1、车险理赔实务 一、保险理赔的含义一、保险理赔的含义保险人在保险标的发生保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行人提出的索赔请求进行处理的行为。处理的行为。被保险人的损失不一定被保险人的损失不一定等于等于 保险人的赔偿额保险人的赔偿额 保 险 理 赔 的 概保 险 理 赔 的 概念念处理索赔。处理索赔。 保险理赔能使保险理赔能使保险的基本职保险的基本职能得到实现能得到实现保险理赔能及时恢保险理赔能及时恢复被保险人的生产，复被保险人的生产，安定其生活。安定其生活。保险理赔还可以保险理赔还可以发现和检验展业发现和检验展业承保工作的质量承保工作的质量如，保费是否
2、合如，保费是否合理、保额是否合理、保额是否合理、防灾防损是理、防灾防损是否有效，保单要否有效，保单要素是否齐全、是素是否齐全、是否违规承保、是否违规承保、是否附加私下协议。否附加私下协议。 二、保险理赔的意义二、保险理赔的意义三、实施理赔人员三、实施理赔人员理赔人员理赔人员第三方第三方保险公估人保险公估人 检验代理人检验代理人 技术鉴定机构技术鉴定机构 专家专家 律师律师 四、实施理赔基本原则四、实施理赔基本原则主动积极主动调查、了解和勘察现场。 “两面人”做法。迅速即办得快、查的准、赔的及时准确正确认定责任范围和责任程度，准确核定赔付金额，杜绝差错。合理结合具体案情准确定损。理赔流程及服务举
3、措理赔流程及服务举措第三部分第三部分一、出事后当事人注意事项一、出事后当事人注意事项事故处理其实很简单二、保险理赔流程二、保险理赔流程三、报案环节三、报案环节 身份信息身份信息 事故信息事故信息 车辆信息车辆信息 第三者第三者信息信息 人伤信息人伤信息( (一一) )损失通知损失通知 （报案）（报案）u 保险事故发生后，被保险人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险人，这是被保险人应尽的义务。u 机动车辆保险条款规定：发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并在保险事故发生后48小时内通知保险人。否则，造成损失无法确定或扩大的部分，
4、保险人不承担赔偿责任。u 机动车盗窃险条款规定：被保险人知道被保险机动车被盗窃、抢劫、抢夺后，应在24小时内向出险当地公安刑侦部门报案，并通知保险人。 报案是被保险人的合同义务u 损失通知可以是口头的，也可用函电等其他形式，但随后应及时补交正式书面通知，并提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。u 索赔单证的具体要求因险种不同而有所不同，具体参照保险条款的有关规定。索赔证明材料不完整的，应当要求被保险人补充提供。u 新保险法第22条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原
5、因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。报案是被保险人的合同义务( (一一) )损失通知损失通知 （报案）（报案）五、理赔服务举措五、理赔服务举措1. 事故免费救援服务客户需要客户需要免费免费救援的救援的 95518专线在接客户事故车辆受理通知后，对于符合免费救援条件的，我司将在30分钟安排救援机构前往现场救援（全国范围）。并且24小时做好客户相关理赔咨询。五、理赔服务举措五、理赔服务举措在发生不涉及人伤、第三方物损的单、双方车辆损失事故，事故车辆可以正常行驶的情况下，客户可通过自己手机上安装的
6、电子查勘员系统的指引对事故现场进行拍照，并将照片上传给人保财险公司后即可撤离事故现场，省去现场等待保险公司理赔人员的不便。然后在保险公司的引导下，约定定损时间、地点，对事故车辆进行损失确定。适用范围适用范围：电子查勘员针对在人保财险公司投保家庭自用车和非营业用汽车保险产品、在保单年度内出险2次及以内的所有客户提供服务 2 2、“掌上人保掌上人保”手机自助查勘手机自助查勘五、理赔服务举措五、理赔服务举措对于出险后不涉及人伤、第三方物损的单、双方车辆损失事故，事故车辆可以正常行驶的情况下，VIP客户可通过自己的手机自助查勘-定损-理算-获得赔款，实现现场一站式轻松自助理赔。适用范围适用范围：保财险
7、公司投保家庭自用车和非营业用汽车保险产品的VIP客户提供服务。 3、“掌上人保”手机自助理赔 自自助助理理赔赔报报案案流流程程五、理赔服务举措五、理赔服务举措五、理赔服务举措五、理赔服务举措4 4、彩信自助查勘服务、彩信自助查勘服务对于我司无法在承诺时间内赶赴现场且未安装“掌上人保”软件的客户可以采用彩信自助查勘服务彩信自助查勘服务。二级调度可根据实际现场派班情况，对于符合上述条件的，可以指导客户彩信在线自助查勘。客户根据调度人员/在线查勘人员指导将现场照片通过彩信方式发送到我司工作人员手机上，我司认可后，即可撤离现场，无需等待。五、理赔服务举措五、理赔服务举措5 5、四海通行四海通行 全国全
8、国通赔服务通赔服务4 4500500多个分支机构、部遍全国县市全国县市的理赔网络，无论您在神州大地的任何一个角落，都可以在当地享受查勘、定损、理算、接收赔款等服务五、理赔服务举措五、理赔服务举措6 6、在线彩信自助查勘定损服务、在线彩信自助查勘定损服务 对于我司无法及时赶赴现场，三责车损失不大；且急于离开的，可以指导客户可以完成彩信自助查勘、彩信自助查勘、定定损工作损工作。现场焦急的等待保险公司查勘通过引导彩信自助查勘定损提高处理速度第三部分第三部分五、理赔服务举措五、理赔服务举措7 7、免现场服务、免现场服务由车险部和客服部共同评定免现场条件，对于符合免现场条件的案件，二级调度在调度时，可以
9、电话引导电话引导客户撤离现场去远程点或指定定损点定损，在责任无争议无争议情况下，无须提供交警证明。早晚高峰拥堵路段、高架桥梁、隧道、绕城公路、城区景区道路等。快速撤离的快速撤离的感觉真好感觉真好六、现场查勘的服务举措六、现场查勘的服务举措报案环节报案环节查勘环节查勘环节调度环节调度环节定报核环节定报核环节接单、理算、核赔环节接单、理算、核赔环节赔款支付环节赔款支付环节由我们由我们365天天24小时小时 为您服务！为您服务！六、现场查勘的服务举措六、现场查勘的服务举措查勘目的查勘目的直接目的直接目的间接目的间接目的事故的真实性事故的真实性事故的责任归属事故的责任归属事故的损失部位及大小事故的损失
10、部位及大小保险责任的归属保险责任的归属事故中标的车所占有的责任事故中标的车所占有的责任品牌的宣传品牌的宣传服务形象宣传服务形象宣传业务水平的宣传业务水平的宣传原来：原来：查勘员在查勘现场后，不愿意承担责任，却告知客户去有关部门开证明，增加客户麻烦；现在现在：单方事故，不涉及有违法行为的，双方事故、责任明确的。可以要求查勘员现场认可责任及损失。（一）查勘员现场定责举措态度决定服务质量态度决定服务质量对不对不起起不给客户添堵不给客户添堵（二）查勘二）查勘“四个一四个一”服务承诺服务承诺一句温一句温馨话语馨话语一瓶矿一瓶矿泉水泉水一份车险一份车险理赔指南理赔指南一次理赔满一次理赔满意度回访意度回访公
11、司承诺客户报案现场等候的时间为3030分钟分钟，查勘员要及时阅读任务短信，守约到达现场完成查勘工作。5分钟读取任务分钟读取任务10分钟内联系客户分钟内联系客户30分钟到达现场分钟到达现场任务完成率任务完成率流程控制系统查勘定损员达到率统计流程控制系统查勘定损员达到率统计（三）查勘时效服务承诺（三）查勘时效服务承诺调度/在线查勘员根据“客户彩信”收看彩信后，判断出险现场的真实性真实性，对于损失较小，要求现场处理并彩信可以准确反映事故损失情况的，可以在线完成查勘、定损服务。彩信回复监控彩信回复监控非人伤单方事非人伤单方事故故双方及以上事双方及以上事故故非非真真实实真真实实远程定损点远程定损点或或集
12、中集中定损定损点点“在线查勘员在线查勘员”查勘录入查勘录入系统系统签定自行协商签定自行协商协议协议免于现场查勘免于现场查勘快速处理中心快速处理中心约定时间地点约定时间地点调度查勘员快速去现场查勘调度查勘员快速去现场查勘保护现场保护现场（四）（四）“在线查勘在线查勘、定损、定损”服务服务查勘人员现场收集单证不完全的，可以做速递理赔服务。查勘人员将理赔所需的单证在速递理赔速递理赔的信封上注明，客户需要按照信封标注的项目补充资料（五五）速递理赔速递理赔七、定报核环节的服务举措七、定报核环节的服务举措 报案环节报案环节 查勘环节查勘环节 调度环节调度环节 定报核环节定报核环节接单、理算、核赔环节接单、
13、理算、核赔环节赔款支付环节赔款支付环节（一）定损工作任务（一）定损工作任务 定损工作的任务定损工作的任务 确定保险标的损失的项目和金额 定损的金额并非保险赔款的金额 （二）定损基本原则（二）定损基本原则仅限本次保险事故损失仅限本次保险事故损失能修不换原则能修不换原则能局部修，不整体修能局部修，不整体修准确掌握换件价格准确掌握换件价格区别：本次事故损失和非本次事故损失 正常维护损失与保险事故损失 准确确定工作费用准确确定工作费用能换零件，不换总成能换零件，不换总成（三）理赔服务定损时效标准（三）理赔服务定损时效标准（四）定损相关服务（四）定损相关服务整个定损工作完成后，可以用短信的方式通知客户，
14、让客户及时了整个定损工作完成后，可以用短信的方式通知客户，让客户及时了解定损情况和定损金额（系统自动发送）。解定损情况和定损金额（系统自动发送）。 定损时效服务承诺定损时效服务承诺4S4S店维修无差价承诺店维修无差价承诺我司所有事故车辆推荐到我司相应合作品牌或返厂维修，并根据客我司所有事故车辆推荐到我司相应合作品牌或返厂维修，并根据客户需要，提供维修后车辆复检，协助客户做好维修质量的监督工作户需要，提供维修后车辆复检，协助客户做好维修质量的监督工作 推荐到合作推荐到合作4S4S店或厂家维修的举店或厂家维修的举措措远程定损举措远程定损举措我司已经在长沙设立我司已经在长沙设立32个远程定损点。实现
15、一站式服务个远程定损点。实现一站式服务我司承诺在我司推荐的合作我司承诺在我司推荐的合作4S店或厂家维修定损无差价。店或厂家维修定损无差价。八八、接单、理算、核赔服务举措接单、理算、核赔服务举措报案环节报案环节查勘环节查勘环节调度环节调度环节定报核环节定报核环节接单、理算、核赔环节接单、理算、核赔环节赔款支付环节赔款支付环节接单至案件结案是客户提交完索赔单证后在公司内部的处理流程，通过规范接单/理算、医审、核赔等环节的服务，提高客户满意度。相关服务相关服务九、赔款支付环节九、赔款支付环节报案环节报案环节查勘环节查勘环节调度环节调度环节定报核环节定报核环节接单、理算、核赔环节接单、理算、核赔环节赔
16、款支付环节赔款支付环节 与银行实行无缝对接，只需我司核赔通过，银行并自动支付。（一）人伤无忧服务举措（一）人伤无忧服务举措(1)人伤案件全程咨询电话导航服务：对于涉及人伤的案件，人保财险公司将提供全程电话咨询服务，向被保险人提供处理流程咨询和专业的案件处理指引服务，积极协助被保险人处理事故 (2)小额人伤案件快速处理服务：客户投保(投保交强险)的保险车辆在道路交通事故中造成第三者人员受伤且责任明确，伤者经过一次性门诊治疗后主张或同意快速处理的人伤案件，人保财险公司理赔人员在现场协助客户一次性快速处理，省去与受害人之间的反复协商的苦恼。 （二）（二）贯穿全流程的与客户及合作伙伴短信提醒服务贯穿全
17、流程的与客户及合作伙伴短信提醒服务（三）贯穿理赔作业流程的服务（三）贯穿理赔作业流程的服务 1、基本必备单证： 索赔申请书：被保险人为单位的需加盖单位公章；被保险人为自然人的需提供身份证复印件、开户银行、帐号。 有效的事故证明：无第一现场的需提供交警事故责任认定书。 有效的费用发票：属非交通事故的，如场内事故，应该提供派出所证明、仲裁调解书；属于交通事故的应该提供交警队出具的责任认定书、赔偿调解书或法院判决书。（四）（四）贯穿理赔作业流程的服务贯穿理赔作业流程的服务 单证单证1、交警队的责任认定书、赔偿调解书（或法院判决书）根据责任认定书来判断事故责任划分情况 （涉及按责分摊，按责免赔）根据赔
18、偿调解书来了解事故各方当事人就涉案费用承担、分摊的结果。 法院判决书或仲裁书。2 2、涉及主次责任分摊的案件涉及主次责任分摊的案件 本次事故所涉及的全部损失确认情况。（包含自车及三责损失的定损单，自车所承担金额的发票原件，分摊金额的发票复印件，如本车交强险次责，且由三责方保险公司处理现场的情况下，需提供三责保险公司的查勘记录，现场及定损照片， 三责车定损单，以及三责方收条。） 3、涉及人身伤亡的案件涉及人身伤亡的案件 一次性赔偿收条（现场由保险公司查勘员一次性认可的损失，需由伤者开具收条，查勘员签字认可） 交警责任认定书，调解书或仲裁书（交警处理现场的），如涉及有后期赔偿的无调解书或仲裁书不予
19、认可 单方结案索赔可提供交警部门终 结书及单位不索赔后期承诺（四）（四）贯穿理赔作业流程的服务贯穿理赔作业流程的服务 单证单证4、看门诊或住院治疗的，需提供门诊病历本、住院清单、住院记录、出院小结、伤残鉴定书等（挂号费、法检照相费、打印费不赔偿，）后期赔偿收条交警盖章认可， 伤（亡）者的户口复印件5 5、伤者涉及误工费的提供出险前及出险后三个月的工资收入证明和实际减少收入证明（超过2000元/月的提供完税证明）或单位营业执照。（四）（四）贯穿理赔作业流程的服务贯穿理赔作业流程的服务 单证单证（四）（四）贯穿理赔作业流程的服务贯穿理赔作业流程的服务 单证单证5.死亡需提供尸检报告，当场死亡有）、
20、死亡证明、销户证明、 火化证明被抚养人的关系证明（户口所在地）及被抚养人的户口复印件。（子女18岁以上无抚养费；配偶一般不计算，如索赔必须提供无劳动能力证明；死者有兄弟姐妹的，按比例承担父母的抚养费） 6.场内事故一般由派出所现场处理，伤人事故、死亡事故提供的单证与交警处理雷同（五）贯穿理赔作业流程的服务（五）贯穿理赔作业流程的服务 人伤人伤（五）贯穿理赔作业流程的服务（五）贯穿理赔作业流程的服务 人伤人伤（五）五）贯穿理赔作业流程的服务贯穿理赔作业流程的服务 人伤人伤 前期已发生医疗费的审核（六）（六）查勘定损人员查勘定损人员的的服务规范服务规范 医药费医药费：根据国务院卫生主管部门组织制定
21、的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定。 住院费审核住院费审核：剔除超过医保标准的床位费。床位费按住院天数和当地医保标准的单价（根据医院等级区别收费标准不一）计算。住院期间发生的门诊费用，原则上不予认可。（七）后期补偿费用的审核（七）后期补偿费用的审核1、住院伙食补助费2、后续治疗费审核5、护理费 3、误工费4、交通费6、残疾赔偿金 7、丧葬费8、死亡赔偿金 9、被抚养人费用（八）贯穿理赔作业流程的服务（八）贯穿理赔作业流程的服务 后期治疗后期治疗1、后期补偿费用的审后期补偿费用的审核：根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释规定。湖南道路交通事故损害赔
22、偿项目计算标准2 2、后续治疗费审核后续治疗费审核：是指案件结案时受害人身体尚未痊愈，治疗费并未实际发生，但确需继续治疗的，如二次取内固定手术费等。 （八）贯穿理赔作业流程的服务（八）贯穿理赔作业流程的服务 伙食、交通伙食、交通 3、伙食费伙食费：按住院天数和当地日补助标准计算4、交通费交通费：实际操作中，一般伤者按住院天数46元/天计算，伤残按200-400元，死亡按800元的标准计算 。 5、护理费护理费：护理费分两种情形：其一：住院治疗期间的护理。 其二：残疾评定以后生活不能自理而确实需要护理的。 护理人数的确定。护理人员原则上为1人，但已提供医疗机构明确证明，参照其伤情确定护理人数最多
23、为2人。（八）（八）贯穿理赔作业流程的服务贯穿理赔作业流程的服务 误工费误工费 6、误工费误工费：根据受害人接受治疗的医疗机构出具的出院通知书和诊断休息证明确定；伤残鉴定的日期；公安部的人身损害受伤人员误工损失日评定准则的标准。根据受害人的误工时间和收入状况确定：受害人有固定收入的，按照实际减少的收入计算，或者参照国有各行业的平均收入计算。无固定收入的，参照出险地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算( (八）贯穿理赔作业流程的服务八）贯穿理赔作业流程的服务 残疾赔偿残疾赔偿（1）、残疾赔偿应提供的单证：残疾赔偿应提供的单证：伤残等级评定机构出具的伤残鉴定书。受害人的户口簿复印件
24、。 （2）、残疾补偿金的标准确定残疾补偿金的标准确定。以受害人户籍为准，分农村和城市，分别按上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算。贯穿理赔作业流程的服务 残疾赔偿（八）（八）贯穿理赔作业流程的服务贯穿理赔作业流程的服务 残疾赔偿残疾赔偿 （3）、残疾补偿金的年限确定残疾补偿金的年限确定。自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 （4）、残疾补偿金的等级确定残疾补偿金的等级确定。按国家标准（GB186672002）道路交通事故受伤人员伤残评定中计算公式计算，一级伤残为100%，二级伤残为90%， 以此类推，十级伤残
25、为10%。（八）贯穿理赔作业流程的服务（八）贯穿理赔作业流程的服务 丧葬费丧葬费 按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。（八）（八）贯穿理赔作业流程的服务贯穿理赔作业流程的服务 死亡赔偿死亡赔偿 9 9、死亡赔偿金的审核死亡赔偿金的审核 （1）、死亡赔偿金索赔所要提供的单证。死亡赔偿金索赔所要提供的单证。医院的死亡证明或法医的尸检报告，证明其是交通事故导致的死亡。公安部门出具的户籍注销证明。殡葬部门出具的火化证明。 （2）、死亡赔偿金的赔偿标准死亡赔偿金的赔偿标准。按照出险地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准。 （3）、死亡赔偿金的赔偿年限死亡赔
26、偿金的赔偿年限。按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。1、看门诊或住院治疗的，需提供门诊病历本、住院清单、住院记录、出院小结、伤残鉴定书等（挂号费、法检照相费、打印费不赔偿，）后期赔偿收条交警盖章认可， 伤（亡）者的户口复印件2 2 、伤者涉及误工费的提供出险前及出险后三个月的工资收入证明和实际减少收入证明（超过2000元/月的提供完税证明）或单位营业执照。第三部分第三部分（八）贯穿理赔作业流程的服务（八）贯穿理赔作业流程的服务 单证单证（八）（八）贯穿理赔作业流程的服务贯穿理赔作业流程的服务 被抚养人被抚养人（1）、所要提供的单证所要提供的单证
27、。抚养人和被抚养人身份证明，家庭成员关系、家庭成员身份、年龄的证明。确实由受害人生前抚养的丧失劳动能力的，要提供劳动或民政部门的证明。 （2）、被抚养人费用的标准被抚养人费用的标准。根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。（3）、被抚养人费用的补偿年限被抚养人费用的补偿年限。被抚养人为未成年人的，计算至十八周岁；被抚养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算 特别提示：特别提示： 被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消被抚养人
28、有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 1 对于初步判定属于保险责任的索赔立案 2 通过综合业务处理系统立案登记 3 出口货运险根据海外代理人转来单证直接立案 立案登记立案登记 及时性及时性逐案登录逐案登录“分人分险、分人分险、分别立案分别立案” u在初步确定保险责任后，应及时立案。在初步确定保险责任后，应及时立案。u为加强未决赔案管理，根据公司的有关规定，车险赔案从为加强未决赔案管理，根据公司的有关规定，车险赔案从报案到立案的时间应在报案到立案的时间应在3 3个工作日之内，非车险赔案从报案个
29、工作日之内，非车险赔案从报案到立案的时间应在到立案的时间应在5 5个工作日之内。个工作日之内。u车险赔案报案以后超过车险赔案报案以后超过1414天没有立案的案件和出险以后超天没有立案的案件和出险以后超过过9090天没有立案的案件，业务系统关闭地市分公司的立案天没有立案的案件，业务系统关闭地市分公司的立案权限，立案权限上收到省级分公司。车险赔案报案以后超权限，立案权限上收到省级分公司。车险赔案报案以后超过过9090天没有立案的案件和出险以后超过天没有立案的案件和出险以后超过180180天没有立案的天没有立案的案件，立案权限上收至总公司。案件，立案权限上收至总公司。u非车险赔案报案以后超过非车险赔
30、案报案以后超过2424天没有立案的案件和出险以后天没有立案的案件和出险以后超过超过9090天没有立案的案件，立案权限上收到省级分公司。天没有立案的案件，立案权限上收到省级分公司。 立案登记立案登记p审核保险责任审核保险责任保险责任的审核主要内容包括以下几个方面：保险责任的审核主要内容包括以下几个方面：u 1 1保险合同是否仍有效力。保险合同是否仍有效力。u 2 2损失是否发生在保险单的有效期内。损失是否发生在保险单的有效期内。u 3 3请求赔偿的人是否有权提出索赔。请求赔偿的人是否有权提出索赔。u 4 4损失是否由所承保的风险所引起。损失是否由所承保的风险所引起。u 5 5损失的财产是否为保险
31、财产。损失的财产是否为保险财产。u 6 6损失是否发生在保险单所载明的地点。损失是否发生在保险单所载明的地点。u 7 7是否存在重复保险。是否存在重复保险。u 8 8索赔是否有欺诈索赔是否有欺诈u 第第2424条规定：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属条规定：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。u 第第2525条规定：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请
32、求和有关证明、条规定：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。u 一次书面告知、出具拒赔通知、先予赔付和相关罚则的规定给财产险理一次书面告知、出具拒赔通知、先予赔付和相关罚则的规定给财产险理赔工作提出了更高的要求，这就需要改变以往的不规范操作，从流程上赔工
33、作提出了更高的要求，这就需要改变以往的不规范操作，从流程上理顺整个理赔过程，从规则上调整相应制度。理顺整个理赔过程，从规则上调整相应制度。p审核保险责任审核保险责任p疑难赔案调查疑难赔案调查 1.在整个理赔过程发现有疑点、疑难的赔案时，理赔人员应及时向领导报告。 2.根据赔案情况，可按以下方法处理： (1)有欺诈嫌疑的案件，需要继续调查取证。可由具体经办的理赔人员或组成调查小组办理，或委托独立调查人、公估机构等社会中介进行调查，必要时，请求司法机关介入；涉及追偿的，及时追偿。 (2)涉及内部人员的虚假赔案应移交纪检监察等相关部门调查处理。 3.对确定不属保险责任的，按照拒赔案件处理流程办理；对
34、已赔付的骗赔、错赔案件和虚假赔案，要及时追回赔款。p赔款理算赔款理算p赔款理算赔款理算 1.核对资料。理算人员接到赔案资料应当即时核对，资料齐全的即时进人理算程序，资料不齐全或需要补充的，及时要求被保险人补充，待所需资料收集齐全后进人理算程序。 2赔款计算 3.理算人员确认无误后签章，将整个赔案送交核赔人员进人核赔程序。 p赔款理算赔款理算p赔款理算赔款理算 保险人的代位求偿保险人的代位求偿-1 “因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内取代被保险人的地位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。” p赔款理算赔款理算 保险人的代位求偿保险人的代
35、位求偿-2 代位求偿的条件： .保险标的所遭受的风险必须属于保险责任范围, .保险事故的发生应由第三者承担责任, .被保险人要求第三者赔偿, .保险人必须事先向被保险人履行赔偿责任, .保险人只能在赔偿金额限度内行使代位求偿权。 当追偿款大于赔款时，超过部分退被保险人, .通融赔付不产生代位求偿权。 p赔款理算赔款理算 委付是保险所特有的一种法律行为，适用于海上保险。当保险货物发生推定全损时，被保险人把保险货物的全部权利和义务转移给保险人，而请求全部保险金额的赔付。 保险人一旦接受了委付就不得撤回，同时取得和承担保险货物的全部权利和义务。推定全损时的委付推定全损时的委付p核赔核赔核赔是公司重要
36、的内控机制核赔是公司重要的内控机制 结案前的把关 统一法人授权经营制度核赔内容核赔内容p核赔核赔法律义务法律义务p 核赔核赔 除外责任对索赔实现除外责任对索赔实现“一票否决一票否决” 除外责任是为了保险人的风险控制和成本核算除外责任是为了保险人的风险控制和成本核算需要绝对排除的的责任需要绝对排除的的责任需要谨慎加保的责任需要谨慎加保的责任需要另类保单承保的责任需要另类保单承保的责任财产自身特性财产自身特性是否有任何保单除外责任适用是否有任何保单除外责任适用p核赔核赔被保险人是否尽到了应尽的义务法律义务法律义务保险法保险法第十七条：“ 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如
37、实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同”海商法海商法第222条规定：“合同订立前被保险人应当将其知道的或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况，如实告知保险人。”p核赔核赔 是否存在任何责任限制是否存在任何责任限制 保险人承担赔偿或给付保险金的最高限额保险人承担赔偿或给付保险金的最高限额 总保额和分类保额总保额和分类保额 限额和每次限额和每次/每人每人/累计限额累计限额 p核赔核赔 核赔前移的探索核赔前移的探索p结案结案 1.核赔通过后，及时通知客户领取赔款。如涉及赔付后变动保险金额的，及时出具赔款批单
38、。 2.赔款支付后，及时做结案处理，并按规定归档。 结案结案 登记登记 批减和批减和恢复保恢复保额额p结案结案案卷管理案卷管理p预付赔款预付赔款 对于属保险责任且损失金额较大，定损和赔付周期较长的案件，可根据实际需要或客户请求预付赔款： 1被保险人填写预付赔款申请书。 2按规定进行理算、核赔。 3.通知客户领取预付赔款。p代位求偿代位求偿 保险事故的发生是由第三者责任方所致，保险人在履行赔偿义务后，应当根据保险合同及有关法律、法规、国际公约、国际惯例，积极组织代位求偿。 1在向被保险人支付赔款的同时，要求其在权益转让书上签章。 2.将全部赔案材料连同权益转让书及时移交给追偿人员，由其组织代位求
39、偿工作。 3代位求偿工作完成后，追偿款应及时人账，理赔案卷按规定做结案、归档处理。p代位求偿代位求偿 对于属保险责任且损失金额较大，定损和赔付周期较长的案件，可根据实际需要或客户请求预付赔款： 1被保险人填写预付赔款申请书。 2按规定进行理算、核赔。 3.通知客户领取预付赔款。p代位求偿代位求偿 保险事故的发生是由第三者责任方所致，保险人在履行赔偿义务后，应当根据保险合同及有关法律、法规、国际公约、国际惯例，积极组织代位求偿。 1在向被保险人支付赔款的同时，要求其在权益转让书上签章。 2.将全部赔案材料连同权益转让书及时移交给追偿人员，由其组织代位求偿工作。 3代位求偿工作完成后，追偿款应及时
40、人账，理赔案卷按规定做结案、归档处理。p拒赔拒赔 1在接到报案、查勘、定损、理算、核赔等环节发现应当拒赔的情节后，理赔人员应当提出拒赔意见，按规定报送部门领导审核。 2.经审核确定应拒赔的案件，及时制作拒赔通知书，并向被保险人发出拒赔通知书。 拒赔必须慎重。条款的误区条款的误区补充说明补充说明责任免除和免赔率责任免除和免赔率 保险公司没有全保的说法，不能说保了不计免赔特约险，就100%可赔。只能根据所投保的险种，结合案情予以赔付。 除了保险条款中责任免除条款外，还有以下情形保险公司不予以赔偿。责任免除和免赔率责任免除和免赔率 机动车第三者责任保险条款规定：机动车第三者责任保险条款规定： 、违反
41、安全装载规定的，增加免赔率10； 、投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%； 、投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机 动车的，增加免赔率10%。 机动车第三者责任保险条款中责任免除：机动车第三者责任保险条款中责任免除： 1、驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被保险机动车； 2、事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据责任免除和免赔率责任免除和免赔率 3、被保险机动车转让他人，指使危险系数显著增加的。 4、无驾驶证或驾驶证有效期已届满
42、； 5、使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证、驾驶营运客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书； 6、除另有约定外，发生保险事故时被保险机动车无公安机关交通管理部门核发的行驶证或号牌，或未按规定检验或检验不合格；责任免除和免赔率责任免除和免赔率责任免除和免赔率责任免除和免赔率 家庭自用车和非营业用车损失条款规定：家庭自用车和非营业用车损失条款规定： 1、被保险机动车的损失应由第三方负责赔偿的，无法找到第三方时，免赔率为30%； 2、被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，不能证明事故原因的，免赔率为20%；责任免除和免赔率责任免除和免赔率 家庭自
43、用车和非营业用车损失条款中责任免除家庭自用车和非营业用车损失条款中责任免除 1、玻璃单独破碎、车轮单独损坏； 2、无明显碰撞痕迹的车身划痕； 3、发动机进水后导致的发动机损坏； 4、被盗窃、抢劫、抢夺、以及因被盗窃、抢劫、抢夺受到损坏或车上零部件、附属设备丢失责任免除和免赔率责任免除和免赔率 营业用车条款营业用车条款中除以上1、2、3条规定外，还包括： 1、违反安全装载规定的，增加免赔率5%；因违反安全装载规定导致保险事故发生的，保险人不承担赔偿责任。 2、保险期间内发生多次保险事故的（自然灾害引起的事故除外），免赔率从第三次开始每次增加5。 责任免除和免赔率责任免除和免赔率保险车辆发生保险事
44、故后，对其停车费、保管费、事故车辆有行驶能力但交警惩罚性的拖车费、扣车费及各种罚款，调处费等均不予认可。保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。 在施救过程中，因施救而损坏他人的财产，如果应由被保险人承担赔偿责任的，可酌情予以赔偿。但在施救时，施救人员个人物品的丢失，不予赔偿。 施救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成的损失和费用支出，如果该施救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该施救车辆是有偿服务的，则不予赔偿。责任免除和免赔率责任免除和免赔率 其它其它 轮胎暴裂引起的损失，轮胎部分需剔除。 污染引起的损失需剔除。 被保险车辆自车上人员的财物损失不属于车上人责任险的赔偿范围。 对于特种车：厢式货车有的有特约（举升状态下，保险公司不负责赔偿） 半挂牵引车要查挂车是否承保交强险、三者责任险。盗窃险有特约的、约定驾驶员的、未保划痕险的等，出险原因是否属于保险责任 机动车第三者责任保险条款中责任免除第八条明确规定：“应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的损失和费用，保险人不负责赔偿”。“保险事故发生时，被保险机动车未投保机动车交通事故责任强制保险或机动车交通事故责任强制保险合同已经失效的，对于机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以内的损失和费用，保险人不负责赔偿。 特别提示特别提示对于条款的误区对于条款的误区 特别提示特别提示
