054动脉压动脉压（PA）静脉压静脉压（PV）滤器前压滤器前压（PBF）废液压废液压（PF）跨膜压跨膜压（TMP）机器上显示机器上显示的英文表示的英文表示Acc
14、essPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定义定义血泵前的压血泵前的压力力血液流回体血液流回体内的压力内的压力滤器前体外滤器前体外循环最高处循环最高处的压力的压力超滤液泵所超滤液泵所产生的压力产生的压力滤器完成目滤器完成目前设定超滤前设定超滤率的压力率的压力监测意义监测意义 各监测值不在正常范围内时需要进行干预各监测值不在正常范围内时需要进行干预55机器运行状态的显示机器运行状态的显示绿绿灯亮灯亮 机器处于正常运行状态机器处于正常运行状态红灯亮液体泵的停止而血泵继续运转治疗的中断治疗的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体
15、外循环的中断体外循环的中断这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!黄黄灯亮灯亮56空气报警1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低、滤网漂浮3、静脉壶内有气泡4、静脉壶表面5、血流量不足1、检查管路安装及各连接2、调整液面或更换管路3、用注射器抽去气泡4、用酒精擦拭静脉壶表面5、检查血管通路，监测血压57动脉压报警1、血流量不足2、动脉管受压、扭曲3、患者低血容量状态 1、检查血管通路2、解除管路受压、扭曲状态3、监测患者血压58滤器前压力报警1、提示滤器阻力增大，滤器凝血1、更换滤器59静脉压力高报警1、患者体位改变2、静脉压监测点与回
16、路管路之间的管道受压、扭曲 3、管路内有血凝块1、变换体位2、解除管路受压、扭曲的状态3、消除血凝块或更换管路60静脉压力低报警1、管路断开或有裂缝2、滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲3、血泵速度太慢或压力报警限太高4、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞1、更换管路2、解除管路受压、扭曲的状态3、改变泵速，调整压力报警限4、更换压力传感器61跨膜压报警1、滤器凝血 2、滤液管扭曲或处于夹闭状态3、设置的超滤量过大4、血流量过低1、更换滤器2、解除滤液管扭曲或夹闭状态3、设置合适的超滤量4、提高血流量62漏血报警1、滤器破膜2、废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊 3、黄疸或服用利福平等1、更换滤器2、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3、采用假的废液壶63平衡报警1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜 2、置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位 3、插入滤液袋的针头根部打折、扭曲1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2、检查是否触及机器周围部位3、解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态64常见机器报警有：空气报警空气报警动脉压报警动脉压报警滤器前压报警滤器前压报警静脉压高报警静脉压高报警静脉压低报警静脉压低报警跨膜压报警跨膜压报警漏血报警漏血报警平衡报警平衡报警.65/10/29.66NoImage
