1、1儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽2从慢性咳嗽到哮喘从慢性咳嗽到哮喘精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”5 慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的发病机制慢性咳嗽的发病机制 慢性咳嗽的分类慢性咳嗽的分类 慢性咳嗽的治疗慢性咳嗽的治疗6 咳嗽是呼吸道或全身性疾病最咳嗽是呼吸道或全身性疾病最常见的症状之一，是延髓呼吸中枢常见的症状之一，是延髓呼吸中枢受刺激引起，是为了排除气道分
2、泌受刺激引起，是为了排除气道分泌物或异物而产生的一种保护性反射。物或异物而产生的一种保护性反射。 慢性咳嗽慢性咳嗽:若咳嗽持续若咳嗽持续4周周以上或以上或反复发生，可称为反复发生，可称为慢性咳嗽慢性咳嗽。或指。或指以咳嗽为唯一或主要症状，持续以咳嗽为唯一或主要症状，持续3周周，无明显肺部疾病症状的咳嗽。，无明显肺部疾病症状的咳嗽。7儿童与成人呼吸系统的差异 鼻梁鼻梁小小软软骨未骨未发发育育。 鼻道窄小、肌肉鼻道窄小、肌肉层层及支及支撑软撑软骨骨发发育育较较差。差。 耳咽管短而直，易感染及阻塞。耳咽管短而直，易感染及阻塞。 喀痰功能差。喀痰功能差。 胸肌未胸肌未发发育完全，育完全， 容易疲乏，容
3、易疲乏，腹式呼吸。腹式呼吸。8儿童与成人呼吸系统的差异 气气道道较较小所以易阻塞。小所以易阻塞。 免免疫功能不全，易感染。疫功能不全，易感染。 早期呼吸道受早期呼吸道受损后损后的易敏感化：的易敏感化： 气气喘喘、过、过敏性鼻炎。敏性鼻炎。9小儿咳嗽的特点小儿咳嗽的特点 咳嗽力量弱，不能有效清除气道的咳嗽力量弱，不能有效清除气道的分泌物，导致痰液引流不畅，使病分泌物，导致痰液引流不畅，使病情加重或气道梗阻。情加重或气道梗阻。 常伴有喘息，如急性喉炎、毛细支常伴有喘息，如急性喉炎、毛细支气管炎、喘息性支气管炎、支气管气管炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘等。哮喘等。 咳嗽多伴有分泌物，干性咳嗽见于咳嗽
4、多伴有分泌物，干性咳嗽见于上呼吸道感染及急性传染病早期。上呼吸道感染及急性传染病早期。1011咳嗽咳嗽-呼吸道疾病最常见症呼吸道疾病最常见症状状 临床分为急性咳嗽、迁延性临床分为急性咳嗽、迁延性（亚急性）咳嗽、慢性咳嗽。（亚急性）咳嗽、慢性咳嗽。 咳嗽分干咳、痰咳、阵咳、顿咳嗽分干咳、痰咳、阵咳、顿咳、过敏性咳。咳、过敏性咳。 咳嗽伴随症状：咳嗽伴随症状： 咽痛、咽干；耳痛；流涕；发咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；咯痰（白痰、黄痰、热；胸痛；咯痰（白痰、黄痰、粘液痰、血性痰）；呼吸急促、粘液痰、血性痰）；呼吸急促、呼吸困难、喘息呼吸困难、喘息12咳嗽产生的机制咳嗽产生的机制 各类各类 刺激
5、物刺激物咳嗽咳嗽清除传入传出相应肌群呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、气管平滑肌气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）（延髓）13咳嗽发病机制咳嗽发病机制 咳嗽是一种复杂的高度协调的动作咳嗽是一种复杂的高度协调的动作 气道和肺泡内的气体，以提高速度冲气道和肺泡内的气体，以提高速度冲出，作用是清除气道内刺激性气体、出，作用是清除气道内刺激性气体、尘埃、烟雾、过多的粘痰、细菌残渣尘埃、烟雾、过多的粘痰、细菌残渣或异物或异物 咳嗽反射弧由四个环节组成：咳嗽反射弧由四个环节组成： 呼吸道感受器呼吸道感受器 传入神经传入神经 延髓的咳嗽中枢延髓的咳嗽中枢 传出神经传出神经 最后完成咳嗽动作是由呼吸肌及咳嗽最后完成咳
6、嗽动作是由呼吸肌及咳嗽效应器官，如胸廓肌肉、背部肌肉、效应器官，如胸廓肌肉、背部肌肉、肋间肌、膈肌等肋间肌、膈肌等14声门开放声门开放腹肌收缩腹肌收缩肺内高压肺内高压空气空气喷射而出喷射而出 咳嗽气道生理防御机制咳嗽气道生理防御机制短而深短而深的吸气的吸气吸入吸入50%肺肺活量，活量，0.2秒声门紧闭秒声门紧闭膈肌和呼吸膈肌和呼吸肌收缩肌收缩15咳嗽的作用咳嗽的作用 反射性保护机制反射性保护机制 能清除粘液或异物能清除粘液或异物 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 阻止感染扩散阻止感染扩散16慢性咳嗽分类 特异性咳嗽特异性咳嗽 1伴随呼气性呼吸困难、哮鸣音伴随呼气性呼吸困难、哮鸣音-提示胸内气道提示
7、胸内气道病变：气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育病变：气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常等；异常等； 2伴随呼吸急促、缺氧伴随呼吸急促、缺氧-肺部炎症肺部炎症 3伴随生长发育障碍、杵状指伴随生长发育障碍、杵状指-严重慢性肺部疾严重慢性肺部疾病、先心等；病、先心等； 4伴随脓痰伴随脓痰-肺部炎症、支扩等；肺部炎症、支扩等； 5伴咯血伴咯血-严重肺部感染、肺血管疾病、肺含铁严重肺部感染、肺血管疾病、肺含铁血黄素沉着症、支扩等。血黄素沉着症、支扩等。17 非特异性咳嗽：非特异性咳嗽： 咳嗽为主要或唯一表现，胸咳嗽为主要或唯一表现，胸X线片未线片未见异常。见异常。 -慢性咳嗽慢性咳嗽18 上气道炎
8、症综合征 。 又称上气道咳嗽综合征：各种鼻炎（过敏性、非过敏性）鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病致慢性咳嗽。当鼻和鼻窦的炎症分泌物后流至咽喉部或呼吸道，会因刺激而产生咳嗽。19鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症 定义定义 鼻后滴漏综合征是指由于鼻咽鼻后滴漏综合征是指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附有较多分泌物粘附, ,甚至反流甚至反流入声门或气管导致咳嗽入声门或气管导致咳嗽20鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症 临床表现临床表现 慢性咳嗽、伴或不伴咳痰，清晨慢性咳嗽、伴或不伴咳痰，清晨或体位改变时为甚；或体位改变时为甚； 咽喉部滴流
9、感、口咽黏液附着、咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适；频繁清喉、咽痒不适； 鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。 又称鼻炎鼻窦炎综合症又称鼻炎鼻窦炎综合症万莉雅万莉雅 临床儿科杂志临床儿科杂志 2005；23（6）：）：41141321鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症 诊断诊断 发作性或持续性咳嗽发作性或持续性咳嗽 鼻后滴流和鼻后滴流和/ /或咽后壁粘液附着感或咽后壁粘液附着感 有鼻炎、鼻窦炎慢性咽喉炎等有鼻炎、鼻窦炎慢性咽喉炎等病史病史 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观，咽后壁滤泡增生；卵石样观，咽后壁滤泡增生； 鼻窦片或鼻窦鼻窦片
10、或鼻窦CTCT示有炎症改变；示有炎症改变； 经抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、经抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、鼻用鼻用icsics等，咳嗽缓解。等，咳嗽缓解。张晓燕张晓燕 中国儿童保健杂志中国儿童保健杂志 2005；13（1）：）：474822咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘：或称或称“咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘”，主要表现就是顽固性咳嗽，多发于，主要表现就是顽固性咳嗽，多发于夜间或凌晨，对刺激性气味敏感，常为刺激性咳嗽，肺夜间或凌晨，对刺激性气味敏感，常为刺激性咳嗽，肺部检查多无哮鸣音。这些病人常被误诊为慢性支气管炎部检查多无哮鸣音。这些病人常被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎，长期使用抗生素而不见缓解，患者
11、生活或慢性咽喉炎，长期使用抗生素而不见缓解，患者生活质量受到严重影响。质量受到严重影响。特征：特征：咳嗽以夜间或凌晨为主；咳嗽以夜间或凌晨为主；有较长时间干咳、痰有较长时间干咳、痰少；少；遇到冷空气、运动或刺激性气味咳嗽加重；遇到冷空气、运动或刺激性气味咳嗽加重；长长时间使用抗生素治疗无效。此类患者可通过支气管激发时间使用抗生素治疗无效。此类患者可通过支气管激发试验或扩张试验得以确诊。使用吸入激素和支气管扩张试验或扩张试验得以确诊。使用吸入激素和支气管扩张剂治疗，咳嗽症状能完全缓解。剂治疗，咳嗽症状能完全缓解。23咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 咳嗽是其惟一临床表现，无明咳嗽是其惟一临床表现，无
12、明显喘息、气促等症状，但气道显喘息、气促等症状，但气道高反应性阳性（支气管激发试高反应性阳性（支气管激发试验阳性）。验阳性）。 有过敏性疾病史：药物过敏史、有过敏性疾病史：药物过敏史、过敏性疾病阳性家族史。过敏性疾病阳性家族史。 过敏原检测阳性可辅助诊断。过敏原检测阳性可辅助诊断。张晓燕张晓燕 中国儿童保健杂志中国儿童保健杂志 2005；13（1）：）：474824咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 主要表现为刺激性干咳，通常主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为一咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为一个重要特征。感冒冷空气、个重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易灰尘、油烟等刺激性气味容
13、易诱发或加重咳嗽诱发或加重咳嗽 支气管舒张药物、糖皮质激素支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效治疗有效25胃胃-食管返流性咳嗽食管返流性咳嗽 胃食管返流性咳嗽：胃酸和其胃食管返流性咳嗽：胃酸和其它胃内容物返流进入食管导致它胃内容物返流进入食管导致机体症状或出现并发症机体症状或出现并发症 如果以咳嗽为突出症状则称为如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽是儿童慢性胃食管反流性咳嗽是儿童慢性咳嗽的常见原因咳嗽的常见原因殷祖华殷祖华 中华医学研究与实践中华医学研究与实践 2004；2（7）：）：525526 胃食管反流在婴儿期是一种生理现象，健康婴儿发生率4060%
14、，1岁后多自然缓解； 临床发现胃食管反流引起的慢性咳嗽越来越引起重视。27胃食管返流疾病胃食管返流疾病 慢性咳嗽阵发性发作，干咳或咳少量白慢性咳嗽阵发性发作，干咳或咳少量白色粘痰，色粘痰，饭后饭后、夜间有时剧咳，日间和、夜间有时剧咳，日间和直立位咳嗽减轻。直立位咳嗽减轻。 典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷、上腹部或剑突下不适、胸痛、咽痛闷、上腹部或剑突下不适、胸痛、咽痛等症状。等症状。 喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛；喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛； 还可致窒息、心动过缓、背部呈弓形；还可致窒息、心动过缓、背部呈弓形； 可导致患儿生长发育停滞或延迟。可导致
15、患儿生长发育停滞或延迟。28胃食管返流疾病胃食管返流疾病 诊断性治疗诊断性治疗 患者有明显的进食相关的咳嗽，患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状，如患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。 排除咳嗽变异性哮喘、鼻后滴排除咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏、过敏性鼻炎漏、过敏性鼻炎/ /鼻窦炎等疾鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不病，或按这些疾病治疗效果不佳，增加胃动力，加快胃蠕动佳，增加胃动力，加快胃蠕动等有效。等有效。29胃食管返流病：胃食道返流可引起长期咳嗽是许多人不容易想到的。据文献资料记载
16、，由胃食管返流病引起慢性咳嗽占20%左右。这是由于进入食管的返流物刺激食管下段，引起神经反应异常，造成呼吸道痉挛产生咳嗽。如果患者常有反酸、胃灼热、咽部异物感等症状，且咳嗽症状与饱食、卧位、睡眠有关，就应考虑到咳嗽可能与消化系统疾病有关。30慢性支气管炎：慢性支气管炎咳嗽的特点是：咳嗽伴大量的痰液咳出，早晨为主，伴有急性感染时痰量增多且呈脓性，颜色变黄。慢性支气管炎常有两年以上的病史，每年咳嗽持续三个月以上。其治疗，首先要清淡饮食，加强锻炼，增强体质，减少呼吸道感染的发作次数。31呼吸道感染与感染后咳嗽 感冒急性期症状消失后，咳嗽迁延，刺激性干咳或伴少量白粘痰，持续38周。 呼吸道病毒感染致气
17、道损伤，促发气道高反应持续存在 除呼吸道病毒外其它呼吸道感染如肺炎支原体或衣原体感染等，又称感染后咳嗽。此类咳嗽给予推拿配合清淡饮食疗效显著。32心因性咳嗽心因性咳嗽 心因性咳嗽是由于患者严重心因性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。心理问题或有意清喉引起。又称为习惯性咳嗽、心理性又称为习惯性咳嗽、心理性咳嗽。咳嗽。张晓燕张晓燕 中国儿童保健杂志中国儿童保健杂志 2005；13（1）：）：474833心因性咳嗽心因性咳嗽 日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点；嗽伴有犬吠或雁鸣的特点； 伴焦虑症状；伴焦虑症状； 无器质性病变无器质性病变34心因性咳嗽心
18、因性咳嗽 心理性咳嗽的诊断系排他性诊心理性咳嗽的诊断系排他性诊断。由于没有可以鉴别诊断的断。由于没有可以鉴别诊断的临床特征或诊断实验，只有其临床特征或诊断实验，只有其它可能的诊断排除后才能考虑它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。心理性咳嗽。35反复呼吸道感染的原发疾病反复呼吸道感染的原发疾病l 原发性纤毛活动不良综合症原发性纤毛活动不良综合症 l 原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病l 先天性畸形先天性畸形 （1 1） 气道及肺畸形气道及肺畸形 （2 2） 心脏先天畸形心脏先天畸形 （3 3） 囊性纤维化囊性纤维化36小儿慢性咳嗽的常见病因 婴儿期婴儿期反复上感或上感后、先天性支气管肺发育不全反
19、复上感或上感后、先天性支气管肺发育不全气管食管瘘、腭裂、胃食管返流气管食管瘘、腭裂、胃食管返流 先天性纤毛结构异常、被动吸烟先天性纤毛结构异常、被动吸烟 各种肺炎、肺不张、间质性肺炎、衣原体肺炎各种肺炎、肺不张、间质性肺炎、衣原体肺炎 巨细胞病毒感染、百日咳，免疫力低下巨细胞病毒感染、百日咳，免疫力低下 37小儿慢性咳嗽的常见病因反复上感或上感后，传染病早期反复上感或上感后，传染病早期幼儿期先天性支气管肺发育不全，中叶综合征先天性支气管肺发育不全，中叶综合征原发性肺结核，支原体、衣原体感染原发性肺结核，支原体、衣原体感染哮喘病、咳嗽变异性哮喘，百日咳哮喘病、咳嗽变异性哮喘，百日咳被动吸烟，免疫
20、力低下、被动吸烟，免疫力低下、 气道异物气道异物38小儿慢性咳嗽的常见病因学龄前期鼻、鼻窦炎，支气管炎，慢性咽炎、扁桃体炎鼻、鼻窦炎，支气管炎，慢性咽炎、扁桃体炎哮喘病、咳嗽变异性哮喘，支气管扩张症哮喘病、咳嗽变异性哮喘，支气管扩张症肺结核，支气管异物，被动吸烟，各种肺炎肺结核，支气管异物，被动吸烟，各种肺炎嗜酸性粒细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞性支气管炎39小儿慢性咳嗽的常见病因学龄期鼻窦炎，支气管炎，慢性咽炎、扁桃体炎、上鼻窦炎，支气管炎，慢性咽炎、扁桃体炎、上气道咳嗽综合症，感染后咳嗽，支气管扩张气道咳嗽综合症，感染后咳嗽，支气管扩张儿童哮喘病、咳嗽变异性哮喘，过敏性鼻炎儿童哮喘病、咳嗽变异
21、性哮喘，过敏性鼻炎肺结核，支气管异物，各种肺炎肺结核，支气管异物，各种肺炎鼻后滴漏综合征，精神性咳嗽鼻后滴漏综合征，精神性咳嗽40诊断要点声音和性质声音和性质 声音嘶哑的咳嗽或有犬吠样声音，提示急性喉炎、咽声音嘶哑的咳嗽或有犬吠样声音，提示急性喉炎、咽白喉等；阵发性痉挛性连续干咳，往往伴有脸面涨红、白喉等；阵发性痉挛性连续干咳，往往伴有脸面涨红、鸡犬样回声时为百日咳的典型表现；咳嗽伴有哮鸣音鸡犬样回声时为百日咳的典型表现；咳嗽伴有哮鸣音多见于哮喘病，喘息性支气管炎，或毛细支气管炎等；多见于哮喘病，喘息性支气管炎，或毛细支气管炎等；干性咳嗽常见于上感、支气管炎、肺炎、和结核早期、干性咳嗽常见于上
22、感、支气管炎、肺炎、和结核早期、胸膜炎及膈下脓肿等；湿性咳嗽多见于肺炎、支气管胸膜炎及膈下脓肿等；湿性咳嗽多见于肺炎、支气管扩张、肺脓肿、肺水肿等。扩张、肺脓肿、肺水肿等。41诊断要点时间与伴随症状 晨起咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎；晨起咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎；夜间咳重者常为百日咳、急性痉挛性喉炎及支气管哮夜间咳重者常为百日咳、急性痉挛性喉炎及支气管哮喘。感染性疾病多伴有发热，如出现发绀、呼吸困难、喘。感染性疾病多伴有发热，如出现发绀、呼吸困难、鼻翼扇动、或三凹征及罗音等，应想到肺部炎症，或鼻翼扇动、或三凹征及罗音等，应想到肺部炎症，或气道不畅等疾病，此外注意有无呕吐
23、、贫血等。痰中气道不畅等疾病，此外注意有无呕吐、贫血等。痰中带血可见于支气管扩张、肺肾出血综和征、特发性肺带血可见于支气管扩张、肺肾出血综和征、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺结核、肺脓疡等。含铁血黄素沉着症、肺结核、肺脓疡等。42诊断要点痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、浆液血性、血性等。急性呼吸道炎症时痰量常少；支气管扩张症、空洞性肺结核、肺脓肿等痰量常较多；支气管扩张症与肺脓肿痰量多时，痰可出分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染。24小时咳数百至数千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑弥漫性肺泡癌的可能。痰的性质与量43治疗 患儿久
24、咳使家长焦虑万分，因为久治不愈可发展成肺气肿、支气管扩张，有时还会诱发支气管哮喘。 小儿慢性咳嗽需追根溯小儿慢性咳嗽需追根溯源源 44中医学对呼吸系统疾病的认识 肺主气肺主气 肺主皮毛肺主皮毛 肺开窍于鼻肺开窍于鼻 肺主通调水道肺主通调水道 脾为生痰之源，肺为贮痰之器脾为生痰之源，肺为贮痰之器 肺朝百脉肺朝百脉 肺为气之主，肾为气之根肺为气之主，肾为气之根 肺与大肠相表里肺与大肠相表里 五脏六腑皆令人咳，非独肺也。五脏六腑皆令人咳，非独肺也。45临床病例l 刘X，女，6个月，2016年9月4日初诊，发热1天，伴流涕咳嗽轻，吃奶差，二便调，面色微黄，舌红苔薄白，诊断：外感发热。治则：清热解表。取
25、穴：天河水，二马，清肺平肝，六腑，八卦。第二天复诊，推后热退，安睡，吃奶好。改推清肺平肝，天河水，清胃。共推2次治愈。46 宋X，男，3岁半。2016年5月来诊，低烧喘咳3天，患儿近3个月以来，咳喘不断，曾因肺炎住院3次，抗生素治疗病情时好时坏，每因外感加重。近3天咳喘不止，伴有低烧、多汗、烦躁、手足心热、夜不安眠、纳少便溏，面色青黄，舌红苔白T37.5,诊断：慢性支气管炎，（肺脾两虚型）治则：健脾益肺化痰平喘取穴：八卦，清补脾，二马，清肺平肝，天河水，推拿2次，热退，咳喘减轻，纳可，精神好，改用顺运八卦，清补脾，二马，天河水，继续推拿4次，咳喘消失，食欲好，神爽眠安，唯手足心热。为巩固疗效，守方推拿2次痊愈47非药物疗法：祛除或避免诱发、加重咳嗽的因素 1.避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境； 2.对鼻窦炎进行鼻腔灌洗、减充血剂 3.体位变化，改变食物形状； 4.气道异物及时取出； 5.药物诱发停药； 6.心理疗法 7.疫苗接种，预防呼吸道感染。48
