1、1危重症患者血糖控制危重症患者血糖控制ppt课件.2ICUICU血糖血糖控制现状控制现状ICUICU血糖控血糖控制的目标制的目标和方法和方法ICUICU血糖管血糖管理与肠内理与肠内营养选择营养选择ppt课件.3 我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围随机血糖值范围不同随机血糖值的不同随机血糖值的急危重症患者所占比例急危重症患者所占比例(%)赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常危重症患者存在血糖异常ppt课件.4Endocr Pract. 2011 Nov-Dec;17(6):853-61. Update on inpa
2、tient glycemic control in hospitals in the United States.ppt课件.5Endocr Pract. 2011 Nov-Dec;17(6):853-61. Update on inpatient glycemic control in hospitals in the United States.ppt课件.6Text in here高血糖高血糖血糖波动血糖波动低血糖低血糖ICU危重症患者危重症患者的死亡风险的死亡风险ppt课件.7应激性高血糖应激性高血糖 应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者在应激状态下应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者
3、在应激状态下 间断的二次测定间断的二次测定 空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol / L 随机血糖随机血糖 11.1 mmol / L McCowen KC, Crit Care Clin 2001; 17: 107ppt课件.8患者体质患者体质疾病因素疾病因素治疗因素治疗因素 胰腺储备胰腺储备 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素 升压药升压药 全胃肠外营养全胃肠外营养 肠道营养肠道营养 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴激肾上腺轴激活作用活作用 炎性细胞因子炎性细胞因子 脂毒性脂毒性危重症患者的高血糖发生因素ppt课件.9Crit Care. 2013;
4、 17(2): 305. Stress hyperglycemia: an essential survival response!应激性高血糖是一种生存反应应激性高血糖是一种生存反应ppt课件.10ppt课件.11 应激性高血糖可引起多种并发症应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变视网膜病变脑血管意外脑血管意外神经病变神经病变肾病肾病急性肾衰竭急性肾衰竭多神经病变多神经病变延长机械通气延长机械通气输血需求输血需求败血症和伤口感染败血症和伤口感染缺血缺血/梗塞梗塞血液动力学损害血液动力学损害心律失常心律失常Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807应应
5、激激性性高高血血糖糖急急性性并并发发症症慢慢性性并并发发症症ppt课件.12 低血糖增加危重症患者的死亡风险0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病糖尿病死亡率（死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-10mmol/L时，应启动胰岛素时，应启动胰岛素治疗治疗
6、若若开始胰岛素治疗，开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L胰岛素胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案方案推荐推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生发生必须必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69ppt课件.21 ADA：糖
7、尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症危重症患者：患者：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，患者，推荐血糖范围是推荐血糖范围是140180mg/dL(7.810mmol/L)(A)更严格的目标，如更严格的目标，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)对某些患者可能对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患
8、者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可其可将血糖控将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63ppt课件.22 2013 ACP指南住院患者的血糖控制目标值的推荐Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guideline
9、s Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7最佳实践建议最佳实践建议：1. 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)2. 应避免血糖低于应避免血糖低于7.8mmol/L(150mmol/l时应开始胰时应开始胰岛素治疗岛素治疗肠外营养肠外营养 补充胰岛素按常规剂量补充胰岛素按常规剂量 （1：46），再根据患），再根据患者血糖水平调整比例者血糖水平调整比例给药方案给药方案p
10、pt课件.30对于有创血管内监测的患者：对于有创血管内监测的患者：所有血样应取自动脉导管；如果暂时所有血样应取自动脉导管；如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；毛细血管血样（针刺法）；毛细血管血样（针刺法） 不准确，应不准确，应避免采用。避免采用。.血糖监测每隔血糖监测每隔12h测定，稳定后每隔测定，稳定后每隔 4h测定测定取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定。血气分心实验室或使用血气分析仪测定。血气分析仪是默认的血糖分析仪，中心实验室仅析仪是默认的血糖分析仪，中心实验室仅在报告不被耽搁
11、的情况下使用。在报告不被耽搁的情况下使用。血糖血糖监测监测 检测方法检测方法选择选择检测频率检测频率 血糖分析血糖分析仪选择仪选择Crit Care Med. 2012 Dec;40(12):3251-76. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182653269.Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients.ppt课件.31ICUICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南应用短效胰岛素控制血糖水平指南初测血糖值初测血
12、糖值（mmol/L） 胰岛素用法胰岛素用法6.16.112.212.22u iv Bolus2u iv Bolus2u/hr2u/hr泵入维持泵入维持12.212.215.915.94u iv Bolus4u iv Bolus4u/hr4u/hr泵入维持泵入维持15.915.933.333.3 6u iv Bolus6u iv Bolus4u/hr4u/hr泵入维持泵入维持33.333.310u iv Bolus10u iv Bolus6u/hr6u/hr泵入维持泵入维持Intensive Care Med. 2008 Aug;34(8):1421-7. Computer-assisted g
13、lucose control in critically ill patients.ppt课件.32血糖血糖（mmol/L）胰岛素泵入速率胰岛素泵入速率（u/hr）2.33.3停用停用* 3.44.40.54.56.1不变不变*6.26.7 0.1 6.87.70.57.81.0 血糖血糖2.33.3 mmol/L时，（神经损伤患者低于时，（神经损伤患者低于5.65.6 mmol/L ）停）停用胰岛素同时静推用胰岛素同时静推30%GS50%GS10- 20g后，后，15分钟后重测血糖分钟后重测血糖 若较前次增加若较前次增加20%，胰岛素增加，胰岛素增加20%；若较前次降低若较前次降低20%，胰
14、岛素降低，胰岛素降低20%。 ppt课件.33血糖浓度0.13.9 U/h46.9 U/h710 U/h10 U/h5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测2.73.8l停用胰岛素，20ml 50%葡萄糖IV，15min复测血糖，必要时重复l至少1h后再用胰岛素l如果没有营养，可用5%葡萄糖滴注l当血糖5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测3.84.4停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减半输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少2U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少3U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.
15、5，减少4U/h输入， 1h复测血糖4.48.3血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减半输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少4U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减半输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少4U/h输入，1h复测血糖若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2
16、次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2hppt课件.34血糖控制报告指标血糖控制报告指标集中趋势：对于集中趋势：对于一组患者血糖浓一组患者血糖浓度的测量，应报度的测量，应报告个体患者血糖告个体患者血糖平均值平均值的的中位数中位数和和四分位数值四分位数值。离散度：计算每离散度：计算每位患者血糖浓度位患者血糖浓度的标准差，然后的标准差，然后报告该患者群体报告该患者群体标准差标准
17、差的的中位数中位数和和四分位数值四分位数值。低血糖：作为最低血糖：作为最低限度，研究者低限度，研究者应报告至少经历应报告至少经历1次次中重度低血糖中重度低血糖事件的患者的数事件的患者的数量和比例量和比例血糖浓血糖浓度分别度分别2.2mmol/l（40mg/dl）、）、2.33.9mmol/l（4170mg/dl）。成人危重患者血糖监测和血糖控制评价的专家共识成人危重患者血糖监测和血糖控制评价的专家共识ppt课件.35ICUICU血糖血糖控制现状控制现状ICUICU血糖控血糖控制的目标制的目标和方法和方法ICUICU血糖管血糖管理与肠内理与肠内营养选择营养选择ppt课件.36肝损害发生率低肝损害
18、发生率低对糖代谢的扰乱小对糖代谢的扰乱小 保护肠屏障保护肠屏障更利于蛋白质合成更利于蛋白质合成刺激肠激素的分泌刺激肠激素的分泌肠内营养的优越性肠内营养的优越性ppt课件.37EN可减轻应激可减轻应激 调节炎性反应，抑制促调节炎性反应，抑制促炎性细胞因子炎性细胞因子 防止肠道细菌移位防止肠道细菌移位 减轻营养不良减轻营养不良 促进抗感染免疫促进抗感染免疫降低降低应激水平应激水平改善胰岛素改善胰岛素敏感性敏感性EN利于危重病人的血糖控制利于危重病人的血糖控制应激早期应激早期ENppt课件.38中国推荐：脂肪提供50%的比例配方配方主要营养物组成主要营养物组成特点特点适用患者适用患者碳水化合物碳水化
19、合物氮源氮源脂肪脂肪整蛋白配方整蛋白配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或中链脂长链或中链脂肪酸肪酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者预消化配方预消化配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基酸氨基酸植物油植物油易消化吸收，少渣易消化吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基酸结晶氨基酸植物油植物油易消化吸收易消化吸收用于消化功能障碍者用于消化功能障碍者免疫营养配方免疫营养配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酸酰、鱼添加谷氨酸酰、鱼油等油等创伤、大手术后患者创伤、大手术后患者匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛
20、奶、鸡蛋牛奶、鸡蛋植物油植物油营养成分全面，接营养成分全面，接近正常饮食近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能高，基本上接近于正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方低糖高脂配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50%以上以上热量热量适合糖尿病、通气功能受限适合糖尿病、通气功能受限的重症患者的重症患者高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热量密度高热量密度高适合限制体液摄入的患者适合限制体液摄入的患者膳食纤维配方膳食纤维配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油
21、添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症患者适合便秘或腹泻的重症患者ppt课件.39EN制剂中的单不饱和脂肪酸（制剂中的单不饱和脂肪酸（MUFA） 糖尿病和应激性高血糖者的膳食脂肪糖尿病和应激性高血糖者的膳食脂肪 饱和脂肪酸（饱和脂肪酸（SFA） 胆固醇胆固醇 膳食中富含膳食中富含MUFA 可可降低餐后血糖降低餐后血糖 改善血脂代谢改善血脂代谢 保护心血管功能保护心血管功能 改善免疫功能改善免疫功能 不易发生脂质过氧化不易发生脂质过氧化 利于凝血功能利于凝血功能ppt课件.40 高MUFA有利于降低糖代谢异常患者的空腹血糖Schwingshackl L, et al. Ann Nutr M
22、etab. 2012;60(1):33-4. 研究研究高高MUFA低低MUFA权重权重(%)平均偏差平均偏差平均偏差平均偏差高高MUFA有利有利对照组有利对照组有利ppt课件.41高MUFA饮食可以降低餐后血糖及胰岛素过度分泌Yokoyama J, et al. J Int Med Res. 2008;36(1):137-46.正常正常人群人群糖尿病患者ppt课件.42美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADA） 对糖尿病人饮食的推荐标准对糖尿病人饮食的推荐标准 碳水化合物（碳水化合物（CHO） 总量对血糖影响大总量对血糖影响大 （A） 脂肪脂肪 饱和脂肪酸（饱和脂肪酸（SFA） 10% （A）
23、多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（PUFA） 10% （A） 单不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸（MUFA）CHO 60 70（C） 应包含可溶性、不溶性膳食纤维应包含可溶性、不溶性膳食纤维 20 35 g / d 应激性高糖血症应激性高糖血症EN配方的要求配方的要求 低低CHO、高、高MUFA、高纤维、高纤维ppt课件.43 总结 高血糖是住院患者死亡率和不良转归的一个独立危险因素 在危重疾病中，要监测和控制高血糖，宽松控制8.010.0/8.012.0mmol/L 糖尿病专用配方能更好的控制血糖水平，减少胰岛素用量，因而可减少进一步的胰岛素需求，从而降低了低血糖的风险 配方选择推荐低碳水化合物、高MUFA配方，膳食纤维在控制血糖中发挥着重要的作用ppt课件.44预防预防高血糖高血糖减少减少血糖波动血糖波动控制控制高血糖高血糖避免避免低血糖低血糖ppt课件.45Thank you！ppt课件.此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
