1、弥散性血管内凝血 天津中医学院病理教研室 1PPT课件第十三章 弥散性血管内凝血 第一节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制 第二节 影响弥散性血管内凝血发生发展的因素 第三节 弥散性血管内凝血的分期和分型 第四节 弥散性血管内凝血时功能代谢的变化和 临床表现2PPT课件概 述 概念： 弥散性血管内凝血（DIC）是以广泛的微血栓形成以及相继出现出血，凝血功能障碍为特点的综合征。 3PPT课件基本特征：某些致病因子作用机体凝血系统和血小板激活大量促凝物质入血 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 形成微血栓凝血因子和血小板大量消耗继发性激活纤溶系统纤溶活性增高凝血功能降低出血4PPT课件 临床表现： 1.
2、皮肤，粘膜和内脏器官出血 2.大量微血栓堵塞微循环而引起休克和多器官功能障碍。 3.溶血性贫血。5PPT课件 一、病因 二、发病机制第一节：弥散性血管内凝血 的原因和发病机制6PPT课件内源性凝系统内源性凝系统外源性凝系统外源性凝系统（传统通路）（传统通路）（选择通路）（选择通路）血液凝固机制血液凝固机制凝血旁路凝血旁路7PPT课件凝血过程三个阶段：凝血过程三个阶段： 内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径 凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成 （ a PL Ca2+ ） 反馈性加速凝血酶原反馈性加速凝血酶原 向凝血酶的转化向凝血酶的转化 凝血酶生成凝血酶生成 诱导血小板的不可逆聚集诱导血小板的不
3、可逆聚集 激活激活、III 激活纤溶酶原，增强激活纤溶酶原，增强 纤维蛋白生成纤维蛋白生成 纤溶系统活性纤溶系统活性 8PPT课件 一、病因 最常见的原因： （一）感染 1.1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄绿脓杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。 2.2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。等。 3.3.立克次体：斑疹伤寒。立克次体：斑疹伤寒。 4.4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。其它：恶
4、性疟疾、黑热病、重度霉菌病。9PPT课件（二）肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。（三）妇产科疾病 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流 产产。（四）创伤及手术 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外 循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流 术等）。术等）。10PPT课件 二、发病机制（一）组织损伤（二）血管内皮损伤（三）血小板被激活（四）血细胞大量破坏（五）其他促凝血物质的作用11PPT课件（一）组织损伤组织损伤引起DIC的关
5、键环节 组织因子 启动外源性凝血系统 DIC发生的重要途径 组织因子广泛存在于机体各部位组织，但以脑、肺、胎盘最丰富。12PPT课件组织因子组织因子复合体复合体 凝血因子凝血因子 血浆中血浆中Ca2+2+凝血因子凝血因子 相互作用下相互作用下 活化活化 形成凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物 凝血酶原凝血酶原 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白纤维蛋白 促发凝血促发凝血 入血入血 连接在连接在 Xa 血小板血小板磷脂磷脂 Ca 2+2+V V组织损伤组织损伤13PPT课件( (二二) )血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤可激活凝血因子血管内皮细胞损伤可激活凝血因子,启动内
6、源性凝血系统启动内源性凝血系统损伤血管内皮，使基底膜破坏胶原纤维暴露损伤血管内皮，使基底膜破坏胶原纤维暴露 接触到在其负电荷影响下发生立体构形改变发生立体构形改变丝氨酸残基暴露丝氨酸残基暴露激活凝血凝血fPK经酶性水解激活a K放大反应aaCa2+a,aPL+ Ca2+凝血酶原激凝血酶原激活物形成活物形成14PPT课件相继激活促使促使DIC发生发生补体系统补体系统激肽系统激肽系统纤溶系统纤溶系统a f 15PPT课件（三）血小板被激活 血小板在凝血机制中及DIC发生发展中起着重要的作用。 血小板中含有： 1 促凝物质 2 血管活性物质 血小板激活： 1 黏附反应 2 聚集反应 3 释放反应16
7、PPT课件2、血管活性物质 血栓素A2 ADP 促进血小板聚集 5-羟色胺 形成微聚体DIC17PPT课件（四）血细胞大量破坏 红细胞，白细胞，单核细胞含有促凝物质与凝血有关的因子，当血细胞破坏，可使血液凝固性增高。 18PPT课件1.红细胞大量破坏 异型输血 溶血性贫血 溶血性疾病 恶性疟疾 红细胞大量破坏 ADP 红细胞素 红细胞素是一种类似血小板第三因子的促凝物质。 ADP则是具有促进血小板聚集和释放血小板第三因子和第四因子等方面的作用。19PPT课件 中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。 2、白细胞损伤 目前认为中性粒细胞，单核细胞，急性早幼粒细胞白血病的肿瘤性
8、早幼粒细胞内含有丰富的促凝物质，就是组织因子。如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒细胞表达TF20PPT课件 内毒素 正常白细胞中促凝物质活性 单核细胞、中性粒细胞 亲和力 组织因子合成 凝血因子和a、CaCa2+2+ X XXaXa 触发凝血过程DIC21PPT课件（五）其它促凝物质的作用o1.肿瘤细胞： （1）产生促凝蛋白 （2）表达TF 2.胰蛋白酶：出血性胰腺炎时，胰蛋白酶入血，直接激活凝血酶原。 3.蛇毒：直接激活因子，或直接使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。22PPT课件第二节 影响弥散性血管内凝血 发生发展的因素 一.单核吞噬细胞功能受损 二.肝功能严重障碍 三.血液的高凝状态 四.
9、微循环障碍及其他 23PPT课件 影响弥散性血管内凝血诱因 一.单核吞噬细胞功能受损 单核吞噬细胞系统具有双向作用： （一）可吞噬,清除循环血液中的凝血酶，组织因子，及其他促凝物质。 （二）可清除纤溶酶，纤维蛋白降解产物以及内毒素等促溶物质。 因此单核吞噬细胞系统既能防止凝血又可避免纤溶亢进，具有双重调节作用。 24PPT课件 当单核吞噬细胞系统功能严重障碍会促进DIC的形成。机制：内毒素性休克吞噬细胞吞噬内毒素坏死组织细菌功能封闭酮血症、酸中毒吞噬细胞吞噬大量脂质功能封闭再次与内毒素接触不起作用DICDIC使其失去调节功能25PPT课件二.肝功能严重障碍： 肝脏的功能合成凝血因子合成抗凝物质
10、灭活某些活化的凝血因子肝脏具有双向调节作用因此，肝脏调节凝血抗凝和纤溶之间的平衡26PPT课件严重肝功能障碍凝血抗凝纤溶作用失衡DIC当凝血占主导微循环中微栓形成当抗凝和纤溶占主导出血27PPT课件重型肝炎大量肝细胞坏死释放组织因子启动外源性凝血系统DIC消耗大量凝血因子和血小板出血肝脏调节功能下降凝血功能降低纤溶活性增强28PPT课件酸中毒肝功能障碍时处理乳酸的能力降低损伤血管内皮细胞激活内源及外源性凝血系统促进血小板聚集启动凝血过程29PPT课件三.血液的高凝状态 血液高凝状态是指在某些生理或病理条件下，血液凝固性增高，有利于血栓形成的一种状态。 血液中凝血物质增多或纤溶系统功能降低，可破
11、坏凝血和纤溶的平衡，促使DIC发生。 例如：妊娠，大手术，应激反应等。 30PPT课件例1： 妊娠期妇女（三周至妊娠末） 血中血小板和多种凝血因子均 具有抗凝作用和纤溶活性的物质 在妊娠后期及产科意外时 容易发生DIC31PPT课件内源性及外源凝血系统 凝固性血小板的聚集性高凝状态严重酸中毒可损伤血管内皮细胞可使肝素抗凝活性 DIC激活例2：32PPT课件四.微循环障碍休克微循环障碍血流淤滞血流缓慢血液浓缩局部被激活的凝血因子不易被清除DIC促进凝血33PPT课件第三节 弥散性血管内凝血的发展过 程及其分期一、分期（一）高凝期（二）消耗性低凝期（三）继发性纤溶亢进期二、分型（一）急性DIC（二
12、）亚急性DIC（三）慢性DIC34PPT课件一、分期： （一）高凝血期： 促凝物质入血凝血因子被激活血液呈高凝状态微血栓形成实验室检查： 凝血时间缩短，血小板粘附性增加。35PPT课件（二）消耗性低凝血期 出血血液处于低凝状态纤溶系统被激活凝血因子和血小板被大量消耗由于产生大量微血栓形成36PPT课件该期表现： 出血症状（皮肤，消化道，泌尿道），也可有休克或某些脏器功能障碍。实验室检查：血小板数目减少，凝血酶原时间延长，和纤维蛋白原含量减少。37PPT课件（三）继发性纤溶亢进期纤溶系统被激活纤溶酶大量产生纤维蛋白降解产物形成 增加了纤溶和抗凝作用出血38PPT课件 实验检查： 血小板减少，凝血
13、酶原时间延长，纤维蛋白原含量下降，纤维蛋白降解产物增加。 临床表现： 出血症状十分明显，严重患者有多器官功能衰竭和休克的临床症状。39PPT课件 附：DIC发展过程不一定都清楚的分为 三期。 急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。40PPT课件二、分型DIC分为：急性 亚急性 慢性 (一)急性DIC： 常见于： 严重感染 (特别是革兰阴性细菌)、异型输血、严重创伤、移植排斥等情况。 病程： 可在数小时或1一2天中发病。41PPT课件 临床表现： 明显，以休克和出血为主。 病变特点： 进展迅速，病情凶险，病死率高。 实验室检查： 凝血因子降低明显，凝血与纤溶的
14、明显异常。 此型分期不明显。42PPT课件(二)慢性DIC（此型较少见） 常见于： 肿瘤性疾病、胶原病、慢性溶血性贫血等疾病。 病程： 发病缓慢，病程较长。 临床表现： 临床表现不明显或较轻。 病变特点： 常以局部栓塞引起的器官功能不全为主， 易与原发病混淆，诊断较困难。本型在一定条件下可转化为急性型。 43PPT课件(三)亚急性DIC常见于: 恶性肿瘤转移、宫内死胎、胎盘早期剥 离、羊水栓塞等患者。病程： 几天到数周内逐渐形成。临床表现： 介于急性与慢性之间。实验室检查： 各种凝血因子降低较轻。44PPT课件第四节 弥散性血管内凝血时的功 能代谢变化和临床表现一.出血二.休克三.器官功能衰竭
15、四.微血管病性溶血性贫血45PPT课件临床表现： 出血，休克，器官功能障碍，溶血性贫血病变基础： 机体凝血活性增强而形成大量微血栓 继发性凝血物质消耗和纤溶亢进。 46PPT课件微血管病性溶血性贫血47PPT课件一、出血 出血是DlC患者最常见的表现之一，也是DIC诊断的一项重要依据。（一）主要临床特点 1、发生率高，约80%DIC患者是以程度不同的出血为最初的症状。 出血形式多种多样。 48PPT课件 2、出血原因不能用原发病解释。 3、常伴有DIC的其它临床表现，如休克等 4、普通止血药物治疗效果不佳。49PPT课件(二)发生机制1、大量消耗凝血物质 DIC 凝血因子和血小板被消耗 肝脏和
16、骨髓代偿不足 凝血因子和血小板水平显著降低 凝血功能障碍 出血50PPT课件2、继发性纤溶激活（1） 因子 a 激肽系统 激肽释放酶 激活纤溶系统纤溶酶原纤溶酶f51PPT课件（2） 某些组织（子宫、前列腺、肺等）含有丰富的纤溶酶原激活物微血管中形成大量微血栓组织缺血、缺氧，引起变性、坏死释放大量纤溶酶原激活物激活纤溶系统52PPT课件（3） 内皮细胞损伤 纤溶酶原激活物增多激活纤溶系统 产生大量纤溶酶使纤维蛋白降解水解凝血因子V、a 、及凝血酶等53PPT课件3、FDP形成 概念： 纤溶酶产生之后，可以水解纤维蛋白原和纤维蛋白而产生各种片段，通称为纤维蛋白(原)降解产物。作用: A）FDP的
17、各种片段具有强大的抗凝血作用 B）片段中X、Y、D能妨碍纤维蛋白聚合 C）Y、E具有抗凝血酶作用; D）这些片段大多能和血小板膜结合，降低血小板的粘附、聚集和释放功能。 因此，纤溶系统的激活和FDP形成是DIC患者出血倾向进一步加重的重要原因。54PPT课件FDPFDP的检查的检查 w w 血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin plasma protamin paracoagulationparacoagulation test test，3P3P试验）试验） 正常：（正常：（） DIC DIC：（：（+ +） 意义：检查意义：检查FDP FDP X X片段
18、片段的存在的存在。 w w D D二聚体检查二聚体检查 D D二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer ，DDDD）是纤溶酶分解纤维蛋）是纤溶酶分解纤维蛋白（白（FbnFbn）的产物）的产物 DIC DIC诊断的重要指标诊断的重要指标 ， 是反映是反映继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进的的重要指标重要指标55PPT课件4、微血管壁损伤 DIC发生发展过程中各种始发病因缺氧酸中毒细胞因子自由基微血管壁损伤血管壁通透性增强激肽继发性纤溶FDP出血56PPT课件 二 休克 休克和DICDIC和休克两者互为因果，形成恶性和休克两者互为因果，形成恶性循环。循环。DICDIC微血栓形成微血栓形成激肽，补体，
19、激肽，补体，纤溶系统激活纤溶系统激活出血出血心泵功能心泵功能有效循环血量有效循环血量血管扩张，外周阻力血管扩张，外周阻力通透性通透性FDP休克休克57PPT课件三、器官功能衰竭DlCDlC微循环中微血栓形成阻塞微血管脏器微循环灌流障碍严重者缺血坏死器官功能衰竭58PPT课件各脏器微血栓的表现不同 脏器的栓塞因各器官的不同而表现各异 1.表浅部位的栓塞 皮肤、粘膜缺血坏死2.心肌微血管栓塞心功能不全心心肌肌中中的的微微血血栓栓59PPT课件3.肝血窦或汇管区微血栓形成肝功能不全肝内微血栓肝内微血栓60PPT课件 4.胃肠道粘膜及粘膜下小血管微血栓形成局部胃肠组织溃疡和缺血性坏死 患者常有恶心、呕
20、吐、腹泻和消化道出血等61PPT课件5.肺微血管栓塞肺淤血出血水肿透明膜形成肺不张呼吸困难紫绀低氧血症呼吸功能不全肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓62PPT课件6.肾脏是DIC时最易受损的器官 肾小球入球小动脉受损毛细血管丛微血栓形成双侧肾皮质坏死急性肾功能衰竭少尿、无尿蛋白尿、血尿等 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）63PPT课件7.累及垂体发生坏死，可致席-汉综合征8.神经系统受累神志模糊嗜睡昏迷惊厥等原因因脑组织淤血、出血、水肿、颅内压升高所致。肾功能衰竭常是DIC患者死亡的原因。肾上腺皮质出血性坏死可导致华-佛综合征。64PPT课件 四、微血管病性溶血性贫血（一）
21、概念： 是在DIC等一些疾病时出现的一种特殊类型的溶血性贫血，其特征是外周血涂片可见一些特殊的形态各异的裂体细胞 ，这种主要由微血管病变引起的贫血称为微血管病性溶血性贫血。65PPT课件 DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）1.RBC挂在纤维蛋白丝上，挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，红细胞变形能力下降，脆性增加。脆性增加。（二）发生机制66PPT课件 （三）临床表现： 患者常有发热、黄疸、血红蛋白尿和少尿等溶血症状及面色苍白、全身乏力等贫血症状。67PPT课件（二）AT- 在肝素治疗开始后即刻用AT- ，但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。2.DIC恢复期 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。68PPT课件本章目的要求：本章目的要求： q 1.掌握DIC，GSR、微血管病性溶血性贫血的概念。 q 2.掌握DIC的发病机制，机体变化和临床表现。 q 3.熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。q 4.了解DIC的防治原则。 69PPT课件
