1、常用抗菌药物的合理应用常用抗菌药物的合理应用1. . .抗菌药物合理应用的含义抗菌药物合理应用的含义 u 是指在明确的指征下，选用适宜的抗菌是指在明确的指征下，选用适宜的抗菌药物并采用适当的剂量与疗程，以达到杀药物并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。同时又要防止各种不良反应的发生。 2. . .抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则u诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物药物u尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌尽早查明感染病原，根据病原种
2、类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物u按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药点选择用药3. . .抗菌药物使用理想目标抗菌药物使用理想目标1. 有效控制感染，达到最佳疗效有效控制感染，达到最佳疗效2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用有效预防和减少抗生素的毒副作用3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株4. 避免导致病人体内正常菌群失调避免导致病人体内正常菌群失调5. 选药、给药途径、给药方式合理选药、给药途径、给药方式合理 4. . .目前临床抗菌药物使用情况目前临床抗菌药物使用情况u普遍、大
3、量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大物，药物资源浪费巨大u不重视、不了解抗菌药物的药动学不重视、不了解抗菌药物的药动学/ /药效学理论，随药效学理论，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物没有发挥应有的作用u抗菌药物滥用，造成医药费用增加，同时还可引发抗菌药物滥用，造成医药费用增加，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害大量耐药菌产生，对社会造成危害5. . .细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重u耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（
4、PRSPPRSP） u耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）u耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE） u耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE） u产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）革兰阴性杆菌）革兰阴性杆菌6. . .药动学药动学/ /药效学（药效学（PK/PDPK/PD）理论）理论药动学参数药动学参数体外药效学参数体外药效学参数综合综合病原病原药物药物人体人体抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用促进促进7. . .PKPKPDPD主要参数的临床意义主要参数的临床意义uAUCMIC 指药时曲线下面积(AUC0-24)与最低抑菌浓
5、度(MIC)的比值。uCmaxMIC 抗菌药物血药峰浓度(Cmax)与MIC的比值。uTMIC 药物的有效时间。表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。u抗菌后效应抗菌后效应(PAE) 指停药后，抗生素在机体内的浓度低于MIC或者被机体完全清除，细菌在一段时间内仍处于持续受抑制状态。8. . .抗菌药物药时曲线模式抗菌药物药时曲线模式血血 药药 浓浓 度度(mg/L)时间时间(h)01224MICCmaxTMICPAEAUC/MIC9. . .抗菌药物抗菌药物PKPD分类分类时间依赖性时间依赖性时间依赖性且时间依赖性且PAE较长较长抗菌作用取决于峰浓度抗菌作用取决于峰浓度抗菌作用取决于抗菌
6、作用取决于同细菌接触时间同细菌接触时间时间依赖且时间依赖且PAE或或T1/2较长较长 氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类四环素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类大环内酯类AUC/MICCmax/MIC TMIC%=40%60%TMIC, PAET1/2，AUC/MIC浓度依赖性浓度依赖性10. . .各类临床常用抗菌药物的特点各类临床常用抗菌药物的特点u-内酰胺类：细胞壁，繁殖期杀菌剂u氨基糖苷类：30S核糖体，静止期杀菌剂u大环内酯类：50S核糖体，速效抑菌剂u糖肽类：细胞壁，繁殖期杀菌药 u林
7、可霉素类： 50S核糖体，抑菌剂u喹诺酮类：DNA回旋酶及拓扑异构酶，杀菌剂11. . .一、一、内酰胺类内酰胺类u青霉素类青霉素类 窄谱、广谱u头孢菌素类头孢菌素类 第一代、第二代、第三代、第四代u其它其它内酰胺类内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类12. . .1 1、青霉素类、青霉素类1）窄谱）窄谱u青霉素钠、苄星青霉素（长效）青霉素钠、苄星青霉素（长效） G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌） G球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌) 其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。13. . .1 1、青霉素类、青霉素类2）广谱）广谱u阿莫西林阿莫西林 G+球菌 部分G-杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠
8、埃希菌（耐药株85%）u磺苄西林、美洛西林、阿洛西林、磺苄西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦 G+球菌 多数G-菌包括铜绿假单胞菌 14. . .2 2、头孢菌素类、头孢菌素类第一代第一代第二代第二代第三代第三代头孢拉定头孢唑林头孢硫脒头孢呋辛头孢替安头孢克洛头孢噻肟 头孢地嗪头孢曲松 头孢克肟头孢地尼 头孢他啶 头孢哌酮G+菌G+、G-菌G+、G-菌(铜绿假单胞菌)肾毒性弱肾毒性对肾脏基本无毒 对内酰胺酶不稳定对内酰胺酶较稳定对内酰胺酶高度稳定轻中、度感染和尿路感染 肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染 尿路感染以及败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染 15. . .2 2、头
9、孢菌素类、头孢菌素类0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松小时TKnothe et al., 198416. . .3 3、头霉素类、头霉素类u头孢美唑、头孢西丁头孢美唑、头孢西丁 除具有与二代头孢相似的特点外，对 厌氧菌表现出较强的抗菌活性 特别适用需氧及厌氧混合感染，如败 血症、腹膜炎、妇科感染等17. . .4 4、碳青霉烯类、碳青霉烯类u亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠 （泰能，特殊使用级）（泰
10、能，特殊使用级） 体内易被肾脱氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂西司他汀合用 抗菌谱比其它任何已研究过的抗生素更广泛，实际上包括了所有在临床上有意义的病原菌（部分MRSAMRSA） 临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或头孢菌素(AmpC)酶耐药细菌感染。本品不适用于脑膜炎的治疗。18. . .4 4、碳青霉烯类、碳青霉烯类u美罗培南（特殊使用级）美罗培南（特殊使用级） 1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用 抗菌谱广，但对葡萄球菌活性稍弱于泰能，不宜用于治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌感染 临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。19
11、. . .5 5、单环、单环-内酰胺类内酰胺类u氨曲南（特殊使用级）氨曲南（特殊使用级） 对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性 用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染、烧伤、溃疡等皮肤软组织感染等20. . .二、氨基糖苷类二、氨基糖苷类u抗菌作用抗菌作用 主要抗需氧G-杆菌(某些品种抗铜绿假单胞菌)+葡萄球菌。对厌氧菌无效。u不良反应不良反应 耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用、过敏反应。 u体内过程体内过程 胃肠道极少吸收，一般都为注射剂。体内主要分布于肾皮质及耳内，是引起肾、耳毒性的主要原因。u联合应用联合应用 与-内酰类抗生
12、素(一二代头孢不宜合用)合用有协同作用，但两者不能置于同一容器中，氨基糖苷类易被灭活，间隔1小时应用。21. . .二、氨基糖苷类二、氨基糖苷类u庆大霉素庆大霉素：需氧G-杆菌(包括铜绿)、葡萄球菌u大观霉素大观霉素 ：淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宫颈炎和直肠感染 u依替米星依替米星 ：抗菌谱与庆大霉素相似，抗部分低水平MRSAu阿米卡星阿米卡星 ：抗菌谱为本类中最宽者，对多数氨基糖苷类钝化酶稳定，适用于治疗对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药的G-杆菌所致的严重感染22. . .二、氨基糖苷类二、氨基糖苷类u氨基糖苷类的合理使用氨基糖苷类的合理使用 浓度依赖型抗生素，浓度依赖型抗生素，1
13、 1日日1 1次给药可以达到较高的次给药可以达到较高的CmaxCmax，使药物，使药物的抗菌活性增加的抗菌活性增加 避免过高的血药峰浓度（毒副反应），维持一定的血药谷浓度避免过高的血药峰浓度（毒副反应），维持一定的血药谷浓度（疗效），峰浓度（疗效），峰浓度/ /谷浓度之差较小，临床应用难于掌握谷浓度之差较小，临床应用难于掌握 新生儿、婴幼儿、老年患者、孕妇、哺乳期避免使用新生儿、婴幼儿、老年患者、孕妇、哺乳期避免使用CmaxEfficacyCminToxicity23. . .三、大环内酯类三、大环内酯类u第1代 红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等u第2代：生物利用度高，血药浓度高而持久，半衰期长可
14、Q.D给药，胃肠道反应轻 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等24. . .三、大环内酯类三、大环内酯类u药物特点分析： 部分G+和G-菌、支原体、衣原体、军团菌；红霉素(厌氧菌)，克拉霉素(幽门螺杆菌) 是社区肺炎的第一选择 时间依赖性且PAE较长，第二代可QD给药 红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退 者不宜应用，包括依托红霉素和琥乙红霉素25. . .三、大环内酯类三、大环内酯类u合理应用合理应用 通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性感染在-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗 与-内酰胺类等繁殖期杀菌剂同时使用，可能发生拮抗，联用应分时间段(CAP) 孕妇和或有肝病者不宜选用本类
15、酯化物26. . .四、糖肽类四、糖肽类u抗菌活性：对所有G+菌具有强大抗菌活性，包括肠球菌、链球菌、耐甲氧西林葡萄球菌u临床常用品种(特殊使用级)：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁u临床应用：治疗对甲氧西林具有耐药性的葡萄球菌引起的严重或致命感染27. . .五、林可霉素类五、林可霉素类u常用品种：林可霉素、克林霉素，两者抗菌谱相同，但克林霉素抗菌作用更强 u时间依赖性，应一日多次给药u抗菌谱：与红霉素相似，对G+球菌作用强，对G+杆、支、衣敏感，G-菌无效u临床应用：主要用于骨科防治阳性菌的感染，或用于-内酰胺类过敏患者阳性菌感染的治疗、或妇科用于G+菌及厌氧菌感染的防治28. . .六、喹诺酮类六、喹诺酮类u常用品种：左氧氟沙星、环丙沙星等u浓度依赖性，可QD给药u抗菌谱广，尤其对需氧G-杆菌，包括铜绿假单胞菌在内有强大杀菌作用，对金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用u卫生部38号文件：经验性治疗用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；其他治疗以药敏为依据u 孕妇及哺乳期、18岁患者禁用u可出现中枢神经系统不良反应，有癫痫史者慎用29. . .30. . .
