1、内 容伤口记录的作用伤口记录的作用伤口记录伤口记录 伤口评估伤口评估照片记录照片记录 资料归档资料归档 伤口记录的意义法律依据说明伤口治疗有效性学术交流、宣传积累资料，用于科研、教学、会诊等出院或转院后续治疗记录整个治愈时间及愈合过程成本分析 收集资料 伤口的局部评估 患者全身评估 沟通交流伤口评估的步骤收集资料 致伤因素 全身情况 影响伤口愈合的全身性因素 影响伤口愈合的局部性因素收集资料致伤因素 伤口怎样形成？ 砍伤、碾压伤、树枝、生锈的刀片、压力、手术、枪伤等等 伤口形成时的环境？ 室内、野外、伤口污染的种类及程度 伤口发生的时间？持续时间？收集资料全身情况 年龄、性别、种族、信仰等 生
2、命体征 既往史：抽烟、喝酒、用药、过敏史已采取的治疗措施伤口局部评估 伤口基底部：大小、深度、有无潜行、窦道、瘘管，颜色、性状、有无结痂、异物和坏死组织等 分泌物：过多或过于干燥、有无异味，渗液的性状，有无纤维蛋白覆盖 伤口周围皮肤情况：周围皮肤是否受摩擦、牵拉及压迫？伤口局部评估评估方法 观察法：伤口部位、症状和体征 测量法：伤口大小 实验室检查：细菌培养等 测量工具： 无菌棉签、伤口尺、手套、手电筒、照相机、数字化疼痛评估表伤口细菌培养采样 细菌采样时机？ 用NS冲洗伤口去除过多的分泌物十字法采样伤口测量面积和体积二维面积：长*宽 用于表浅伤口使用测量尺伤口测量面积和体积三维面积：长*宽*
3、深（坑洞）结痂伤口需先除痂再测量伤口体积：覆膜、伤口注水拍照伤口测量窦道、瘘管、潜行 窦道：是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接 潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴描述窦道/潜行位置和大小时钟法 头部0点 记录伤口的情况伤口描述 伤口的解剖部位大小、深度：达肌肉、筋膜、骨、关节伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红 黑痂/黄痂、坏死组织白色/黄色/绿色/褐色/黑色大小或所占%（4分法/8分法）记录伤口的情况伤口描述 伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿 正常肉芽组织新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血记录伤口的情
4、况伤口描述 渗出液性状（质） 血性、浆液性、脓性 稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色 粘稠：黑色、红色、白色、黄色、绿色、 黄褐色等记录伤口的情况伤口描述渗出液量（量）：伤口表面湿润少量：5ml/24h ，沾湿敷料25%中量：5-10ml/24h ，沾湿敷料25%-75%大量：10ml/24h ，沾湿敷料75%-100%伤口边缘是否整齐、规则、颜色伤口边缘干燥可抑制上皮再生，可能与伤口缺血有关在较大/较深伤口中，边缘可能下翻后变厚，伤口边缘周围形成皮肤角质层增厚的过度角化，尤其是糖尿病足部溃疡，这将防害伤口愈合健康的伤口边缘是湿润且扁平，甚至与周围皮肤一样，新生上皮细胞可能呈现白色/粉色伤口周围
5、皮肤瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸润、糜烂、肿胀、发热、疼痛、颜色伤口边缘周围是否有外伤痕迹？伤口边缘是否发红或呈浅粉色？伤口边缘是否浸渍？是否有任何易激或过敏迹象？记录伤口的情况伤口描述伤口气味（伤口感染产生） 粪臭（大肠杆菌） 腐臭（G-厌氧菌） 腥臭（绿脓杆菌） 恶臭（混合感染）不透气敷料揭除时产生的味道记录伤口的情况伤口描述伤口疼痛无痛无法忍受的疼痛： 0-10来记录伤口有无明显或相关性损伤？（骨折、神经血管损伤）伤口的全身评估营养状况：延迟愈合免疫状态：更容易发生感染合并症：器官移植、感染潜在疾病：肿瘤、代谢疾病、血管疾病用药：免疫抑制剂、生长细胞抑制剂、抗炎剂、抗凝剂 不同药物能引起伤
6、口愈合的副作用沟通交流心理状况：焦虑、恐惧、失眠等社会支持系统治疗期望治疗依从性p p 伤口病历伤口病例收集的意义提供强有力的佐证，说明伤口治疗的有效性有效的法律依据为授课、学术交流、宣传提供强有力的证据保存、积累资料，用于科研积累数据用于会诊等记录的作用法律方面出院或转院后继续进行有效治疗协调多学科的伤口治疗对整个治愈时间进行预测成本分析记录伤口愈合的进程记录不充足或没有记录可能会导致整个团队不能充分利用时间对新敷料的作用或治疗措施缺乏认识具有法律风险治疗终止的危险伤口病历组成文字描述文档 患者全身情况评估、伤口局部评估、敷料使用记录、效果及经济学评价等影像学资料 照片和视频资料伤口病例影像
7、资料收集11要点清晰过程完整取景范围、角度一致体现拍摄时间有测量工具或参照物伤口病例影像资料收集11要点颜色、亮度一致材料选择照片资料归档管理病例文字资料正确设置相机参数伤口床准备病历收集要点1清晰模糊不能正确评估伤口如何做到清晰开启相机的“防抖”功能先进行聚焦，然后按下快门拍摄嘱患者拍照时勿进行体位变换选择合适的光线拍照后回顾复核，不清晰重拍愈合过程完整病历收集要点2过程完整操作过程完整病历收集要点2过程完整如何做到完整每次伤口处理均留取影像学资料，其中换药首日远近各一张取下敷料前、换药中、换药后均照相对治疗小组同事进行培训，保证每人都会规范的留取影像学资料病历收集要点3取景范围、角度一致如
8、何做到取景范围、角度一致将患者置于相同的体位每次记录取景角度或拍照时每个角度均拍摄拍照时以患者体表投影作为参照确定范围病历收集要点4体现拍摄时间体现拍摄时间的方法在一次性伤口测量尺标明时间正确设置拍照相机的时间病历收集要点5有测量工具或参照物病历收集要点6颜色、亮度一致病历收集要点7体现材料的选择保证一致的方法在相同环境下拍照时取相同角度与拍照模式尽可能在闪光与不闪光的情形下均拍照建议使用颜色卡，以校准涂片颜色病历收集要点8照片资料归档管理按病人独立文件夹管理每个病人按日期建立文件夹管理文件夹名称应准确包含患者姓名、伤口部位和性质 选择清晰照片归入文件夹 防止文件夹名称重复病历收集要点9病历文
9、字记录患者基本信息：姓名、年龄、性别，原发病，并发症，既往史伤口局部基本情况：成因，时间，使用过的治疗手段，经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等）伤口评估：首次情况，每次换药情况使用材料信息：种类、型号、数量，换药频率，更换材料的原因、时间、效果经济学评价：本次病例结果，费用及疗程病历收集要点10正确设置相机参数按出相机中近景模式（带花的图标）对比光亮度，在室内开灯情况下不需要开启闪关灯（闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光校对日期，并显示出来病历收集要点11伤口床准备保持拍摄区域无杂物拆除辅料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方 拍照的背景色应单一，忌有条纹拍摄区域非标准照片伤口影像记录小结1.照片清晰2.伤口愈合过程完整，能够见到明显效果3.每次取景时角度、范围、距离、部位4.照片上有时间5.有测量工具或参照物，能显示伤口大小、深度、潜行等6.拍摄亮度适中、颜色一致7.照片中显示材料应用8.除照片外，应有文字记录记载病例情况、细节伤口记录是对患者整体情况进行综合性评估的基础还应当包括心理社会方面
