1、从从2017 ESC 新指南新指南看看STEMI患者的综合管理患者的综合管理CN-3592 仅供医药专业人士参考 有效期2019年8月1日1ppt课件2017 ESC STEMI指南的重要更新指南的重要更新 Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 166. doi:10.1093/eurheartj/ehx393 推荐变化推荐变化2017 新推荐新推荐桡动脉入路MATRIXDES 优于 BMSEXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT完全血运重建PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, C
2、VLPRIT, Compare-Acute血栓抽吸TOTAL, TASTE比伐卢定MATRIX, HEAT-PPCI依诺肝素ATOLL, Meta-analysis早出院Small trial & observational dataSaO295%氧疗SaO21.8mmol/L (70mg/dl)需给予额外降脂治疗需给予额外降脂治疗 IMPROV-IT, FOURIER 休克的休克的STEMI患者直接患者直接PCI时行完全血运重建时行完全血运重建 专家共识 未服用未服用P2Y12抑制剂时可给予坎格瑞洛抑制剂时可给予坎格瑞洛 CHAMPION 溶栓后溶栓后48小时换用强效小时换用强效P2Y12抑
3、制剂抑制剂 专家共识 高风险患者可延长替格瑞洛最长达高风险患者可延长替格瑞洛最长达36个月个月 PEGASUS-TIMI 54 使用复方制剂增加依从性使用复方制剂增加依从性 FOCUS 常规延迟支架置入常规延迟支架置入 DANAMI 3-DEFFER非阻塞性冠状动脉心肌梗死和质量控制：非阻塞性冠状动脉心肌梗死和质量控制： 新章节策略选择和时间延迟：策略选择和时间延迟： 明确定义首次医疗接触（FMC） 定义“0点”来选择再灌注策略（如，再灌注策略时钟的起点从“STEMI诊断”开始） 优先选择PCI：从“STEMI诊断”到导丝通过的预期时间120min时 从STEMI诊断到推注溶栓药物的最大时间延
4、迟为10min 摒弃了“门-球”概念常规开通梗死相关动脉时间的限值：常规开通梗死相关动脉时间的限值： 0-12h(推荐级别 I)；12-48h(推荐级别 IIa)；48h(推荐级别 III)发病时心电图表现：发病时心电图表现： 如有缺血症状，左或右束支传导阻滞均推荐紧急造影溶栓后行冠脉血管造影的时间：溶栓后行冠脉血管造影的时间：在成功溶栓后2-24h内患者口服抗凝药：患者口服抗凝药： 急性期和慢性期管理措施建议ESC：欧洲心脏病学会；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；Sao2：血氧饱和度；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PCI：经皮冠状动脉介入治疗2p
5、pt课件2017 ESC STEMI 指南重要内容指南重要内容初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMCFMC）再灌注策略：再灌注策略：定义“time 0”进行再灌注策略选择PCI PCI 操作：操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗栓及其他药物管理：抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx4193ppt课件新指南明
6、确定义首次医疗接触新指南明确定义首次医疗接触 (FMC) 概念概念FMC：The time point when the patient is either initially assessed by a physician, paramedic, nurse or other trained EMS personnel who can obtain and interpret the ECG, and deliver initial interventions (e.g. defibrillation). FMC can be either in the prehospital settin
7、g or upon patient arrival at the hospital (e.g. emergency department). 首次医疗接触（FMC）：定义为医生、护理人员、护士或其他训练有素的急救医疗系统（EMS）人员对患者进行心电图检查和解读，对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。 FMC可以在院前，也可以在患者到达医院时（如急诊科）。Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 166. doi:10.1093/eurheartj/ehx393 Managementincluding diagnosis an
8、d treatmentof STEMI starts from the point of first medical contact (FMC). STEMISTEMI 管理管理包括诊断和治疗包括诊断和治疗始于始于FMCFMCSTEMI：ST段抬高型心肌梗死4ppt课件对初始诊断的推荐：对初始诊断的推荐：FMC时尽快时尽快12导联导联ECG，最大延迟不超过，最大延迟不超过10minValgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419初始诊断推荐初始诊断推荐ECG监测监测首次
9、医疗接触（首次医疗接触（FMC）时尽快记录）时尽快记录12导联导联ECG并解读，目标延并解读，目标延迟最长不超过迟最长不超过10min所有疑似STEMI患者尽快开始有除颤功能的ECG监测高度怀疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）的患者，额外行后胸导联ECG（V7-V9）发生下壁心肌梗死的患者应考虑额外行右胸导联ECG以识别有并发无右心室心肌梗死血样血样急性期尽快采集血样测定血清标记物，但不应因此延迟再灌注治疗时间FMC：首次医疗接触；ECG：心电图5ppt课件对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状Valgimigli M, et al. European Heart
10、Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419初始治疗推荐初始治疗推荐低氧血症低氧血症症状症状低氧血症患者吸氧（低氧血症患者吸氧（SaO290%或或PaO260mmHg）20122012指南指南SaO295%SaO295%SaO290%的患者不推荐常规吸氧考虑静脉滴注阿片类药物缓解疼痛严重焦虑患者考虑给予中效镇静剂（通常使用苯二氮卓类）SaO2：血氧饱和度；PaO2：血氧分压6ppt课件2017 ESC STEMI 指南重要内容指南重要内容初始诊断和治疗：初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：定义再灌注策略：定义“time
11、 0time 0”进行再灌注策略选择进行再灌注策略选择PCI PCI 操作：操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗栓及其他药物管理：抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx4197ppt课件新指南将新指南将“STEMI诊断诊断”作为作为“再灌注策略时钟再灌注策略时钟”的的“0点点”STEMI diagnosis：the time at which
12、the ECG of a patient with ischaemic symptoms is interpreted as presenting ST-segment elevation or equivalent.STEMISTEMI诊断：定义为存在缺血症状的患者的心电图被解诊断：定义为存在缺血症状的患者的心电图被解释为存在释为存在STST段抬高或相当变化。段抬高或相当变化。STEMI diagnosis is the time 0 for the strategy clock.STEMISTEMI诊断是再灌注策略时钟的诊断是再灌注策略时钟的0 0点点The decision for ch
13、oosing reperfusion strategy in patients presenting via EMS (out-of-hospital setting) or in a non-PCI centre is based on the estimated time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion. EMSEMS（院外）或非（院外）或非PCIPCI中心的患者选择再灌注策略，应基中心的患者选择再灌注策略，应基于于STEMISTEMI诊断到诊断到PCIPCI介导的再灌注的估计时间。介导的再灌注的估计时间。Valgimigl
14、i M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗8ppt课件缺血时间构成及再灌注策略选择流程图缺血时间构成及再灌注策略选择流程图总缺血时间总缺血时间患者延迟患者延迟E M S 延迟延迟系统延迟系统延迟FMC: EMS10STEMIdiagnosis10FMC:Non-PCI 中心中心120 min到到PCI时间时间?患者延迟患者延迟系统延迟系统延迟总缺血时间总缺血时间Valgimigli M, et al
15、. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx41910minmin10minminSTEMI诊断诊断STEMI诊断诊断60minmin10minmin溶栓溶栓再灌注再灌注 (大剂量溶栓剂大剂量溶栓剂)直接直接PCIPCI再灌注再灌注 (导丝通过导丝通过)STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗非非PCI 中心中心重要更新重要更新1：STEMI诊断*作为再灌注策略时钟的0点 (time 0)重要更新重要更新2：STEMI诊断至溶栓时间，从既往指南
16、的诊断至溶栓时间，从既往指南的30min缩短为缩短为10min9ppt课件EMS或非或非PCI中心诊断中心诊断STEMI患者的患者的目标时间及再灌注策略选择目标时间及再灌注策略选择Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗策略时钟策略时钟ECG：STEMI诊断诊断通知通知 & 转运至转运至PCI中心中心预计到预计到PCI时间？时间？直接直接PCI策略策略溶栓策略溶栓策略推注溶栓剂推
17、注溶栓剂转运至转运至PCI中心中心是否成功再灌是否成功再灌注？注？是是否否挽救性挽救性PCI常规常规PCI策略策略所有患者溶栓后应立即转运至所有患者溶栓后应立即转运至PCI中心（中心（I, A）导丝通过导丝通过（再灌注）（再灌注）10ppt课件2017 ESC STEMI 指南重要内容指南重要内容初始诊断和治疗：初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：定义再灌注策略：定义“time 0time 0”进行再灌注策略选择进行再灌注策略选择PCI PCI 操作：优选桡动脉入路；推荐操作：优选桡动脉入路；推荐DESDES优于优于BMSBMS；不推荐；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建常
18、规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗栓及其他药物管理：抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx41911ppt课件新指南对直接新指南对直接PCI手术操作的推荐手术操作的推荐Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉；D
19、ES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；CABG：冠状动脉旁路移植术直接直接PCI手术操作推荐手术操作推荐IRA 策略策略 推荐IRA行直接PCI 直接PCI后症状或体征复发或仍然存在缺血的患者，推荐再次行冠状动脉造影IRA 技术技术 直接PCI时推荐置入支架（优于球囊扩张） 直接直接PCI推荐使用新一代推荐使用新一代DES，优于，优于BMS 有经验的桡动脉入路术者优先选择桡动脉入路有经验的桡动脉入路术者优先选择桡动脉入路 不推荐常规血栓抽吸不推荐常规血栓抽吸 不推荐常规延迟置入支架非非 IRA 策略策略 存在多支血管病变的存在多支血管病变的STEMI患者，出院前考虑对非患者，出院前考虑对非I
20、RA进行常规血运重建进行常规血运重建 心源性休克患者应考虑在IRA血运重建时，对非IRA急性血运重建 如果IRA无法行PCI，且患者持续存在缺血症状和大面积心肌损伤，可以考虑行CABG更新推荐更新推荐 TOTAL, TASTE更新推荐更新推荐 MATRIX更新推荐更新推荐 EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT更新推荐更新推荐 PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, CVLPRIT, Compare-Acute12ppt课件MATRIXMATRIX研究：研究：与股动脉入路相比，桡动脉入路显与股动脉入路相比，桡动脉入路显著降低著降低ACS患者严重
21、出血和心血管事件风险患者严重出血和心血管事件风险Valgimigli M et al. Lancet. 2015;385:2465-76MATRIX研究：随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相关主要出血）全因死亡、心梗、卒中全因死亡、心梗、卒中RR 0.85；95%CI 0.74-0.99；P=0.0307累积发生率（%）随机后时间（天）8.8%10.3%全因死亡、心梗、卒中、全因死亡、心梗
22、、卒中、BARCBARC定义的出血定义的出血3 3或或5 5级级随机后时间（天）累积发生率（%）RR 0.83；95%CI 0.73-0.96；P=0.00929.8%11.7%股动脉股动脉桡动脉桡动脉股动脉股动脉桡动脉桡动脉ACS：急性冠脉综合征；BARC：出血学术研究联合会；HR：风险比；CI：置信区间13ppt课件TOTAL研究：研究：STEMI直接直接PCI患者患者血栓抽吸未能降低主要终点事件，增加了卒中风险血栓抽吸未能降低主要终点事件，增加了卒中风险主要终点：心血管死亡主要终点：心血管死亡/再发再发MI/心源性休克心源性休克/NYHA IV级心衰级心衰主要终点事件累积风险率随访时间（
23、月）随访时间（月）卒中累积风险率卒中卒中108%仅PCIPCI+血栓抽吸PCI+血栓抽吸仅PCITOTAL研究：入选10,732例STEMI接受直接PCI的患者，随机分为PCI+常规手动血栓抽吸组和仅PCI组，随访6个月，主要终点为心血管死亡/再发MI/心源性休克/NYHA IV级心衰的复合终点。Jolly SS, et al. N Engl J Med. 2015;372(15):1389-98STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MI：心肌梗死；NYHA：纽约心脏病协会；HR：风险比HR 0.99 (0.85-1.15)P=0.86HR 2.08 (1.29-3.
24、35)P=0.00214ppt课件与仅处理罪犯病变相比，完全血运重建长期获益更大与仅处理罪犯病变相比，完全血运重建长期获益更大DANAMI-3/PRIMULTIDANAMI-3/PRIMULTI研究研究1 11.Engstrm et al, Lancet 2015; 386: 665712.Gerschlick et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:96372CvLPRITCvLPRIT研究研究2 2死亡/非致死MI/IRA血运重建事件率（%）随访时间（月）随机、开放研究，入选627例除梗死相关动脉外存在1个有临床意义的冠脉狭窄的STEMI患者，在梗死相关动脉成功完
25、成PCI后，患者在出院前随机接受或不接受完全血运重建。随访1年，主要终点：全因死亡、非致死性再梗、缺血驱动的非梗死相关动脉的血运重建。完全血运重建：13%仅处理梗死相关动脉：22%44%44%P=0.004HR 056 (038083) 主要不良心脏事件率（%）随访时间（月）完全血运重建：10%55%55%P=0.009HR 045 (024084) 仅处理梗死相关动脉：21.2%入选296例直接PCI患者，随机给予完全血运重建或仅梗死相关动脉血运重建，随访12个月。主要终点：主要不良心脏事件，定义为全因死亡、再发心梗、心衰和缺血驱动的血运重建。MI：心肌梗死；IRA：非梗死相关动脉；STEM
26、I：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；HR：风险比15ppt课件2017 ESC STEMI 指南重要内容指南重要内容初始诊断和治疗：初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：定义再灌注策略：定义“time 0time 0”进行再灌注策略选择进行再灌注策略选择PCI PCI 操作：优选桡动脉入路；推荐操作：优选桡动脉入路；推荐DESDES优于优于BMSBMS；不推荐；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2YP2Y1212抑制剂；抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降抗
27、凝药物推荐级别有升有降Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx41916ppt课件PCI围术期抗血小板药物治疗围术期抗血小板药物治疗PLATOTRITON TIMI-38新推荐新推荐CHAMPION推荐推荐抗血小板治疗抗血小板治疗 如果无禁忌证（如出血风险高），推荐PCI术前（或最迟在PCI时）使用强效使用强效P2Y12抑制剂（替抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）维持治疗格瑞洛或普拉格雷）维持治疗12个月个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷 推荐所有
28、无禁忌证的患者尽早使用阿司匹林（口服或吞咽困难时静脉滴注） 若有证据提示无复流或血栓并发症，考虑使用GPIIb/IIIa抑制剂补救治疗 未服用未服用P2Y12抑制剂的患者可考虑使用坎格瑞洛抑制剂的患者可考虑使用坎格瑞洛Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPIIb/IIIa：糖蛋白受体Iib/IIIa17ppt课件PLATO-STEMI亚组：亚组： 替格瑞洛较氯吡格雷替格瑞洛较氯吡格雷降低降低CV死亡死亡/MI/卒中趋势明显，卒
29、中趋势明显，MI获益显著获益显著Steg PG, et al. Circulation. 2010;122:2131-21414.75.801234561年MI发生率 (%)HR 0.80 (0.65-0.98) P=0.03RRRRRR20%20%氯吡格雷替格瑞洛PLATO-STEMI亚组：入选PLATO研究中STEMI拟行直接PCI的患者n=7,544，随机给予替格瑞洛或氯吡格雷治疗，随访12个月。主要疗效终点：心血管死亡、MI、卒中的复合终点；主要安全性终点：PLATO定义的主要出血1 1年心肌梗死年心肌梗死STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CV：心血管；MI：心肌梗死；PCI：经皮冠状
30、动脉介入治疗； HR：风险比；CI：置信区间；ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低1 1年心血管死亡年心血管死亡/ /心肌梗死心肌梗死/ /卒中卒中1年CV死亡/MI/卒中发生率（%）随机后时间（月）1.4%ARRP=0.0713%13%RRRRRRHR=0.87(95% CI, 0.751.01)替格瑞洛10.8%9.4%氯吡格雷18ppt课件PLATO-STEMI亚组：亚组：替格瑞洛较氯吡格雷不增加主要出血发生风险替格瑞洛较氯吡格雷不增加主要出血发生风险Steg PG, et al. Circulation. 2010;122:2131-2141数据来源于PLATO研究拟行急诊PCI
31、的STE-ACS亚组，PLATO研究中7544例符合STE-ACS定义，即存在ST段抬高或左束支传导阻滞，另外866例患者在出院时确诊为STEMI。主要疗效终点为心梗、卒中或心血管死亡。主要安全性终点为PLATO定义的主要出血，最终共评估了7471例患者的主要出血事件发生情况。1212个月主要出血发生率（个月主要出血发生率（% %）P=0.63P=0.639.2%9.2%P=0.76P=0.76替格瑞洛替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗； STE-ACS：ST段抬高型急性冠脉综合征19ppt课件CHAMPION PCI和和CHAMPION PLATFORM未
32、证实坎格雷洛较氯吡格雷心血管获益，但增加出血风未证实坎格雷洛较氯吡格雷心血管获益，但增加出血风险险CHAMPION PCI 1CHAMPION PLATFORM2入选患者ACS或稳定性心绞痛，计划行PCI治疗，n=8716NSTEMI、稳定或不稳定心绞痛，计划行PCI，n=5362治疗干预术前坎格雷洛30 g/kg冲击，之后 4 g/kg/min 静滴2h或至手术结束vs 术前氯吡格雷600mg口服PCI术前坎格雷洛30 g/kg冲击，之后 4 g/kg/min 静滴2h或至手术结束vs 术前氯吡格雷600mg口服随访时间48h48h主要终点全因死亡、MI或缺血所致血管重建全因死亡、MI或缺血
33、所致血管重建主要终点结果主要终点结果7.5% vs 7.1%；OR 1.05 (0.88-1.24)，P=0.597.0% vs 8.0%；OR 0.87 (0.71-1.07)，P=0.17主要出血主要出血ACUITY标准：标准：3.6% vs 2.9%；OR 1.26 (0.99-1.60)，P=0.06ACUITY标准：标准：12% vs 9.3%；OR 1.61 (1.23-2.10)，P0.0011.Harrington RA, et al. N Engl J Med 2009;361:2318-29.2.Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2009;361:
34、2330-41.20ppt课件CHAMPION PHOENIX：坎格雷洛较氯吡格雷显著降低：坎格雷洛较氯吡格雷显著降低PCI术后术后48h心血管事件发生率，未显著增加严重出血心血管事件发生率，未显著增加严重出血1.Bhatt DL et al. NEJM 2013;368:1303-132.Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419随机、双盲研究，入选11145例接受紧急或择期PCI治疗者，于术前给予术前坎格雷洛30 g/kg冲击，之后 4 g/kg/min 静滴
35、2h或至手术结束，或术前氯吡格雷600mg或300mg口服，随访48h。主要疗效终点：死亡、MI、缺血所致血管重建或支架血栓；主要安全性终点：严重出血。A pooled analysis of these three trials showed that cangrelor reduced periprocedural ischaemic complications at the expense of an increased risk of bleeding.对坎格瑞洛三项研究的池数据分析显示，坎格瑞洛降低围术期缺血并发症，代价是增加出血风险对坎格瑞洛三项研究的池数据分析显示，坎格瑞洛降低围
36、术期缺血并发症，代价是增加出血风险2cangrelor may be considered in patients not pre-treated with oral P2Y12 receptor inhibitors at the time of PCI or in those who are considered unable to absorb oral agents.坎格瑞洛可以考虑用于坎格瑞洛可以考虑用于PCI时未口服时未口服P2Y12抑制剂预治疗的患者或无法吸收口服药物的患者抑制剂预治疗的患者或无法吸收口服药物的患者2主要疗效终点：死亡、主要疗效终点：死亡、MIMI、缺血所致血管重
37、建或、缺血所致血管重建或支架血栓支架血栓1 1024680612182430364248主要终点事件发生率（%）随机化后时间（h）5.9%4.7%对数秩和检验 P=0.006坎格雷洛 (n=5,472)氯吡格雷 (n=5,470)OR 0.78 (0.66-0.93)调整后逻辑回归计算 P=0.00521ppt课件PCI围术期的抗凝治疗围术期的抗凝治疗抗凝治疗推荐抗凝治疗推荐 直接PCI期间，推荐所有患者在抗血小板治疗的基础上进行抗凝治疗 推荐常规使用普通肝素 对于肝素引起的血小板减少症患者，推荐比伐卢定作为直接PCI期间的抗凝药物 考虑常规静脉注射依诺肝素 考虑常规使用比伐卢定 不推荐磺达肝
38、癸钠用于直接PCI推荐级别提升推荐级别提升 IIIIIa推荐级别降低推荐级别降低 IIIaValgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419PCI：经皮冠状动脉介入治疗22ppt课件溶栓治疗者的抗血小板治疗推荐溶栓治疗者的抗血小板治疗推荐Clopidogrel is the P2Y12 inhibitor of choice as co-adjuvant and after fibrinolysis, but 48 h after fibrinolysis, switch
39、 to prasugrel/ticagrelor may be considered in patients who underwent PCI.溶栓后P2Y12抑制剂使用氯吡格雷，但溶栓后行PCI治疗的患者应考虑在溶栓后48h换用替格瑞洛/普拉格雷（专家共识）溶栓患者抗血小板治疗推荐溶栓患者抗血小板治疗推荐 推荐口服或静脉滴注阿司匹林 推荐阿司匹林基础上联合使用氯吡格雷 对于接受溶栓和随后PCI治疗的患者，推荐DAPT治疗最长达1年（阿司匹林阿司匹林+P2Y12抑制剂抑制剂）新推荐新推荐Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0,
40、 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419PCI：经皮冠状动脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗23ppt课件新证据：替格瑞洛新证据：替格瑞洛 vs 氯吡格雷氯吡格雷在在STEMI溶栓后溶栓后PCI患者中的疗效比较患者中的疗效比较l鉴于临床实际，有一部分STEMI患者不能进行直接PCI，此时溶栓后再转运行PCI的方法可以优化临床预后l溶栓后双联抗血小板治疗是再灌注治疗的基石。但相当数量患者使用氯吡格雷治疗后存在高剩余血小板活性，这与缺血并发症增加有关。l该研究中STEMI患者以TNK、阿司匹林和氯吡格雷做预处理，溶栓后24h内行PCI治疗的患者随机分为替格瑞洛组(N
41、=76)和氯吡格雷组(N=68)主要终点为PCI后4h与24h的血小板活性Payam D. et al. American Heart Jouranl,2017;192:105112STEMI患者患者TNK，阿司匹林，氯吡格雷预处理，阿司匹林，氯吡格雷预处理转运至具有转运至具有PCI能力的医院进行冠脉造影能力的医院进行冠脉造影纤溶纤溶24小时内造影小时内造影解剖适合进行解剖适合进行PCI？否，不适合否，不适合参与研究参与研究是是符合入选标准（符合入选标准（n=144）1:1随机分组随机分组替格瑞洛替格瑞洛 180mg LD然后然后90 mg bid（n=76）氯吡格雷氯吡格雷 300mg LD
42、然后然后75 mg /天天（n=68）主要终点主要终点PCI后后4小时，小时，PRU208次要终点次要终点PCI后后24小时，小时，PRU20830天时天时BARC定义的定义的3-5型出血型出血4小时和小时和24小时时的平均小时时的平均PRU随访随访1PCI前检测的基线前检测的基线PRU随访随访2PCI后后4小时再次检测小时再次检测PRU随访随访3PCI后后24小时再次检测小时再次检测PRU随访随访430天的安全评估（电话）天的安全评估（电话）STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗； TNK：重组人组织型纤溶酶原激活剂； PRU:血小板反应单位；LD:负荷剂量；BARC
43、：欧美出血学术研究会24ppt课件在在STEMI溶栓后溶栓后PCI患者中，替格瑞洛较氯吡格患者中，替格瑞洛较氯吡格雷雷更强抑制血小板，不增加主要出血风险更强抑制血小板，不增加主要出血风险PCI后后4h和和24h PRU208的患者比例的患者比例替格瑞洛替格瑞洛(n=76)P值值BARC定义的定义的3-5型出血型出血BARC定义的定义的1-2型出血型出血心肌梗死心肌梗死*表示1例患者因心梗导致死亡；*表示1例患者在心脏导管插入期间动脉损伤引发的腹腔积血导致死亡氯吡格雷氯吡格雷（n=68）计划外的血管重建计划外的血管重建死亡死亡任何严重不良事件任何严重不良事件Payam D. et al. Ame
44、rican Heart Jouranl,2017;192:1051125875881000204060801001204h24h氯吡格雷替格瑞洛PRU208的患者比例（%）研究提示研究提示STEMI溶栓治疗者，阿司匹林溶栓治疗者，阿司匹林+氯吡格雷治疗的血小板抑制不理想氯吡格雷治疗的血小板抑制不理想STEMI溶栓后转运溶栓后转运PCI患者，患者，PCI术前使用替格瑞洛的血小板抑制优于氯吡格雷术前使用替格瑞洛的血小板抑制优于氯吡格雷30天随访的安全性和不良事件结果天随访的安全性和不良事件结果STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗； PRU:血小板反应单位；BARC：欧美出
45、血学术研究会25ppt课件抗栓治疗的长期管理抗栓治疗的长期管理Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419新推荐新推荐PEGASUS高缺血风险定义为：年龄50岁的患者存在下列至少一项高风险特征： 年龄 65岁、正在接受药物治疗的糖尿病、自发AMI病史、多支冠脉血管病变、慢性肾脏疾病(eGFR 1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、糖尿病(需接受药物治疗)、慢性非终末期肾功能不全(CrCl60 mL/min)、年龄65岁。随机接受替格瑞洛60mg bid
46、、倍林达90mg bid或安慰剂治疗，所有患者均同时接受阿司匹林75-150mg qd治疗。中位随访时间33个月。主要疗效终点：心血管死亡、心梗或卒中。主要安全性终点：TIMI主要出血。替格瑞洛90mg适应症为急性冠脉综合征患者治疗12个月，替格瑞洛90mg未被批准用于12个月后的治疗。27ppt课件PEGASUS研究：研究：替格瑞洛替格瑞洛60mg延长治疗延长治疗不增加不增加致死性出血或颅内出血风险致死性出血或颅内出血风险尽管替格瑞洛60mg增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血TIMI主要出血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血致死性出血P0.001P=NSP=NSP
47、=NSP120mmHg，应考虑静脉给予受体阻滞剂如果无禁忌证，推荐所有患者住院期间以及出院后常规考虑口服受体阻滞剂对于高血压、急性心力衰竭、房室传导阻滞或严重心动过缓的患者，应避免静脉给予受体阻滞剂降脂治疗降脂治疗如果无禁忌证，推荐尽早开始高强度他汀*治疗并长期维持推荐将LDL-C降至1.8mmol/L以下，如果基线LDL-C水平在1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dl）之间，推荐至少降低50%推荐所有STEMI患者尽快获得脂质参数对于应用最大耐受剂量他汀LDL-C1.8mmol/L且风险仍较高的患者，应考虑其他降LDL-C药物治疗新推荐新推荐 IMPROVE-IT，FOURIER
48、Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；SBP：收缩压；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇* 高强度他汀定义为瑞舒伐他汀20-40mg和阿托伐他汀40-80mg29ppt课件STEMI患者患者ACEI/MRAs的常规管理的常规管理Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurh
49、eartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBs：血管紧张素II受体拮抗剂；MRAs：醛固酮受体拮抗剂；LVEF：左心室射血分数ACEI/ARBs对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死证据的STEMI患者，推荐发病24h内开始ACEI治疗对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍的患者，如果不能耐受ACEI，考虑换为ARB类药物，优先选择缬沙坦如果无禁忌证，所有患者应考虑服用ACEIMRAs对于已经接受了ACEI和-受体阻滞剂治疗，LVEF40且存在心力衰竭或糖尿病的患者，在没有肾功能衰竭或高钾血症的情况下，推荐使用MRAs。30p
50、pt课件STEMI直接直接PCI患者管理路径图患者管理路径图Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419策略时钟策略时钟STEMI诊断诊断导丝通过导丝通过（再灌注）（再灌注）出院出院ECGECG监测监测通知导管室通知导管室& &绕行绕行EDEDASAASA负荷负荷桡动脉入路桡动脉入路导管室导管室住院住院转回非转回非PCIPCI中心中心常规超声常规超声超声超声(LVEF)(LVEF)替格瑞洛替格瑞洛/ /普普拉格雷负荷拉格雷负荷普通肝素普通肝素GPIIbGPIIb/
