1、如何认识如何认识COPD的合并症的合并症呼吸内科呼吸内科 陈陈 磊磊COPD 定义定义COPD是一种可预防和治疗的全身性疾病特征是：持续性气流受限，通常为进行性与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关 急性加重及合并症（comorbidities）是导致患者总体严重度的关键因素COPD 和合并症和合并症Chest 2005181614121086420%高血压高血压 IHD 糖尿病糖尿病 肺炎肺炎 CHF 呼衰呼衰 PVD TM1979年年2001年美国国家出院调查（年美国国家出院调查（NHDS）系统统计的）系统统计的有或无有或无COPD的患者的各合并症患病率的患者的各合并症患病率
2、IHD=缺血性心脏病；CHF=充血性心衰；PVD=肺血管疾病；TM=胸部恶性肿瘤COPD患者患者非非COPD患者患者发生多种合并症的风险发生多种合并症的风险GOLD 3/4期期GOLD 2期期GOLD 1期期气流受限气流受限GOLD 0期期三种合并症三种合并症两种合并症两种合并症一种合并症一种合并症研究结果已根据年龄，性别，种族，吸烟情况，受教育程度和体重指数进行调整。1101005年死亡风险年死亡风险GOLD 3/4期期GOLD 2期期GOLD 1期期气流受限气流受限GOLD 0期期正常者正常者有三种合并症有三种合并症有两种合并症有两种合并症有一种合并症有一种合并症无合并症无合并症研究结果已
3、根据年龄，性别，种族，吸烟情况，受教育程度和体重指数进行调整。由临床终点委员会由临床终点委员会判定的判定的COPD死亡总体原因死亡总体原因其它疾病不明原因心脏疾病肿瘤呼吸疾病COPD的肺部合并症的肺部合并症 支气管哮喘支气管哮喘 肺部感染肺部感染 肺结核肺结核 肺部肿瘤（肺癌）肺部肿瘤（肺癌） 自发性气胸 呼吸衰竭 肺血栓栓塞 肺间质纤维化 COPD合并哮喘（合并哮喘（ACOS） 6059例4064岁被诊断为COPD或哮喘的患者随访3年。 初诊为COPD者后来有43%被诊断为合并哮喘。 初诊为哮喘者有46%后来被诊断为合并COPD。 并发COPD和哮喘患者的比例有所增高，其医疗资源的消耗较单纯
4、的COPD或哮喘有明显增加。COPD合并哮喘的生存率合并哮喘的生存率明显降低明显降低无哮喘有症状哮喘无症状哮喘0 5 10 15 201987COPD时间（年）累积生存率COPD合并合并肺炎肺炎 临床研究中发现有肺炎病例的报告。研究中发生的肺炎数（n/1000治疗年）安慰剂安慰剂 沙美特罗沙美特罗 氟替卡松氟替卡松 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松噻托溴铵噻托溴铵 TORCH1525084 88 INSPIRE2 62 27 TORCH研究中发生的不良事件研究中发生的不良事件舒利迭(N = 1546)COPD急性加重急性加重丙酸氟替卡松0.920.760.780.67肺炎肺炎0.040.04
5、0.070.07发生率（每治疗年）COPD 合并肺结核的临床特点合并肺结核的临床特点 以老年男性为多,男性为女性7 倍之多。 结核症状不典型。 结核菌素试验呈一般阳性甚至呈阴性反应,结核抗体亦呈阴性结果。 临床易误诊或漏诊。COPD合并肺结核的死亡率合并肺结核的死亡率50454035302520151050COPD 冠心病 糖尿病 肾功能不全 自身免疫病107例肺结核死亡患者发生各合并症的比例患者比例（%）肺结核合并COPD者死亡比例明显高于合并其他几种慢性疾病（P0.001）COPD合并肺癌合并肺癌 COPD是肺癌发生的一个独立危险因素 中重度COPD是发生肺癌的有效预测因子 肺癌作为COP
6、D的常见合并症也是引起COPD患者死亡的主要原因之一 有证据显示慢性炎症可能在肺癌的发病机制中有着重要的促进作用COPD患者肺癌发病率高患者肺癌发病率高COPD的肺外合并症的肺外合并症一般状况一般状况 酸碱失调及水、电解质失衡 体重下降和营养不良心血管系统心血管系统 动脉粥样硬化 慢性肺源性心脏病 心律失常运动系统运动系统 骨骼肌功能不良 骨质疏松（骨折）精神神经系统精神神经系统 抑郁症和焦虑 睡眠障碍 肺性脑病内分泌系统内分泌系统 糖尿病泌尿系统泌尿系统 前列腺肥大 肾功能衰竭消化系统消化系统 消化性溃疡和上消化道出血造血系统造血系统 红细胞增多症 贫血视觉系统视觉系统 白内障COPD与心血
7、管疾病与心血管疾病 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是动脉粥样硬化的一个重要危险因素。 与已知的危险因素（如血清胆固醇水平）相比，肺功能减低可作为独立危险因素，它能更好地预测全因死亡率和心源性死亡率。 在肺功能受损的患者中，心血管疾病是主要的死因。气流受限严重者心电图气流受限严重者心电图异常发生率明显增加异常发生率明显增加 有或无气流受限患者的心电图检查结果有或无气流受限患者的心电图检查结果气流受限无轻度中度重度 P值窦性心律，86.483.583.178.1*0.102极有可能/可能曾患心肌梗塞，14.621.122.8*29.7*0.001心肌梗塞损伤记分(CIIS)6.50.27.90.
8、410.00.5*11.20.8 *0.001左室重量指数，g/m2106.60.6109.41.1109.91.8106.32.20.098左室肥厚，11.810.815.013.40.478电轴右偏（QRS或P），3.66.17.8*24.3 *0.001右室肥厚，21.922.421.513.2 *0.105*与对照组（无气流受限）相比，P0.05P值反映了从无气流受限到严重气流受限组的各值之间的线性趋势。所有P值均根据年龄、性别、BMI、吸烟情况（包括吸烟年包数）、种族以及各种合并症进行了调整。气流受限合并高气流受限合并高CRP增加心肌梗死的发生危险增加心肌梗死的发生危险8.07.06
9、.05.04.03.02.01.00高水平高水平CRP严重阻塞严重阻塞高水平高水平 CRP 和严重阻塞和严重阻塞心肌梗塞损伤指数慢性心衰的慢性心衰的3年住院情况年住院情况 0246GOLD 3 / 4GOLD 2气流受限气流受限GOLD 1无肺部疾病无肺部疾病合并焦虑症、抑郁症合并焦虑症、抑郁症 COPD合并焦虑症的患病率为742 。 COPD合并抑郁症的患病率为1016 。 老年COPD合并抑郁者高于其他致残性疾病患者，并远高于同龄老年健康者。 常伴有日常活动能力的下降、运动耐力的下降、生活质量的下降以及死亡率的增加。焦虑与抑郁的性别差异焦虑与抑郁的性别差异 焦虑 抑郁焦虑和抑郁302520
10、151050男性女性患者比例（%）男性和女性患者的心理并发症抑郁抑郁/焦虑与疾病严重程度无关焦虑与疾病严重程度无关 心理疾病患者的人口统计学特征（均数心理疾病患者的人口统计学特征（均数标准差或）标准差或）无心理疾病仅有焦虑仅有抑郁同时患有焦虑和抑郁人数202813179女性（）47.056.838.762.0年龄（岁）70.010.767.99.472.36.667.911.3吸烟者（）19.423.423.343.0吸烟包年数33.323.434.921.438.035.131.422.9接受高等教育（）31.835.812.931.6单独生活（）49.256.850.048.7FEV1（占
11、预测值的）39.618.438.419.036.615.939.216.9FVC（占预测值的）61.120.564.120.059.513.162.121.1长期氧疗（）21.323.535.527.8心血管疾病（）41.149.448.453.2糖尿病（） 10.48.616.110.1一项来自北欧的多中心研究一项来自北欧的多中心研究抑郁抑郁/焦虑与疾病严重程度无关焦虑与疾病严重程度无关 不同不同GOLD分级患者的健康和心理状态分级患者的健康和心理状态GOLD分级I级和II级轻度和中度III级重度IV级极重度P值人数95120180心理状态（）焦虑42.439.641.30.92抑郁31.5
12、25.030.80.50焦虑和/或抑郁48.946.850.60.83健康状态SGRQ评分呼吸症状61.919.662.619.769.017.80.01活动能力58.024.064.121.874.517.50.001疾病影响41.721.343.219.251.618.10.001总分51.418.654.717.263.014.90.001一项来自北欧的多中心研究一项来自北欧的多中心研究抑郁症死亡率高抑郁症死亡率高Arch Intern Med. 2007 根据抑郁症状分类的住院和死亡率结果根据抑郁症状分类的住院和死亡率结果 贝克抑郁量表评分结果10（n=361）10（n=249）P值1
13、年内的住院情况（n=603） 任何疾病所致住院 33.2 38.9 0.15 呼吸系统相关疾病所致住院 28.1 34.0 0.12 COPD相关住院或急诊就诊 24.8 29.9 0.16死亡率 1年 5.8 10.0 0.05 3年 23.0 34.5 0.002COPD合并糖尿病合并糖尿病 肺部是糖尿病的靶向器官 。 糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降。 糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚，毛细管系统呈弥漫性增厚。Peter Dalquen. Respiration 1999;66:12COPD与糖尿病与糖尿病患者住院天数（均数标准差）COPD8.53 1.9COPD糖尿病
14、10.76 2.7COPD胰岛素依赖性糖尿病15.63 3.62*COPD非胰岛素依赖性糖尿病7.69 2.6*P0.001合并糖尿病的合并糖尿病的COPD患者住院期更长患者住院期更长合并糖尿病的合并糖尿病的COPD患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高细菌COPD糖尿病COPD糖尿病COPD胰岛素依赖性糖尿病COPD非胰岛素依赖性糖尿病革兰氏阳性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革兰氏阴性菌139 (27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)无细菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(3
15、8.1%)28(51.8%)*P0.001COPD合并营养不良合并营养不良Sridhar 等综合报道缓解期COPD病人体重低于理想体重者有2070。Fiaccodori 发现在门诊、住院和危重抢救的COPD患者中，有低体重者分别为33、40和68。郑劲平等报道约60的缓解期COPD病人存在营养不良（轻中度 40、重度75.8）。于峰生等报道COPD呼衰者营养不良的发生率可高达90100。营养不良发生率营养不良发生率体重减轻对体重减轻对COPD患者的影响患者的影响 呼吸肌肉和外周肌肉的功能 运动能力 健康状态 预后不佳营养不良患者生活质量下降营养不良患者生活质量下降SGRQ 评分评分807060
16、50403020100* *呼吸症状呼吸症状 活动能力活动能力 疾病影响疾病影响 总分总分体重下降组正常组与正常体重患者相比，体重下降患者的SGRQ评分更高。* P0.05； * * P0.01正常正常COPDCOPD与骨骼肌（股四头肌）与骨骼肌（股四头肌）FEV1 (% 预计值预计值)四头肌的力量四头肌的力量(kg)受损的骨骼肌机能受损的骨骼肌机能-减弱减弱1000806040010203040506070809020营养不良致运动能力下降营养不良致运动能力下降20001500100050002.01.51.00.50.0摄氧峰值（ Vo2peak ，L min）静息时死腔通气比例（VD/V
17、T）运动通气氧耗 （Vo2 W/VE， mLW/L）50 75 100 125 150占理想体重的百分比（%）50 75 100 125 1501.00.80.60.40.20.0占理想体重的百分比（%）COPD合并骨质疏松合并骨质疏松 COPD的全身性炎症加重骨质疏松，尤其老年患病群体。 大剂量的糖皮质激素应用可能进一步加重骨质疏松的发生。全身使用激素的全身使用激素的COPD患者患者中重度骨折发生率明显增加中重度骨折发生率明显增加各组骨折发生率（各组骨折发生率（% ）100806040200轻度 中度 重度*椎骨骨折严重程度从未使用吸入激素全身使用激素长期持续使用全身激素者长期持续使用全身激
18、素者骨折发生率显著增加骨折发生率显著增加激素使用与椎骨骨折激素使用与椎骨骨折*的关联的关联年龄调整的比值比（95CI）多变量调整的比值比（95CI）吸入糖皮质激素的患者1.35（0.772.56）1.38（0.712.69）全身使用糖皮质激素的患者1.80（1.083.07）2.16（1.144.11） 间断使用者，n=521.25（0.662.54）1.55（0.723.32） 持续使用者，n=732.36（1.264.38）2.99（1.386.49）* 椎骨骨折定义为X线检查的一处或多处骨折。对照组为从未使用糖皮质激素者。 比值比根据年龄，开始吸烟年龄，体重，当前吸烟情况，吸烟包年数，FEV1，基线呼吸困难指数，活动受限分数以及全身健康状况指数进行调整。COPD与合并症群与合并症群1,664 COPD患者随访中位数时间51月79 种合并症被记录，其中12种影响生存率AJRCCM 2012the Solar System小小 结结 COPD合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中 对死亡率和住院率有独立的影响 筛查有无合并症 如有合并症，应给予合适的治疗
