1、子痫子痫 李志斌1妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 发生率5%-12%，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因之一 妊娠与高血压并存的一组疾病 多因素疾病，有母体的基础病理，也有环境因素 病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血 主要临床表现：高血压、蛋白尿等，严重时发生抽搐2分类分类妊娠期高血压子痫前期慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压子痫3妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期出现高血压收缩压 140mmHg和（或）舒张压90mmHg于产后12周恢复正常尿蛋白（-）产后方可确诊少数患者伴有上腹部不适或血小板减少4子痫前期（轻度）子痫前期（轻度）妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张
2、压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h5子痫前期（重度）子痫前期（重度）血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿（+）持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状持续性上腹部疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂症状、6子痫前期（重度）子痫前期（重度）肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高肾脏功能异常：少尿（24h尿量400ml或每小时尿量106mol/L低蛋白血症伴胸水或腹水血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH
3、升高心力衰竭、肺水肿胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内及胎盘早剥7其他类型其他类型 子痫：子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐 妊娠合并慢性高血压：妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后 慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现8诊断诊断病史采集病史采集病史病史注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病
4、史了解前次妊娠是否发生妊娠期高血压疾病了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史9诊断诊断高血压的诊断高血压的诊断高血压的诊断高血压的诊断血压的测量：至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察10诊断诊断高血压的诊断高血压的诊断高血压的诊断首次发现血压升高者，间隔4小时或以上复测，2次测量收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，诊断高血压。对于收缩压
5、160mmHg和（或）舒张压110mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可诊断11诊断诊断蛋白尿蛋白尿尿蛋白检测和蛋白尿的诊断尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白30mg/dL或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿12诊断诊断辅助检查辅助检查辅助检查：妊娠期高血压应定期进行以下常规检查 血常规；尿常规；肝功能；血脂；肾功能；心电图；B超13诊断诊断辅助检查辅助检查辅助检查：子痫前期、子痫需要应酌情增加 眼底检查；凝血功能；血电解质；超声等影像学检查，包括肝、胆、胰、脾、肾等脏器；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；超声检查胎儿发育、脐动脉、
6、子宫动脉等血流指数；必要时头颅CT或MRI检查14妊娠期高血压疾病的处理妊娠期高血压疾病的处理治疗目的：预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠15妊娠期高血压疾病的个体化处理妊娠期高血压疾病的个体化处理妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠16评估和监测评估和监测目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生基本检查：
7、了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体重、尿量、胎心、胎动、胎心监护17评估和监测评估和监测孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等18评估和监测评估和监测孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等19一般治疗一般治疗 地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗 休息和饮食：
8、应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入 镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55mg20降压治疗降压治疗 降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg的高血压孕妇应降压治疗； 收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的高血压患者可使用降压治疗21降压治疗降压治疗 目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤，并发脏器功能损伤，则收缩
9、压应控制在130-139 mmHg ，舒张压应控制在80-89mmHg。 降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压血压不可低于不可低于130/80mmHg130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注22降压治疗降压治疗 常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(-A)、硝苯地平短效(-A)或缓释片(-B) 如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (-3B) 孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(-D) 硫酸镁不可作为降压药使用硫酸镁不可作为降压药使用(-2D)(-2D)。禁止使用血管紧
10、张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(-2E)23解痉解痉硫酸镁防治子痫硫酸镁防治子痫 是子痫治疗的一线药物是子痫治疗的一线药物(I-A);(I-A);也是重度子痫前期预防也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药子痫发作的预防用药(I-A)(I-A) 控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗 对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C)(I-C)24硫酸镁用法硫酸镁用法 控制子痫：静脉用药
11、：负荷剂量硫酸镁2.55g，溶于10%GS 20ml静推(1520分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而12g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量2530g (I-A) 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴612小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药继续用药25应用硫酸镁注意事项应用硫酸镁注意事项 血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmo
12、l/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状 使用硫酸镁必备条件： 膝腱反射存在；呼吸16次/分钟；尿量17ml/小时或400ml/天；备有10%葡萄糖酸钙 镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(510分钟)10%葡萄糖酸钙10ml 如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度26镇静镇静 目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫(-B) 地西泮(安定)：口服2.55.0mg，23次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮地西泮10mg10mg肌注或者静脉注肌注
13、或者静脉注射射(2(2分钟分钟) )可用于控制子痫发作和再次抽搐可用于控制子痫发作和再次抽搐 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g27镇静镇静 冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐 通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，静脉滴注 由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。镁治疗效果不佳者。28利尿利尿 不主张常规利尿，仅当患者出现全身性水
14、肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂 甘露醇主要用于脑水肿 甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者 严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好剂效果较好29终止妊娠终止妊娠 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施 终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征30终止妊娠的时机终止妊娠的时机妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后重度
15、子痫前期患者：小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕2628周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗31终止妊娠的时机终止妊娠的时机 孕2834周，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构(I-C) 孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠 孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠(-B) 子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠32分娩时注意事项分娩时注意事项 注意观察自觉症状变化 检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg(-2B) 检测胎心变化 积极预防产后出血(
16、-A) 产时不可使用任何麦角新碱类药物产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D) (-3D) 33产后处理产后处理 重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24244848小时小时预防产后子痫预防产后子痫 子痫前期患者产后子痫前期患者产后3 36 6天是产褥期血压高峰期，天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白(-B)。如血压160/110mmHg应继续给予降压治疗(-2B) 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）(-B) 注意监测及记录产后出血量，患者在重要
17、器官功能恢复正常后方可出院(-I)34产后处理产后处理 产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊 妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期患远期患高血压高血压(-2B)(-2B)、肾病、肾病(-2B)(-2B)、血栓形成、血栓形成(-2C)(-2C)的的风险增大风险增大。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小小于于2 2年或大于年或大于1010年，子痫前期复发风险增大年，子痫前期复发风险增大(-2D)35产后处理产后处理 应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理 鼓励健康的饮食和生活习惯(I-B)，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(6g/天)、戒
18、烟等 鼓励超重患者控制体重(BMI：18.525kg/m2，腹围80cm)，以减少再次妊娠时发病风险(-2A)并利于长期健康(I-A)36子子 痫痫 子痫：子痫前期基础上发生子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解不能用其它原因解释的抽搐释的抽搐 发病特点：社会经济条件差，年轻初产妇 病因： 脑血管缺血痉挛 高血压脑病引起的血管过度充盈 血管性水肿 血管内皮损害37子痫的临床症状及诊断子痫的临床症状及诊断 除外神经系统疾病，在先兆子痫的基础上出现的一次或多次全身抽搐和昏迷 抽搐是自限性的，每次持续时间通常不超过34分钟，脑电图没有特异性 75%发生在足月、产时及产后48小时内. 子痫抽搐在产后
19、数小时到数天可自然缓解38 子痫的临床表现子痫的临床表现39对孕产妇的影响对孕产妇的影响 胎盘早剥 脑溢血 急性肾功能衰竭 心衰 肺水肿 凝血功能障碍 HELLP综合征 产后出血及产后血循环衰竭40对胎儿的影响对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退 致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡41子痫处理子痫处理处处理理一般急诊处理一般急诊处理控制抽搐控制抽搐控制血压控制血压适时终止妊娠适时终止妊娠其它治疗其它治疗利尿、抗凝、器官功能支持等利尿、抗凝、器官功能支持等42一般急诊处理一般急诊处理 紧急呼救 做好分工 建立良好液体通路 做好记录和监测 急做到忙而不乱 做好
20、沟通和告知 做好查对43一般急诊处理一般急诊处理 保持气道通畅 建立气道：保证充分的氧供，对于肺换气 不足的患者，使用面罩或气管插管给氧 维持呼吸、循环功能稳定 密切观察生命体征、尿量 避免声、光等刺激 预防坠地外伤、唇舌咬伤44严密监护严密监护 密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿管）、记出入量 及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症 加强胎心监护：注意观察有无阴道出血及宫底上升，腹痛等45控控 制制 抽抽 搐搐控制抽搐Text in here地西泮地西泮苯妥英钠苯妥英钠冬眠合剂冬眠合剂呼吸机呼吸机 硫酸镁硫酸镁46硫酸镁硫酸镁-作用机制作用机
21、制 l 选择性的扩张脑血管选择性的扩张脑血管 l 保护内皮细胞免受自由基的损害保护内皮细胞免受自由基的损害l 阻止钙进入缺血细胞阻止钙进入缺血细胞 l 竞争性抑制谷氨酸竞争性抑制谷氨酸N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体天冬氨酸受体（具有引起抽搐的作用）（具有引起抽搐的作用）47应用硫酸镁注意事项应用硫酸镁注意事项 血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状 使用硫酸镁必备条件： 膝腱反射存在；呼吸16次/分钟；尿量17ml/小时或400ml/天；备有10%葡萄糖酸钙 镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(510分钟)10%葡萄糖酸钙10ml 如
22、患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度48降压治疗降压治疗 降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg的高血压孕妇应降压治疗； 收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的高血压患者可使用降压治疗49降压治疗降压治疗 目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤，并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg ，舒张压应控制在80-
23、89mmHg。 降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压血压不可低于不可低于130/80mmHg130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注50降压治疗降压治疗 常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(-A)、硝苯地平短效(-A)或缓释片(-B) 如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (-3B) 孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(-D) 硫酸镁不可作为降压药使用硫酸镁不可作为降压药使用(-2D)(-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB
24、)(-2E)51终止妊娠终止妊娠 子痫患者抽搐控制子痫患者抽搐控制2 2小时后可考虑终止妊娠小时后可考虑终止妊娠 子痫抽搐发生时胎心率过缓常见，持续子痫抽搐发生时胎心率过缓常见，持续3-53-5分钟，分钟，无需立即剖宫产，而应使孕妇情况尽快稳定，宫无需立即剖宫产，而应使孕妇情况尽快稳定，宫内复苏内复苏 孕周孕周243434周，病情稳定后尽快终止妊娠，周，病情稳定后尽快终止妊娠， 25-2825-28周根据情况酌情处理，周根据情况酌情处理，28-3228-32周尽量期待治周尽量期待治疗疗 终止妊娠的方式据情况而定。终止妊娠的方式据情况而定。52其他治疗其他治疗 子痫患者抽搐控制子痫患者抽搐控制2
25、 2小时后可考虑小时后可考虑终止妊娠终止妊娠 预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗高凝倾向者高凝倾向者 利尿剂：不主张常规应用利尿剂，呋塞米仅用于利尿剂：不主张常规应用利尿剂，呋塞米仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时性心力衰竭时 甘露醇主要用于脑水肿甘露醇主要用于脑水肿 严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂利尿剂53有力证据有力证据 加强产科医护人员平时模拟训练，可有效降低子痫预后 子痫抽搐有自限性，抽搐发生时，不要使用镇静药物：安定、咪唑达伦等 硫酸镁可有效地防止反复抽搐，改善母儿预后 降压的前提是不降低胎盘灌注54有力证据有力证据 抽搐后，由于母体的低氧血症和高碳酸血症，FHR的异常可能持续3-15分钟，不能因此而行立即剖宫产，一旦母体复苏，可能好转 抽搐后，FHR的异常持续超过15分钟，考虑胎盘早剥，应立即终止妊娠 多次抽搐或严重高血压可能出现远期脑白质变化，出现水中、出血、梗塞等，影响记忆和认知功能55有力证据有力证据 严重头痛/心动过速：拉贝洛尔，静滴，小于300mg/h，禁用硝苯地平 心动过缓/哮喘：口服硝苯地平，不用拉贝洛尔 尿蛋白可能不被作为衡量妊娠期高血压疾病严重程度的指标56谢谢 谢！谢！57
