1、编辑版编辑版ppt1困难困难ERCPERCP的诊治策略的诊治策略编辑版编辑版ppt2插管困难治疗困难诊断困难个人病例小结概概 述述编辑版编辑版ppt3插管困难的插管困难的ERCP编辑版编辑版ppt4国内外ERCP成功率 六十年代 40%七十年代 84%八十年代 93.5%九十年代 96.1%5-10%插管失败率编辑版编辑版ppt5ERCP成功的关键成功的关键插管插管编辑版编辑版ppt6插管困难的插管困难的ERCP困难插管：无统一标准8次尝试插管 胰管显影4次 8-10分钟术后胰腺炎的发生率20%编辑版编辑版ppt7原原 因因乳头周围结构异常乳头位置异常乳头部病变 乳头癌 十二指肠周围病变 组织
2、水肿无病理原因编辑版编辑版ppt8乳头周围憩室编辑版编辑版ppt9肝癌术后肝癌术后编辑版编辑版ppt10十二指肠乳头癌编辑版编辑版ppt11粘液腺瘤-产粘蛋白的肿瘤编辑版编辑版ppt12应对策略细心调整乳头位置耐心调整方向和角度变心求安慰悉心尝试各种插管方法双导丝法胰管支架小心尝试预切开拉式切开刀切开针状刀切开因人而因人而异异策策略略编辑版编辑版ppt13应对策略胰管占据胰管导丝放置胰管内放置支架内镜下预切开术针状刀犁状刀弓状刀编辑版编辑版ppt14胰管占据优点固定乳头上提胆管，共同通道直线化避免胰管反复显影作为胆管开口位置的引导缺点增加对主乳头的刺激增加对胰管的刺激编辑版编辑版ppt15预切
3、开是一把双刃剑提高成功率 7791%提升手术风险 1229%编辑版编辑版ppt16预切开的时机8-10尝试插管3次以上的胰管显影8-10分钟选择性插管不成功编辑版编辑版ppt17预切开的方式拉式切开刀切开操控性强 相对安全进入胰管或深插管针状刀切开深浅度胰管支架 嵌顿结石世界屋脊走钢丝编辑版编辑版ppt18预切开的设备 针状乳头切开刀针状乳头切开刀 拉式乳头切开刀拉式乳头切开刀编辑版编辑版ppt19乳头部结石嵌顿针状切开刀precut 乳头部结石嵌顿编辑版编辑版ppt20the needle knife乳头切开编辑版编辑版ppt21针状刀预切开指征结石嵌顿乳头口壶腹部膨出胆总管下段扩张胆道梗阻
4、引起的AOSC胆道梗阻引起的胰腺炎毕II术后编辑版编辑版ppt22针状刀预切开并发症不易控制切口长度、轴向和深度穿孔、出血、PEP、胆管炎编辑版编辑版ppt23治疗困难的治疗困难的ERCP编辑版编辑版ppt24治疗困难的治疗困难的ERCP胆管结石 取石困难管道狭窄 越过困难高位梗阻 超选困难乳头狭窄 附件进出困难编辑版编辑版ppt25取石困难方形、锥形、硬币状结石胆管下端狭窄或形长锥形结石 2.5 cm肝内外胆管多发结石肝门部铸型结石胰腺段结石嵌顿胆总管结石胆总管结石编辑版编辑版ppt26取石困难肝门部铸型结石胰腺段结石嵌顿胆总管结石胆总管结石编辑版编辑版ppt27可试取的结石3.0 cm下段
5、无狭窄圆形、单个胆管扩张需备碎石器胆总管结石胆总管结石编辑版编辑版ppt28ERCP取石困难，而又无手术条件胆总管结石胆总管结石编辑版编辑版ppt29能否ERCP取石梗阻下方胆管有无梗阻结石的质地结石的位置结石的大小有无胆管扩张胆道结石胆道结石ERCP手手 术术编辑版编辑版ppt30胰胆管良恶性狭窄胰胆管良恶性狭窄插管成功后的第二次考验鼻胆管内支架射频消融困难能否通过狭窄超选胆管能否实现支架能否通过狭窄编辑版编辑版ppt31肝移植术后吻合口狭肝移植术后吻合口狭窄窄编辑版编辑版ppt32肝门部胆管癌射频消融肝门部胆管癌射频消融 男，70岁，皮肤巩膜黄染2月入院编辑版编辑版ppt33胆囊癌术后胆囊
6、癌术后编辑版编辑版ppt34肝门部恶性梗阻多支架引流编辑版编辑版ppt35置入支架姑息治疗置入支架姑息治疗编辑版编辑版ppt36肝癌右半肝肝癌右半肝TACE术后术后编辑版编辑版ppt37肝癌右半肝术后肝癌右半肝术后编辑版编辑版ppt38诊断困难的诊断困难的ERCP编辑版编辑版ppt39无创或微创诊断技术MRCP薄层增强CTEUS编辑版编辑版ppt40ERCP诊断诊断诊断价值弱化治疗权重增加影响并改变了传统外科治疗理念，内镜外科重要组成部分ERCP取石 胆总管探查、T管引流术EST 乳头扩张 内支架 胆肠内引流手术PTCD ENBD、内支架编辑版编辑版ppt41编辑版编辑版ppt42编辑版编辑版
7、ppt43胆道积气胆管狭窄充满性结石肝移植术后胆管狭窄活体供体评估，了解空间结构MRCP的局限性编辑版编辑版ppt44ERCP的诊断价值可直接观察，取活检避免腹水、影像重叠等干扰，造影图像可动态实时观察收集胆汁、胰液做细胞学等检查辅助诊断技术，通过活检孔道置入胆管 镜、胰管镜、超声探头等进一步检查编辑版编辑版ppt45诊断困难的诊断困难的ERCP壶腹周围病变的定性诊断胰胆管狭窄的良恶性定性编辑版编辑版ppt46辅助诊断技术活检、刷检IDUS胰胆管子母镜经口胰胆管镜检查编辑版编辑版ppt47编辑版编辑版ppt48个人病例总结 完成ERCP诊疗 3103例2947例（95%）治疗性ERCP近3年 500例次/年 穿孔 乳头周围穿孔1例 十二指肠穿孔1例 支架移位穿孔1例 胰腺炎 109例(3.5%) 出血 61例（2%） ENBD后胆管炎 鼻胆管断裂 误吸 编辑版编辑版ppt495年来个人ERCP小结编辑版编辑版ppt50如何避免治疗困境严格指征病人选择术前准备编辑版编辑版ppt51Thanks for your attention!生活的技巧，无非是弄清楚何时该放手，何时该坚持!
