1、疑难危重病人讨论病史汇报 患者徐兰英，女，78岁，1天前无明显诱因出现便血，为暗红色血便，带血凝块，共解10余次，总量约500ml,伴腹痛、头晕、心慌、乏力、冷汗、面色苍白，无晕厥、意识障碍、发热，不伴恶心、呕吐，无呕血，无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻，无胸痛，胸闷等不适；病后患者未行特殊诊治，今为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“消化道出血”收入院。 起病以来，患者精神状态欠差，未进食，睡眠欠佳，小便正常，大便同上所述，体力下降，体重无明显变化。 既往：高血压病史10余年，帕金森病史10余年，脑出血病史1年余，有冠心病病史，否认糖尿病病史，否认肝炎及结核病病史，否认药物及食物过敏史。既往有服用阿司匹林
2、病史，近期停药2月余。病史汇报 体检T36.4，P64次/分 R17/分 BP129/66mmHg。嗜睡状，精神差，发育欠佳，营养中等，面色苍白，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心律整齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音稍活跃，双下肢水肿。神经系统查体：嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧眼球各方向运动自如，无眼震，双侧额纹鼻唇沟等称，伸舌居中，四肢肌力3-4级，肌张力增高，双侧腱反射等称存在，病理症阴性，颈软无抵抗，双侧克布氏阴性。病史汇报 初步诊断：1、消化道出血原因待
3、查：肠道肿瘤？血管性病变？内痔？ 2、帕金森综合症；3、冠心病；4 腔隙性脑梗；5、脑出血后遗症；6、高血压病2级、极高危。 患者入院以后，告病危，禁食水，行吸氧、心电监护，静脉行补液支持治疗。患者因长期住院，血管弹性差，末梢循环不良，为保证静脉输液通畅，减少危险，保证足够的循环血容量，遵医嘱行中心静脉置管术。中心静脉置管介绍 中心静脉置管是目前临床常用的操作技术，是插入中心静脉腔和右心房的装置。它不仅可避免反复穿刺给病人带来的痛苦，保护静脉。同时也广泛应用于危重急症的血流动力学监测，长期静脉营养、快速输液、化疗等。在临床应用日趋广泛，因此对置管的护理显得十分重要，处理不当可造成各种并发症，严
4、重影响治疗效果，从而被迫放弃治疗。中心静脉置管的定义 中心静脉置管：是使用人体大静脉，如上腔静脉、下腔静脉等，直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管。是一种介入性操作和治疗手段。中心静脉置管的适应症1、严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期检测中心静脉压者。2、需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。3、需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。4、体外循环下各种心脏手术。5、估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。6、经静脉放置心脏起搏器者。中心静脉置管的禁忌症1、局部破损、感染2、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨
5、下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有不需进行穿刺时，可尝试从颈外静脉穿刺。绝对禁忌症：穿刺静脉局部感染、血栓形成。相对禁忌症：凝血功能障碍。中心静脉置管的注意事项严格无菌技术操作。测压管的零点必须与右心房在同一水平面，体位 变动时应注意调整。保持静脉导管通畅，每次测压所流入导管的血液应冲洗干净。血管收缩药物可导致假性静脉压升高，因此，测压前暂停使用。若压力波形不能顺出时，可以变动导管的位置。拔管时，应用注射器抽吸，以防尖端有附着的血栓脱落形成栓塞。置管长度及保留时间 1、颈内静脉一般置管长度为14cm-18cm。 2、股静脉穿刺一般置管长度20cm-25cm。 3、经锁骨下静脉
6、置管长度为12cm-15cm。 导管留置时间原则上不要超过2周，但提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义。 思考： 中心静脉置管术后如何进行观察和护理？大家各抒己见。 置管后的护理1、置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况。2、前3天每天局部换药，以后每周2次更换无菌敷贴和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出。3、注意观察全身情况，若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养。4、每日更换输液装置，保持导管通畅，每次输液完毕，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管。置
7、管后的护理5、肝素钠盐水配制：含肝素5-10u/ml。（常有生理盐水250ml+肝素钠1支）6、输注高营养液体后要及时冲洗导管，以减少感染发生的可能性。7、导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽，严禁向内推注，以防肺栓塞发生，仍不通时只能拔管。8、置管期间，如果发现导管有向外脱出，则不能将脱出部分再向内插入。9、要注意，导管的意外拔除可能导致局部大出血。中心静脉导管留置后的观察 滴速的观察：当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外渗。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败
8、血症。中心静脉导管留置后的观察 液体泄漏的观察：液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能是导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 思考： 在导管留置期间有哪些并发症？导管留置期并发症1、静脉血栓形成：锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并
9、进行溶栓治疗。2、空气栓塞：除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。导管留置期并发症3、导管漂移或脱出：主要是由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导管呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换辅料时应注意向心端揭开辅料。再者置管时要做好记录，每次更换辅料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动。4、折管：多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外2-3cm，并用胶布加固。导管留置期并发症5、导管阻塞：防止导管阻塞，在输注高浓度液体及输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有官腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防止血块栓塞。6、导管败血症：是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。
