1、 常见的麻醉方式及注意事项 北京朝阳中西医结合急诊抢救中心麻醉科 1主要主要内容内容1全麻相关知识全麻相关知识2椎管内麻醉相关知识椎管内麻醉相关知识3局麻相关知识局麻相关知识4臂丛麻醉简介臂丛麻醉简介2全身麻醉全身麻醉分类概念并发症1.吸入麻醉2.全静脉麻醉3.静吸复合麻醉4.基础麻醉1.呼吸道梗阻2.低氧血症3.低血压4.高血压5.心律失常6.高热、惊厥和抽搐 麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制， 临床表现为神志消失、 全身疼觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。 3吸入麻醉吸入麻醉1.起效快；2.排出快；3.对循环和呼吸影响较小，麻醉作用强，恢复
2、迅速，无明显呼吸循环抑制；4.副作用少，对肝肾功能没有明显的影响；5.可以不通过有创方式（肌注，静脉注射）给药1.污染工作环境；2.必须与氧气合用；3.必须要有挥发罐和麻醉呼吸机，投资较大；4.药物均比较昂贵；5.对于部分镇痛要求较高的手术，显得镇痛不足，对应激反应的抑制不足4全静脉麻醉全静脉麻醉1.无环境污染；2.给药剂量准确，效果确切3.副作用较少，无肝肾功能损害；4.相对吸入麻醉药物，有价格低廉的也有昂贵的，可以搭配使用；5.对循环影响相对较小，镇痛镇静效果明确；6.可用于术后镇静镇痛的治疗。 1.多数要通过有创方式给药;2.对呼吸影响要比吸入麻醉药物强，易导致呼吸抑制；3.某些药物，如
3、氯胺酮，可导致术后谵妄；4.目前多数静脉药物血药浓度无法检测，某些作用时间长的药物如使用不合理可以导致苏醒延迟。 5静吸复合麻醉静吸复合麻醉在全麻的维持中，为了增强麻醉效果，减少每种麻醉药的用量，可同时使用静脉麻醉药和吸入麻醉药，也可辅以阿片类镇痛药、镇静催眠药和肌松药。 由于静脉麻醉药具有起效快和对呼吸道无刺激等特点，故常用于诱导麻醉。吸入麻醉药具有较易控制麻醉深度和术后易恢复等特点，故常用于全麻的维持。静吸复合麻醉指将静脉麻醉药和吸入麻醉药合用，以产生并维持全身麻醉的方法。6基础麻醉基础麻醉基础麻醉是指在病室内预先使病人意识消失的麻醉方法。最初基础麻醉的目的是消除病人的精神创伤，但目前主要
4、是用于不合作小儿的麻醉处理，使之能进一步接受局部麻醉、区域阻滞或全身麻醉。基础麻醉常用的药物为氯胺酮。实施的方式主要为肌肉注射，一般35 mg/kg肌肉注射，可维持12分钟25分钟，且主要用于儿童。能使病人意识较快消失，具备强镇痛作用，但呈现“分离麻醉”现象，即意识与感觉暂时分离的一种状态。7静吸复合麻醉过程静吸复合麻醉过程麻醉诱导气管插管麻醉维持8静吸复合静吸复合麻醉诱导麻醉诱导诱导前先以面罩吸入纯氧23分钟，增加氧储备并排出肺及组织内的氮气根据病情选择合适的静脉麻醉药从静脉缓慢注入并严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化。待病人神志消失后再注入肌松药应用麻醉面罩进行人工呼吸，然后进行气管内插
5、管。 9麻醉诱导时用药麻醉诱导时用药静滴（虹吸）长托宁抑制腺体分泌枢丹（昂丹司琼 ）止吐作用芬太尼镇痛力月西镇静、催眠、遗忘丙泊酚（牛奶）镇静催眠作用 罗库溴铵气管插管时起到肌松作用推注插管前推注艾司洛尔具有减缓静息和运动心率，降低血压，降低心肌耗氧量的作用 压宁定（乌拉地尔）降压10气管插管气管插管气管插管气管插管:将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、 呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。方法学分类：（一）经口或经鼻插管法 （二）明视或盲探插管法11三种气管内导管三种气管内导管普通气管内导管使用全麻包内物品。适用于普通全麻手术弹簧管需要牙垫及
6、胶布固定。适用于脑外手术、俯卧位手术、甲状腺及机器人手术12适应症：1.肺脏手术：肺化脓症、支气管扩张、肺大泡症、肺结核等，有防止呼吸道阻塞、防止感染物质向健侧播散的优点。2.支气管胸膜瘘手术：不致因氧气和麻醉气体自瘘孔逸出，而造成无法加深麻醉的问题。3.肺结核、支气管扩张等大量咯血、咳痰病人的急症手术：借以保证呼吸道通畅。 4.其它胸腔内手术 ：机器人下胸腺切除和肺叶切除术。禁忌症：对气道内存在沿双腔导管通路上有任何病变（如气道狭窄、肿瘤、气管支气管断裂等），或气道外存在压迫（如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤）时，均禁忌使用双腔导管。双腔导管13气管插管方法与步骤气管插管方法与步骤 （以经口腔插管
7、为例）（以经口腔插管为例）（一）插管前物品准备1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管导管（检查套囊是否完好）3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充气）5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）6、牙垫与胶布（用于外固定导管）7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气)9、听诊器（用于检查气管插管位置）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）14（二）摆放体位与开放气道1.摆放体位去枕平卧位，术者站于病人头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。2.开放气道双手托病人双下颌，打开口腔检查并清除口腔内异物，插管全程应始终保持病人头后仰
8、，显露喉结。（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂1.保护好口唇牙齿； 2.喉镜置入口腔；3.以解剖标志为引导深入喉镜；4.上提喉镜暴露声门裂 15（四）直视下插管并调整深度 1.直视下插入气管导管右手以握毛笔手式持气管导管，斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。 2.拨出管芯后再前进到位待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下3-5cm。（五）确定导管是否在气管内 挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。 16（
9、六）确定后妥善固定导管1.内固定往套囊内充气510ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；2.外固定弹簧管用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。普通气管内导管用“猪嘴”固定。（七）保持呼吸道畅通 1.连接好呼吸机 2.随时吸痰、湿化和护理， 始终保持人工气道畅通 17全麻的维持用药全麻的维持用药吸入药我科常用七氟烷、异氟烷静脉用药 1.丙泊酚（牛奶）通过持续输注或重复单次注射给予丙泊酚都能够较好的达到维持麻醉所需要的浓度。 2.肌松药（罗库溴铵、顺式阿曲库铵等）用于全麻维持期的肌松。 3.右旋美托咪定(右美)镇痛镇静作用。可减少
10、阿片类用药，减少吸入，苏醒快，恢复期病人不易躁动，更好的耐受气管导管。18全麻时护理配合注意事项全麻时护理配合注意事项（易忽略的）（易忽略的）首先建立静脉通路一般选择上肢静脉，至少连接两个三通接头，有利于静脉给药。 准备好负压吸引装置防止困难插管时病人呼吸道分泌物过多引起窒息。约束固定四肢防止诱导时静脉注射肌松药后肢体的移动与损伤。19椎管内麻醉椎管内麻醉TITLE定义定义：将局麻药选择性地注入椎管内的某一腔隙，：将局麻药选择性地注入椎管内的某一腔隙，使部分使部分脊神经脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法，称椎管内麻醉。法，称椎管内麻醉。 分类：1.联合腰麻
11、最常用。 2.蛛网膜下腔阻滞麻醉简称腰麻。 3.单纯硬膜外麻醉通常辅助全麻使用。 适应症：下腹部、下肢、会阴及肛门手术20 蛛网膜下腔阻滞（腰麻）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）定义：将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根，阻滞部分脊神经传导的麻醉方法，简称腰麻。作用 ：引起痛觉神经和运动神经麻痹，获得良好的肌肉松弛和手 术区无痛。适用手术：短小手术（1.5h左右），不置管，也称为单次。因我科没有专门的腰麻包，故使用联合腰麻包。21单纯用蛛网膜下腔麻醉的缺点（并发症）单纯用蛛网膜下腔麻醉的缺点（并发症）(1)(1)腰麻休克：腰麻休克：麻醉剂注入蛛网膜下腔后，在药液作用范围内，交感神经被阻滞，因之血管扩张
12、、回心血量减少、心排血量减低，导致血压下降，脉搏减慢，并有时出现恶心、呕吐等缺氧征象。 (2)(2)呼吸抑制：呼吸抑制：麻醉平面过高，常致肋间肌麻痹，呼吸运动受抑制。 (3)(3)恶心呕吐：恶心呕吐：多发生于低血压及麻醉平面过高时，因脑缺氧所致。 (4)(4)麻醉后头痛麻醉后头痛，为脊椎麻醉常见的并发症。一般认为系脑脊液压力降低引起，多发生于麻醉后24小时。 (5)(5)术后尿潴留：术后尿潴留：肛门会阴部手术较多见。 22硬膜外麻醉作用原理：硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙，与颅腔不通，腔内丰富的静脉丛。因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收。局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向
13、上下左右扩散，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹。缺点：单纯用起效慢、阻滞不全，镇痛不完全优点：可置管，随手术时间长短术中追加局麻药。23全麻+硬膜外麻醉优点：1.可减少全麻用药 2.术后苏醒快 3.硬膜外阻滞的扩血管作用可减轻交感神经反应 4.硬膜外镇痛比静脉镇痛更完善 5.术后可促进肠蠕动 这种麻醉方式在普外科手术中已经普及。注意：硬膜外麻醉用药与联合腰麻不同，只需要NS、普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等，不需要10%GS。24联合腰麻椎管内麻醉解剖（由外到内） 皮肤 皮下 韧带 硬膜外腔 硬脊膜 蛛网膜下腔原理：蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的联合，
14、取长补 短。25 定位定位根据手术部位的不同而选择腰椎间隙，一般选择腰2、3或腰3、4之间进针。26联合腰麻麻醉过程1、体位及定位（似虾米状）272.消毒及铺无菌洞巾283.抽取麻醉用药 生理盐水 利多卡因 10%葡萄糖 布比卡因29 4.穿刺步骤（1）利多卡因局部浸润麻醉30（2）粗针头破皮 （3）腰麻针刺入硬膜外腔31（4 4）腰麻针刺破硬脊膜，见脑脊液流出）腰麻针刺破硬脊膜，见脑脊液流出32（5）蛛网膜下腔注入腰麻药物（10%葡萄糖、0.75%布比卡因）33（6）硬脊膜外腔内插入导管（置管）34（7）导管的固定术中，硬膜外导管中追加麻药（利多卡因）35（8）调整麻醉平面麻醉穿刺完毕后应立
15、即使患者仰卧，调整手术床，在较短的时间使麻醉平面控制在手术所需的范围。待麻醉平面固定后摆放手术体位。比重问题： 重比重（常用）0.75%布比卡因+10%GS 轻比重（有时用）0.75%布比卡因+灭菌注射用水 比较：轻比重腰麻的稳定性较差，主要表现在最高镇痛平面不稳定及镇痛不全，易发生骶神经阻滞不全。 重比重腰麻持续时间比轻比重长。 36椎管内麻醉时护理配合注意事项椎管内麻醉时护理配合注意事项（易忽略的）体位摆放及保暖协助麻醉医生进行体位摆放，叮嘱病人麻醉时勿动，并注意病人的保暖。 注意无菌操作抽取药液前安瓿一定要用碘伏消毒，药液要用注射器抽取，不可倒入腰麻包内。监督实习麻醉医生的无菌操作。 术
16、中密切观察患者术中应注意观察并询问病人感受，积极配合麻醉医生处理并发症。37 局部麻醉局部麻醉概念：利用阻滞神经传导的药物,使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉 分类：包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域麻醉、神经阻滞 优点：局麻简便易行，安全性大，能保持病人清醒，对生理功能干扰小，并发症少。适用于较表浅局限的中小型手术 缺点：用于范围大和部位深的手术时，往往止痛不够完善，肌肉松弛欠佳38局部浸润麻醉定义：将局麻药注入手术区域的组织内,阻滞神经末梢而达到麻醉作用给药方法：“一针技术”,即先行皮内注药形成皮丘,再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘,沿手术切口形成皮丘带.分层注药,即浸润一层起开一层
17、,以达到完善麻醉的目的.每次注药前应回吸或边注药边进针,以免血管内注药.常用药物：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因 适应证：体表手术,内窥镜手术和介入性检查的麻醉不良反应：局部感染,恶性肿瘤39局麻手局麻手术术配合要点配合要点术中要给病人吸氧，注意托盘高度，不站医生一侧无菌单可掀起，避免病人发生缺氧及二氧化碳中毒。术中患者要有舒适体位，容易看到术中患者要有舒适体位，容易看到患者面部，便于和患者保持言语沟通患者面部，便于和患者保持言语沟通 和全身麻醉一样，应严密监测患者和全身麻醉一样，应严密监测患者心率、脉搏、血压、脉氧，心率、脉搏、血压、脉氧，尤其是老年患者尤其是老年患者 了解局麻药的并
18、发症，了解局麻药的并发症，并做好相应的预防措施并做好相应的预防措施总结40臂丛麻醉简介定义： 将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。适应症： 适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。禁忌症： 穿刺部位有炎症或感染。常用药物： 利多卡因、布比卡因 41分类（根据穿刺部位不同可分为以下三种方法）肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。 腋路法：适用于上臂下13以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。 锁骨上法 ：同42穿刺方法（以肌间沟法为例）体位：患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。定位：在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。穿刺：常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持头皮针（可用输液器前端针头部分），垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药1525ml。 4344
