1、压疮评估、处理名称的演变19501950年年褥疮褥疮压疮压疮或或压力性溃疡压力性溃疡 9.3kpa9.3kpa压力下持续受压压力下持续受压2h2h以上以上组织永久性损伤组织永久性损伤2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panelm由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。m2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。m有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关。m但这些所引起的重要性有待于探索。分期分期阶
2、段阶段难以分期的损 害可疑的深部组织损伤阶段阶段m皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。m与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。m在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。m厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。m这样的伤口可能迅速进展，形成薄的焦痂覆盖。m即使给予积极的处理，病变可迅速进展，暴露多层皮下组织。可疑的深部组织损伤患者照片m在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不退色的局限性红斑。m深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。m受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬
3、块、表面变软、发热或者冰凉。m此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别m可表明处于“危险状态”期压疮剖面图和患者照片m部分皮层缺失m表现为一个浅的开放性溃疡m伴有粉红色伤口床m无腐肉m也可能表现为完整的或破裂的血清性水疱。m表现为发亮的或干燥的表浅溃疡m无腐肉或瘀伤m此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱m瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片m全层组织缺失m可见皮下脂肪暴露m但骨头、肌腱、肌肉未暴露m有腐肉存在m但组织缺失的深度不明确m可能包含有潜行和隧道m此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同m鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃
4、疡m相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡m但骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片m全层组织缺失m伴有骨、肌腱、肌肉外露m伤口床的某些部位有腐肉或焦痂m常常有潜行或隧道。m此阶段压疮因解剖位置不同而不同m鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡m可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）m有可能造成骨髓炎m可以直接看见或触及骨头/肌腱。期压疮的组织剖面图和患者照片m全层组织缺失m溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色)m或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。m只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能
5、准确评估压疮的真正深度，确定分期。m足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可作为人体自然的覆盖而不被去除。不明确分期的患者照片全身评估局部 评估压疮危险因素评估量表评估评估内容内容评估内容局部评估：m部位m大小、深度、潜行m分期m感染m渗出物:颜色、性状、量m局部症状：疼痛、发热、肿胀全身评估潜在性疾病患病手术史心理状态年龄营养状况生活习惯.什么是什么是Braden Scale？Braden Scale评分简表项目项目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感觉感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经
6、常行走移动力移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力有问题有潜在问题无明显问题Braden Scale评分简表 分数6-23分，越低越危险 轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：9分以下传统的伤口处理方式m消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式适度湿适度湿润的环润的环境境密闭的密闭的 环境环境湿性愈合的优点m调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。m有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。m促进多种生长因子释放。m保持创面恒温，利于组织生长。m无结痂形成，避
7、免新生肉芽组织的再次机械性损伤。m保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料现代敷料的种类的种类水胶体敷料泡沫类敷料银离子敷料透明薄膜敷料藻酸盐敷料水凝胶现代敷料的特点m吸收伤口渗出液m为伤口愈合提供一个湿润的环境，加速伤口愈合m具有良好的通透性，允许气体交换m阻隔外界环境颗粒性异物，包括细菌等微生物，并能保持伤口恒温m更换时无残留m不会造成再次性机械性损伤m容易使用、舒适，且适应身体各个部位m经济压疮伤口处理步骤伤口评估全身性局部性辅助治疗原发病处理确定伤口需求选择合适产品跟踪教育12345可疑的深部组织损伤m谨慎处理！m不能被表象所迷惑。m取得患者及家属的同意。m明确可能存在的深部损害。1.严禁
8、强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。期压疮的敷料选用m1.改善局部供血供氧。m2.减少摩擦，减轻局部压力。m3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。m4.维持适宜温度期压疮的敷料选用m1.减少摩擦，减轻局部压力m2.促进上皮爬行m3.保护新生上皮组织期压疮的敷料选用m1.减少摩擦，减轻局部压力m2.清除腐肉m3.减少死腔m4.促进肉芽组织生长m5.预防和控制感染期压疮的敷料选用m1.减少摩擦，减轻局部压 力m2.清除焦痂和腐肉m3.保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉m4.减少死腔m5.控制感染不可分期压疮的敷料选用m有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏
9、死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴入院病人压疮危险因素分析流程用BRADEN SCALE 进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力科室伤口组成员伤口造口APN
