1、铁的代谢铁的代谢干部一科干部一科目录目录铁的代谢铁的代谢铁缺乏与相关疾病铁缺乏与相关疾病缺铁性贫血的诊断缺铁性贫血的诊断铁的重要性铁的重要性红细胞红细胞(RBCs)(RBCs)的生成的生成骨髓血液循环铁铁CFU-E在高浓度的促红细胞生成素的存在下形成原红细胞 计数的细胞是网织红细胞，它占血液循环的总红细胞数的计数的细胞是网织红细胞，它占血液循环的总红细胞数的1%1% 红细胞红细胞能存活能存活120120天，被脾脏破坏，红细胞的生成应该等于红细胞的破坏天，被脾脏破坏，红细胞的生成应该等于红细胞的破坏细胞成熟的时间 (天)0 12 18 20 22 25 干细胞BFU-E(早期红系祖细胞)CFU-
2、E(晚期红系祖细胞)RBCs网织红细胞原红细胞BFU-E 在白介素-3和促红细胞生成素的存在下形成CFU-E促红细胞生成素促红细胞生成素铁是红细胞合成的必须因素铁是红细胞合成的必须因素4铁(Fe)是合成血红蛋白的必需原料促红细胞生成素(EPO)：主要促进晚期红系祖细胞(CFU-E)的增殖，促进红系组细胞向原红细胞分化，促进网织红细胞的成熟与释放肾脏是产生EPO的主要部位，5%10%的EPO由肾外组织(如肝脏)产生叶酸和维生素B12是DNA合成过程中的重要辅酶4铁参与血红蛋白的合成铁参与血红蛋白的合成5原卟啉+铁铁血红素 + 血红蛋白 珠蛋白血红蛋白结构血红蛋白结构血红素分子血红素分子 ( (铁
3、原卟啉铁原卟啉IX)IX)结构结构 四个亚基 两个亚基 两个亚基 铁 亚铁血红素 结合4 O2红细胞链铁链链链亚铁血红素组斜齿轮形状的多肽分子目录目录铁的代谢铁的代谢铁缺乏与相关疾病铁缺乏与相关疾病缺铁性贫血的诊断缺铁性贫血的诊断铁的重要性铁的重要性铁铁 铁元素普遍存在的氧化态是亚铁(Fe2+) 和 三价铁 (Fe3+) 在我们周围占最大比例的铁是具有较低生物利用度的氧化Fe3+ 只有 Fe2+ 能被人体吸收7铁的来源铁的来源外源性每天从食物中摄取铁11.5mg铁的来源内源性衰老的红细胞被巨噬细胞吞噬后，分解出的铁被利用，是人体铁的是人体铁的主要来源主要来源十二指肠肠细胞膜上的DMT1 （二价
4、金属离子转运蛋白1）铁吸收的过程铁吸收的过程Fe2)Fe3+)胃酸小肠吸收进入到细胞铁吸收的形式铁吸收的形式来自铁盐、铁蛋白、含铁血黄素及植物性食物中的高铁化合物等吸收取决于铁原子的价数、可溶性及食物中鳌合剂的存在Fe+易吸收；胃酸可增加非血红素铁的溶解度来自血红蛋白、肌红蛋白及动物性食物的其它血红素蛋白血红素蛋白经消化后游离出血红素分子，直接被肠粘膜细胞摄取血红素的吸收一般不受食物成份影响，吸收率高血红素铁血红素铁非血红素铁非血红素铁铁的转运及分布铁的转运及分布食物中的铁Fe() 10mg铁吸收铁吸收铁转运铁转运转铁蛋白储存铁储存铁肝、脾、骨髓网状内皮细胞促红细胞生成素骨髓红细胞生成红细胞生
5、成红细胞200mg促红细胞生成素肾脏12mg12mg肠铁在机体内的状态及分布铁在机体内的状态及分布吸收吸收转运(转铁蛋白)转运铁转运铁功能铁功能铁储存铁储存铁 25%的铁(约8001200mg)储存于肝、脾、骨髓网状内皮系统 主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式存在 当储存于组织细胞中的铁过剩时，浓缩形成含铁血黄素 成份约占机体总铁量的75 功能性铁以血红蛋白结合铁为主(约2500mg) 肌红蛋白及各种酶含活性铁400mg 极少部分(约4 mg)以转铁蛋白结合铁的转运铁形式存在于血浆中，处于储存铁与功能铁之间铁的排泄铁的排泄 铁每天主要随胃肠道上皮细胞、胆汁等排出，泌尿生殖道及皮肤、汗液、脱落细胞亦
6、可丢失极少量的铁, 总量约为1mg 育龄妇女平均每天排出的铁约为1.5 2.0mg铁吸收的调节铁吸收的调节 小肠对铁的吸收速度有调节能力 小肠粘膜细胞的铁含量决定铁的吸收量，粘膜细胞在不依赖于体内铁储存状态的情况下，短期控制铁吸收 铁缺乏患者血红素铁的吸收显著高于正常人 铁调肽/铁调节激素(Hepicidin)是一种细胞因子诱导的抗菌蛋白，在肝脏中产生、在血液中循环、从尿中排泄 Hepicidin是一种铁平衡的中心调节器，因为它控制母体-胚胎铁转运的效率、饮食铁的吸收和骨髓网状内皮系统的铁再循环 血浆Hepcidin浓度降低，使小肠粘膜细胞中的膜铁转运蛋白数量增加，铁吸收也增加 铁和炎症性细胞
7、因子可上调Hepcidin产生，低氧可下调Hepcidin产生影响铁吸收的因素影响铁吸收的因素对非血红素铁吸收的影响食物促进剂动物组织如肉、家禽和鱼的蛋白质抗坏血酸其他有机酸：如柠檬酸、苹果酸植物蛋白的某些降解产物抑制剂植酸盐：麦麸、糙米等多酚：是茶和咖啡的组分钙及其他金属与矿物质胃液中的胃酸及覆盖在肠粘膜上的粘液与黏蛋白在非血红素铁的吸收中起重要作用食物的影响贮存部位：肝脏、脾、肺、骨髓和巨噬细胞铁的贮存铁的贮存贮存形式铁卟啉类非铁卟啉类血红蛋白、肌红蛋白和细胞色素及酶（功能铁）转铁蛋白、铁蛋白、乳铁蛋白、含铁血黄素、无机铁和不稳定的储存铁或铁池（储存铁）在所有细胞中，如果摄取的铁超越其当时
8、代谢的需求，铁将被暂时贮在所有细胞中，如果摄取的铁超越其当时代谢的需求，铁将被暂时贮存存于铁蛋白中，其中，于铁蛋白中，其中，网状内皮系统的巨噬细胞和肝细胞网状内皮系统的巨噬细胞和肝细胞最适于铁的贮存最适于铁的贮存各脏器和铁代谢各脏器和铁代谢合成铁调肽人体1/3的储存铁存在于肝脏合成转铁蛋白在必要时，如红细胞生成增多需要释放贮存的铁时，肝脏参与铁进入和输出红细胞的双向运输过程铁贮存的部位红细胞生成及血红素合成的部位机体利用铁的主要部位铁贮存的部位破坏衰老红细胞，释放出血红素，血红素进一步降解为铁和胆绿素铁的毒性铁的毒性 + 1e- + 1e- + 1e- +1 e- O2 O2- H2O2 OH
9、 H2O +2H+ +OH- +H+ 18 铁离子具有毒性，是因其具有催化不同的氧化/还原反应的能力，它能催化体内有毒性的活性氧(ROS)的形成 ROS，特别是 OH，是非常强的氧化剂，它反应非常快，非选择性的作用于活细胞中发现的几乎所有分子类型：糖，蛋白，核酸 和脂肪酸，发生“氧化应激” “氧化应激”是指细胞成分，例如DNA、蛋白、脂肪和糖，被氧化到一定程度而对细胞或组织产生伤害 ROS是当氧分子(O2) 被还原为水(H2O) 时在系列的1-电子摄取4步反应中出现的化学簇：铁中毒铁中毒 当肠腔内铁的浓度很高，如口服大剂量铁盐时，小肠会失去吸收铁的调节能力，结果大量铁可进入肠粘膜细胞。因此误服
10、大剂量无机铁盐可以引起急性铁中毒 急性铁中毒死亡率高(20%)，多数一周内，见于儿童，成人比较少见 中毒剂量 ：金属铁致死剂量200900 mg/kg 血浆铁91 mol/L是中重度中毒标志 机理 ：抑制线粒体功能 表现：腹痛、呕吐、呕血、黑便和代谢性酸中毒 治疗：去铁敏、去铁胺19目录目录铁的代谢铁的代谢铁缺乏与相关疾病铁缺乏与相关疾病缺铁性贫血的诊断缺铁性贫血的诊断铁的重要性铁的重要性铁缺乏的原因铁缺乏的原因铁的需求增加铁的摄取或吸收降低 需求增加 青少年快速增长 怀孕和哺乳 失血增加 月经量大 消化道失血 献血膳食摄入量不足吸收功能受损小肠吸收不良一些铁储备足够或甚至过多的患者，当其储存
11、的铁不能快速转运以满足骨髓受到EPO刺激后生成红细胞时对铁的大量需求，可能发展为功能性缺铁 为使重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗达到最佳效果，应有充足的铁以维持血清铁蛋白100 mg/L，低色素红细胞10%，转铁蛋白饱和度20%检测功能性缺铁有三个重要方法，即检测血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度和低色素红细胞 功能性缺铁是rHuEPO治疗反应差的最常见原因，治疗功能性缺铁可优化rHuEPO治疗效果，并防止rHuEPO浪费 功能性铁缺乏功能性铁缺乏铁缺乏的分期铁缺乏的分期正常正常储铁减少储铁减少缺铁性红细缺铁性红细胞生成减少胞生成减少正常正常缺铁性缺铁性贫血贫血第第1 1阶段阶段体内贮存铁减少
12、或消失，但尚未影响红细胞生成，血清铁、血红蛋白都正常第第2 2阶段：阶段：指红细胞生成所需铁已供给不足，表现为储铁减少或消失，血清铁、转铁蛋白饱和度下降，但尚未出现明显贫血第第3 3阶段阶段指循环内血红蛋白总量减少，除上二阶段表现外，还有血红蛋白浓度、红细胞积压下降贮存铁转运铁红细胞系铁内科住院患者铁缺乏常见内科住院患者铁缺乏常见内科住院患者铁缺乏常见对329例内科住院患者进行铁指标检测，45例(13.7%)患者铁缺乏高达2/3内科住院患者可能未进行铁缺乏诊断慢性肾脏性疾病患者铁缺乏常见慢性肾脏性疾病患者铁缺乏常见 超过1/3的CKD患者铁缺乏 CKD分期越晚，贫血患病率越高，CKD 期贫血患
13、病率即高达22%，随着肾功能下降贫血患病率进一步升高，CKD 期高达98. 86% 促红细胞生成素缺乏和铁缺乏是CKD患者贫血的主要原因COPDCOPD患者中缺铁性贫血（患者中缺铁性贫血（IDAIDA）较常见）较常见 一项对住院的107例COPD患者研究发现，43.9%的患者贫血，对其中18例患者进行铁指标检测，全部患者均铁缺乏，COPD患者中铁缺乏常见 贫血增加患者住院率和死亡率 COPD患者贫血主要由炎症引起，细胞因子的增加引起贫血和铁缺乏缺铁性贫血（缺铁性贫血（IDAIDA）和缺血性卒中相关）和缺血性卒中相关与无IDA患者相比，IDA患者调整后的OR值为1.45(95%CI：1.431.
14、58)铁缺乏和慢性心力衰竭铁缺乏和慢性心力衰竭 30%50%30%50%的慢性心力衰竭患者的慢性心力衰竭患者铁缺乏铁缺乏 铁缺乏增加慢性心力衰竭患者铁缺乏增加慢性心力衰竭患者死亡率和心脏移植的风险死亡率和心脏移植的风险 铁缺乏是慢性心力衰竭严重程铁缺乏是慢性心力衰竭严重程度的独立预测因子度的独立预测因子 目前铁缺乏是慢性心力衰竭的目前铁缺乏是慢性心力衰竭的一个新兴治疗靶点一个新兴治疗靶点Cohen-Solal A, et al. Heart. 2014; pii: heartjnl-2014-305669. 非酒精性脂肪肝患者易发生缺铁性贫血非酒精性脂肪肝患者易发生缺铁性贫血 非酒精性脂肪肝患
15、者易发生缺铁性贫血，发生率高达34% 与无铁缺乏的非酒精性脂肪肝患者相比，铁缺乏的患者具有显著的肥胖症，糖尿病，代谢综合征，P0.01女性男性无肥胖肥胖经期规律经期不规律无DMDM无MSMS血清铁调肽(ng/Ml)+*+*+：P0.01；*P：0.05Asma Siddique, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:1170-1178 缺铁性贫血是炎性肠道疾病缺铁性贫血是炎性肠道疾病(IBD)(IBD)产生的一个最常见原因产生的一个最常见原因 贫血是患者发生IBD病理过程的一个重要原因 铁缺乏是患者贫血的最常见原因Da
16、nila Guagnozzi, et al. World J Gastroenterol.2014;3542-3551缺铁性贫血的临床表现缺铁性贫血的临床表现贫血表现组织缺铁表现缺铁原发病表现常见乏力、易倦、头昏、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差等；伴苍白、心率增快精神行为异常，如烦躁、易怒、异食癖；体力耐力下降；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、口角炎、缺铁性吞咽困难；毛发干燥、脱落，皮肤干燥；指甲缺乏光泽、易裂，重者指甲变平，凹下成勺状如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适，肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变，妇女月经过多，肿瘤性疾病的消瘦，血管内溶血的血红蛋白尿等目录
17、目录铁的代谢铁的代谢铁缺乏与相关疾病铁缺乏与相关疾病缺铁性贫血的诊断缺铁性贫血的诊断铁的重要性铁的重要性缺铁性贫血的诊断缺铁性贫血的诊断血红蛋白血红蛋白 HbHb降低降低 贫血贫血 铁状态的评估孕妇11.0 g/dl成人女性12.0 g/dl成人男性13.0 g/dl缺铁性贫血(IDA)MCV80血清铁蛋白血清铁蛋白(SF)(SF)MCV,80 Galenica Gruppe 28.04.2015缺铁性贫血缺铁性贫血的诊断的诊断参数参数缺铁缺铁性贫血性贫血诊断诊断小细胞低色素性贫血女性：12 g/dL Hb: 男性：13 g/dL孕妇：11 g/dLMCV80 fL,MCH27pg,MCHC3
18、2%血清铁蛋白(SF) 12g/L转铁蛋白饱和度(TSAT)15%骨髓铁染色显示骨髓小粒可消失，铁粒幼细胞15%骨髓可染铁骨髓可染铁正常人体的储存铁为铁蛋白，在骨髓中铁蛋白聚合成为含铁血黄素骨髓内含铁血黄素减少或消失是铁缺乏的特征表现诊断缺铁性贫血的“金标准”血清铁血清铁(SI)(SI)血清铁(SI)是指血浆中与转铁蛋白结合的铁，测定机体转运铁含量正常情况下转铁蛋白仅以其总量的1/3与铁结合，这部分为血清铁，血清铁是与转铁蛋白结合的铁量。2/3未与铁结合的转铁蛋白可称为未饱和的转铁蛋白但血清铁受近期口服铁、感染和炎症等多种因素影响而波动炎症和恶性肿瘤能导致SI降低，有明显的昼夜变化不能做为反映
19、机体储存铁的可靠指标，临床上需将SI与血清铁蛋白、转铁蛋白结合起来才能做出诊断转铁蛋白和总铁结合力转铁蛋白和总铁结合力(TIBC)(TIBC)主要由肝脏和巨噬细胞合成分布于血浆及血管外液中。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力大约保持8天 转铁蛋白转铁蛋白正常人转铁蛋白血浆浓度为4480moIL，应用间接法测定，即为总铁结合力。反映转铁蛋白的水平缺铁时总铁结合力升高，在营养不良、炎症、慢性感染和癌症患者体内均降低 总铁结合力总铁结合力转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(TAST)(TAST)最基本的颜色血清铁占总铁结合力的比值TAST=血清铁/总铁结合力(TIBC)100%表示可用于合成红细胞的
20、铁的数量TSAT20%，骨髓中无/几乎无可染铁局限性局限性记录昼夜变化记录昼夜变化炎症时是一种急性时相反应炎症时是一种急性时相反应TIBCTIBC是一种营养和是一种营养和/ /或炎症标记物或炎症标记物铁缺乏的铁缺乏的CKDCKD患者体内患者体内TIBCTIBC有降低的趋势有降低的趋势血清铁蛋白血清铁蛋白(SF)(SF)最基本的颜色 储存铁的化合物 体内铁储存最有效的间接评估指标 健康个体内，SF与体内铁储存相关局限性局限性SFSF正常或过高不能排除功能性铁缺乏正常或过高不能排除功能性铁缺乏在人体内有性别差异在人体内有性别差异( (通常女性较低通常女性较低) )炎症、感染、肿瘤及肝病均能致急性期炎症、感染、肿瘤及肝病均能致急性期反应物升高反应物升高小结小结 铁参与红细胞和血红蛋白的合成 铁来自于外源和内源铁；转铁蛋白是体内铁的转运载体；肝脏、脾和骨髓在铁代谢中发挥重要作用 铁缺乏分为3个阶段，内科住院患者铁缺乏常见，其与多种疾病相关 缺铁性贫血的诊断指标包括骨髓可染铁，SI，转铁蛋白和TIBC， TAST，SF谢谢谢谢2022-5-2642.
