1、微生物与病原微生物微生物与病原微生物 微生物（microorganism） 自然界中一大群个体微小、结构简单、肉眼看不见，必须籍助光学显微镜或电子显微镜放大数百倍、数千倍，甚至数万倍才能观察到的微小生物。一一. .微生物的种类和分布微生物的种类和分布非细胞型微生物：无典型细胞结构，无能量产生酶系统，只能在活细胞内增殖；核酸类型为DNA或RNA。病毒属于此类微生物。原核细胞型微生物：原核细胞型微生物：核呈环状裸核呈环状裸DNA团块，无核膜、团块，无核膜、核仁；核仁；细胞器不完善，只有核糖体；细胞器不完善，只有核糖体；DNA 和和 RNA 同时存在。分古生菌和细同时存在。分古生菌和细菌二大类。细菌
2、的种类繁多，包括：菌二大类。细菌的种类繁多，包括：细菌、支原体、衣原体、立克次体、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和放线菌。螺旋体和放线菌。真核细胞型微生物真核细胞型微生物细胞核分化程度高，有核膜和核仁；细胞核分化程度高，有核膜和核仁；细胞器完整。细胞器完整。真菌属于此类微生物。真菌属于此类微生物。微生物的特点微生物的特点 体积微小、结构简单、种类繁多、体积微小、结构简单、种类繁多、繁殖迅速、容易变异、分布广泛。繁殖迅速、容易变异、分布广泛。微生物在自然界的分布极为广泛微生物在自然界的分布极为广泛 江、河、湖泊、海洋、土壤、矿层、江、河、湖泊、海洋、土壤、矿层、空气及人类、动物和植物的体
3、表、与空气及人类、动物和植物的体表、与外界相通的腔道，都有数量不等、种外界相通的腔道，都有数量不等、种类不一的微生物存在。类不一的微生物存在。二、微生物与人类的关二、微生物与人类的关系系 绝大多数微生物对人和动、植物是有益的，而且有些是必需的。正常情况下，寄生在人类和动物中微生物是无害的。 少数微生物能引起人类和动、植物少数微生物能引起人类和动、植物的病害，称为病原微生物。的病害，称为病原微生物。 有些微生物在正常情况下不致病，只在有些微生物在正常情况下不致病，只在特定情况下导致疾病，称为机会致病菌。特定情况下导致疾病，称为机会致病菌。微生物学与医学微生物微生物学与医学微生物学学 微生物学（m
4、icrobiology）生命科学的一门重要学科，主要研究微生物的种类、分布、形态、结构、代谢、生长繁殖、遗传和变异及其与人类、动物、植物、自然界的相互关系。医学微生物学医学微生物学（medical microbiology）研究与医学有关的病原微生物的研究与医学有关的病原微生物的生物学特性、致病机制、机体的抗感生物学特性、致病机制、机体的抗感染免疫、特异性检测方法以及相关感染免疫、特异性检测方法以及相关感染性疾病的防治措施等，以控制和消染性疾病的防治措施等，以控制和消灭感染性疾病，保障和提高人类健康灭感染性疾病，保障和提高人类健康水平。水平。医学微生物学医学微生物学（medical micro
5、biology）研究与医学有关的病原微生物的研究与医学有关的病原微生物的生物学特性、致病机制、机体的抗感生物学特性、致病机制、机体的抗感染免疫、特异性检测方法以及相关感染免疫、特异性检测方法以及相关感染性疾病的防治措施等，以控制和消染性疾病的防治措施等，以控制和消灭感染性疾病，保障和提高人类健康灭感染性疾病，保障和提高人类健康水平。水平。临床微生物学基础 微生物的分类 细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、寄生虫临床微生物学基础 革兰氏染色 鉴别细菌时，用龙胆紫初染，加碘液处理，再以酒精脱色，最后用稀复红复染。凡染后菌体呈紫色的，称“革兰氏阳性菌”，包括葡萄球菌、链球菌、破伤风
6、梭菌等；菌体呈红色或土黄色的，称“革兰氏阴性菌”，包括大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等。 这一鉴别方法最初为丹麦医师革兰所采用。临床微生物学基础细菌类科属种G+球菌链球菌科链球菌化脓链球菌肺炎链球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌微球菌科葡萄球菌属金葡菌表葡菌临床微生物学基础细菌类科属种G-球菌 奈瑟菌科奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌莫拉菌属卡他莫拉菌G+杆菌李斯特菌属单核细胞增生李斯特菌临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科埃希菌属大肠埃希菌志贺菌属沙门菌属 枸橼酸菌属费劳地枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌克雷伯菌属肺炎、臭鼻克雷伯菌临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科肠杆菌属阴沟
7、、产气肠杆菌沙雷菌属粘质沙雷菌变形杆菌属奇异变形杆菌摩根菌属摩根摩根菌临床微生物学基础类科属种G-杆菌非发酵菌群假单胞菌属铜绿假单胞菌伯克菌属洋葱伯克菌不动杆菌属鲍曼、醋酸钙窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌其他嗜血杆菌属流感嗜血杆菌军团菌属嗜肺军团菌细菌常见病原菌感染的特点上口、皮肤、下呼吸道人工瓣膜、人工骨关节、脑脊液分流伤口新生儿脑膜炎、败血症尿路、伤口肺部心脏、术后伤口、胸骨、心包、心内膜肠道输液后败血症胃肠道、盆腔、肺、败血症、心内膜炎肠炎胃肠道、肺部、皮肤粘膜、败血症常见病原菌感染的特点肝炎、流感、呼吸道、肠道、皮肤风疹、RSV、轮转病毒、HSV、CNV结膜炎、肺炎全身感染肺全身感染常见
8、病原菌感染的特点人体的正常菌群部位菌 群皮肤表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔同上眼结膜表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠肠球菌、厌氧菌大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌n厌氧菌为正常菌群的主要组成部分，可厌氧菌为正常菌群的主要组成部分，可引起人体任何组织和器官的感染，为感引起人体任何组织和器官的感染，为感染的重要病原染的重要病原;n胸腔、腹腔、盆腔和皮肤软组织感染为胸腔、腹腔、盆腔和皮肤软组织感染为多见，占感染的多见，占感染的70%93%，但，但1/32/3为混合感染。为混合感染。临床常见的厌氧菌*脆弱拟杆菌组（尤其是脆弱拟杆
9、菌）产黑色素拟杆菌及卟啉单孢菌属具核梭杆菌消化链球菌属产气荚膜梭菌、多枝梭菌*上述病原菌约占临床感染的2/3正常厌氧菌群在体内的分布解剖部位总量（cfu/ml)比例（厌氧/需氧）上呼吸道 鼻腔洗液10310435:1 唾液1081091:1 牙表面101010111:1 牙缝101110121000:1消化道 胃1021051:1 小肠1021041:1 回肠1041071:1 结肠101110121000:1女性生殖系 宫颈内膜10810935:1 阴道10810835:1正常厌氧菌群在体内的分布梭 菌属放 线菌属双 歧杆菌真 杆菌属乳 酸杆菌阳 性球菌丙 酸杆菌脆 弱拟组梭 杆菌属阴 性杆
10、菌阴 性球菌皮肤0000+0000URT0+00+0+口腔+0+肠道+外生殖器000U0U+0尿道00U0+U阴道+宫颈内膜00+U：不详，0：无或极少， ：不常见，+：常见，+：大量厌氧菌易感因素一般减低氧化还原电势糖尿病糖皮质激素粒细胞缺乏低免疫球蛋白血症恶性肿瘤免疫抑制细胞毒药物脾切除胶原血管疾病阻塞及淤滞组织缺氧组织破坏需氧菌感染异物钙盐 烧伤血管供血不足厌氧菌特殊易感因素 恶性肿瘤 结肠、子宫、肺 白血病 口腔、胃肠道、女性盆腔外科手术 口腔、胃肠道、生殖道疾病或创伤 人或动物咬伤 吸入 氨基糖苷类、SMX-TMP、早期喹诺酮类治疗 血过氧化氢酶缺乏基础疾患与厌氧菌感染 糖尿病胆道感
11、染、骨髓炎 结肠癌败毒梭菌、产气荚膜梭菌感染 粒细胞缺乏结肠炎、败毒梭菌、产气荚膜梭菌、第三梭菌感染 Down综合征严重牙周疾病 AIDS严重牙周疾病 血过氧化氢酶缺乏坏疽性口炎厌氧菌寄殖部位及所致感染播散途径寄殖部位口腔肠道皮肤直接人及动物咬伤感染牙周感染根管感染牙源性感染慢性鼻窦炎吸入性肺炎肺脓肿放线菌病阑尾炎肝脓肿腹膜炎腹腔内脓肿术后伤口感染抗生素相关肠炎伪膜性肠炎糖尿病足感染褥疮感染坏死性筋膜炎间接脑脓肿硬膜下脓肿乳突炎颈部间隙感染脓胸肺脓肿子宫内膜炎输卵管炎卵巢脓肿 厌氧菌感染的发生率慢性鼻窦炎或中耳炎牙齿及口腔感染胸腔肺部感染腹腔内感染女性生殖道感染非产妇乳房脓肿糖尿病足溃疡50%
12、90100%75%5090%5075%5080%8595%诊断 厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可靠的细菌学检测结果 病原学诊断 厌氧菌的分离培养鉴定 气相色谱（与离子色谱）分析 免疫学检测及其他 DNA探针 PCR检测厌氧菌感染的线索 损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味 感染部位接近粘膜表面 某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、破伤风、肉毒中毒和伪膜性肠炎 感染继发于人或动物咬伤 组织或渗出物中有气体 组织坏死、坏疽、脓肿形成 化脓性血栓性静脉炎 恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺） 先前氨基糖苷类、SMX-TMP、早期喹诺酮类、单环内酰胺类、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如
13、头孢他啶）治疗 真菌种类 念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑克柔、平滑 隐球菌属：新型隐球菌属：新型 曲菌类 曲霉菌属 双相型真菌 组织胞浆属组织胞浆属 毛霉目 毛霉菌属毛霉菌属n白色念珠菌白色念珠菌n非白念珠菌非白念珠菌 热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型n曲菌类曲菌类 曲霉菌属n其它少见真菌其它少见真菌 组织胞浆属、毛霉菌属常见深部真菌感染分类肺部感染肺部感染1、肺念珠菌感染、肺念珠菌感染2、肺隐球菌感染、肺隐球菌感染3、肺曲霉菌感染、肺曲霉菌感染（1）曲霉寄植）曲霉寄植(肺曲霉球肺曲霉球)（2）过敏）过敏(变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病)（3）侵袭性
14、肺曲霉菌病）侵袭性肺曲霉菌病血源性感染血源性感染1、肺念珠菌血症、肺念珠菌血症2、肺曲霉菌血症、肺曲霉菌血症其它脏器感染其它脏器感染中枢神经系统、泌尿生殖系统等感染中枢神经系统、泌尿生殖系统等感染常见真菌感染的危险因素年龄：65岁或1岁基础疾病：如恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、血液病、糖尿病、重症肺炎、结缔组织病等长期大量使用广谱抗生素长期大量使用肾上腺皮质激素免疫抑制剂及细胞毒药各种留置导管 住院次数及天数合并其它院内感染 n器官移植器官移植n营养不良营养不良 nHIVHIV患者患者 致病菌感染致病菌感染 地区性、细胞免疫缺陷、营养不良、老年、地区性、细胞免疫缺陷、营养不良、老年、（组织胞浆菌
15、（组织胞浆菌 吞噬细胞功能缺陷、特殊环境、某些种族、吞噬细胞功能缺陷、特殊环境、某些种族、球囊酵母菌球囊酵母菌 激素水平、性别激素水平、性别副球囊酵母菌副球囊酵母菌 ）机会感染机会感染 妊娠等生理改变、外伤、广谱抗生素、免疫妊娠等生理改变、外伤、广谱抗生素、免疫（假丝酵母菌）（假丝酵母菌） 缺陷、吸毒、内分泌疾病、导管介入、细胞缺陷、吸毒、内分泌疾病、导管介入、细胞 功能缺陷、血液病、皮质激素、巨噬细胞功功能缺陷、血液病、皮质激素、巨噬细胞功 能缺陷、合并其它感染、辐射、器官移植能缺陷、合并其它感染、辐射、器官移植曲霉菌曲霉菌 中性粒细胞减少、慢性肉芽肿病、免疫抑制中性粒细胞减少、慢性肉芽肿病
16、、免疫抑制 剂、器官移植剂、器官移植 真真 菌菌侵侵 犯犯 部部 位位肺肺 骨骨 口鼻黏膜口鼻黏膜 脑膜脑膜 消化道消化道 心血管心血管 泌尿生殖道泌尿生殖道白色念珠菌白色念珠菌 + + + + + + + + + + +曲霉菌曲霉菌 + + + + +新型隐球菌新型隐球菌 + + + + +组织胞浆菌组织胞浆菌 + + + + + + + + +球囊酵母菌球囊酵母菌 + + + + +据据国外医学抗生素分册国外医学抗生素分册2000,22000,2（1616）：）：241241 2.实验室检查：实验室检查：n 痰直接涂片染色：找到芽生孢子或痰直接涂片染色：找到芽生孢子或/及假菌丝或菌丝，有诊
17、断意及假菌丝或菌丝，有诊断意义。义。 如查到大量的假菌丝说明是念珠菌处于致病状态（要结合临如查到大量的假菌丝说明是念珠菌处于致病状态（要结合临床）。床）。n 痰培养：痰培养： 阳性率仅阳性率仅30%左右，并且有假阳性（正常人约左右，并且有假阳性（正常人约10%20% 痰中可检到念珠菌）。痰中可检到念珠菌）。n 血培养：阳性率很低，因菌血症持续时间短。血培养：阳性率很低，因菌血症持续时间短。n 组织病理学：于可疑病灶处行组织病理学：于可疑病灶处行TBLB、经皮穿刺、肺活检，标、经皮穿刺、肺活检，标本行本行 HE、PAS或嗜银染色找到大量真菌可确诊，其敏感性高于培或嗜银染色找到大量真菌可确诊，其敏
18、感性高于培养。养。 1.真菌感染的症状、体征、甚至大部分真菌感染的症状、体征、甚至大部分X线表现均无特异性。线表现均无特异性。 3.免疫学检查：免疫学检查： 测念珠菌抗原：测念珠菌抗原： 甘露聚糖抗原：甘露聚糖抗原：该物质是真菌细胞壁的主要成分，该物质是真菌细胞壁的主要成分，正常人血浆中含量正常人血浆中含量4.0pG/ml，白色念株菌感染时患者血浆，白色念株菌感染时患者血浆中含量迅速升高，操作简便，中含量迅速升高，操作简便，2 小时便可得结果，其敏感性小时便可得结果，其敏感性及特异性为及特异性为53%和和94%。但保留时间较短。但保留时间较短。 47KD的胞浆蛋白抗原：可能是白色念珠菌抗原的胞
19、浆蛋白抗原：可能是白色念珠菌抗原 在在受热条件下分解产物，如阳性，有助于诊断。受热条件下分解产物，如阳性，有助于诊断。 测念珠菌代谢产物：测念珠菌代谢产物： 用气液相色谱分析法检测血清念珠菌代谢产物（如用气液相色谱分析法检测血清念珠菌代谢产物（如 阿拉伯糖、甘露糖等），念珠菌感染后血清阿拉伯糖、甘露糖等），念珠菌感染后血清D-阿拉伯糖水平阿拉伯糖水平升高，血清阿拉伯糖升高，血清阿拉伯糖/肌酐治疗下降，故是早期诊断侵袭性念肌酐治疗下降，故是早期诊断侵袭性念珠菌感染的敏感指标，并能检测治疗效果，诊断价值较高。珠菌感染的敏感指标，并能检测治疗效果，诊断价值较高。 据中国预防医科院编制的据中国预防医科
20、院编制的医院感染监测指南医院感染监测指南，如采取同一，如采取同一标本，如血、尿、分泌物、引流物或深部痰（需先清洁口腔）等，经标本，如血、尿、分泌物、引流物或深部痰（需先清洁口腔）等，经连续连续2次以上培养出同一种真菌，或多次涂片查出大量真菌孢子或菌丝次以上培养出同一种真菌，或多次涂片查出大量真菌孢子或菌丝者，再结合临床，方能确定诊断。者，再结合临床，方能确定诊断。 有下列情况之一者可考虑肺真菌病：有下列情况之一者可考虑肺真菌病：有肺部炎症性疾病，经足量抗生素或正规抗痨治疗，病情迅速有肺部炎症性疾病，经足量抗生素或正规抗痨治疗，病情迅速 恶化，痰中抗酸菌阴性者；恶化，痰中抗酸菌阴性者；年老体弱，
21、特别是用大量抗生素、糖皮质激素或细胞毒药物后年老体弱，特别是用大量抗生素、糖皮质激素或细胞毒药物后 出现的肺部感染；出现的肺部感染；X线检查发现新病灶，特别在两肺中下野，难以用一般细菌性或线检查发现新病灶，特别在两肺中下野，难以用一般细菌性或 病毒性肺炎解释者；病毒性肺炎解释者；出现典型鹅口疮，白色或灰白色粘稠拉丝痰者。出现典型鹅口疮，白色或灰白色粘稠拉丝痰者。 但均需与支气管炎、支气管肺炎、肺结核、肺转移癌等鉴别。但均需与支气管炎、支气管肺炎、肺结核、肺转移癌等鉴别。医院感染的病原微生物主要内容 几个重要的概念 医院感染病原体种类的变迁 医院感染病原体的特点 医院感染病原体的分类 医院感染中
22、常见的病原体47病原体（病原生物） 是指对人类有致病性的寄生物，包括病原微生物和寄生虫。 病原微生物又细分为致病性微生物和条件致病性微生物 病原微生物（真菌、螺旋体、细菌、立克次体、衣原体、支原体、病毒、朊毒体） 寄生虫（原虫、蠕虫）48致病性微生物 一般是指那些毒力较强能够引起免疫力正常的人体发病的微生物。引起传染病的微生物都是致病性微生物。 49条件致病性微生物 在宿主免疫力低下和/或正常防御机制缺损、细菌易位、菌群失调等情况下，正常菌群中的某些微生物及某些腐物寄生菌可使宿主发生感染，这些微生物被称为条件致病性微生物。50正常菌群 在人体皮肤、粘膜及与外界相通的各种腔道（如口腔、鼻咽腔、肠
23、道和泌尿生殖道）等部位，均存在着对人体无害的庞大的微生物群，包括细菌、真菌、螺旋体、支原体等，它们是在与宿主共同进化中演变形成的与人体共生的微生物。这些微生物群的内部和它们与人体之间，在微生物种群的发生、发展过程中构成了一种天然的生态体系，它们互相依存、互相制约，经常保持着生态平衡，习惯上称这一庞大的微生物群为正常菌群，包括常居菌和暂居菌。51正常菌群的特点 正常菌群对人类有自利作用：能阻止或干扰其它新来的微生物定植，后者有腐生菌以及来自其它人的正常菌群或致病菌；正常菌群的细胞成分或代谢产物，如内毒素，能激发宿主免疫系统发育；正常菌群中的细菌与致病菌有共同抗原，能提高宿主对这些致病菌的免疫力；
24、正常菌群能在肠道中合成一些维生素、抗菌素和细菌素。在人体正常防御机制受损或免疫功能低下时，正常菌群中的某些微生物可易位使宿主发生内源性感染。52细菌易位 指细菌由原定位向周围转移，主要是指肠道内细菌通过上皮细胞屏障而移走至肠系膜淋巴结以及其它远处器官（同时也包括下消化道菌向上消化道转移，上呼吸道菌转移至下呼吸道，下尿道菌转移至肾盂等）。细菌易位可引起内源性感染。53细菌的定植 正常菌群和各种病原菌经常地从各种环境来到人体内，并在其已适应的部位和组织上生存下来，且继续生长繁殖，这就是细菌的定植。只有已经定植的微生物才有可能进一步在人体内发生感染或传播给其他人引起各种感染。54定植抵抗力 处于生态
25、平衡的正常微生物群，对外来微生物有明显的生物拮抗作用，这种已定植的微生物具有抑制其它微生物定植的能力，称为定植抵抗力。55菌群失调 是指正常菌群在原位有数量和 /或质量变化，而无外来细菌的入侵所呈现的生态学改变。根据失调的程度分为三度。56菌群失调 （一）一度失调：只能从细菌定量检查上发现其变化，临床上无明显表现。在诱因停止后，不经治疗可自行恢复。 （二）二度失调：去除诱因后不可逆。在临床上表现为慢性肠炎、慢性肾盂肾炎、慢性口腔炎或咽峡炎等。 （三）三度失调：原来的菌群大部分被抑制，只有少数菌种成为优势菌，出现急性临床表现，甚至病情凶险。如难辨梭状芽胞杆菌引起的伪膜性肠炎等。又称菌群交替症或二
26、重感染。57细菌L L- -型 是指细菌在理、化或生物因素诱导下（作用于细胞壁的抗菌药物的长期或不足量应用、紫外线照射等）导致细胞壁缺陷的变异型细菌。迄今为止，几乎所有细菌以及多种螺旋体和真菌都被发现其L型存在。细胞壁缺陷的L型细菌，其致病力也随之减弱；另一方面，其抗原性下降，在体内可逃避免疫及抗菌药物的攻击而得以长期存活，使疾病迁延。58 病原体 致病性微生物 条件致病性微生物 正常菌群 细菌易位 细菌的定植 定植抵抗力 菌群失调 细菌L型59感 染 某种病原体克服人体的防御机能，侵犯或侵入机体的特定部位，并能在入侵处或其他部位生长繁殖，称为感染。感染过程开始后可表现为不同的感染类型。60感
27、染类型 病原携带状态 隐性感染 显性感染 急性感染 持续性感染 慢性感染、慢发感染、潜伏感染。61（一）（一）病原携带状态 是指感染发生后宿主无临床表现及免疫应答，也称“健康”病原携带者，宿主能排出病原体。62（二）（二）隐性感染 又称亚临床感染。此时病原体仅引起宿主产生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度的组织损伤。无明显的症状、体征及生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，宿主能排出病原体。63（三）显性感染 又称临床感染。此时病原体不仅引起机体产生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体变态反应而导致组织损伤、病理变化、生化改变和临床表现，成为临床感染性疾病。64显性感染又分为两种：1、急性
28、感染（acute infection）（潜伏期短）2、持续性感染（病原体可在体内存在数月甚至终生）65持续性感染分为三种类型（1）慢性感染（chronic infection）： 病原体在体内持续增殖，症状体征长期迁延。（2）慢发感染（slow infection）： 又称迟发感染。多为病毒感染，潜伏期可达数年以上，一旦出现症状，疾病即呈亚急性进展，直至死亡。66（3）潜伏感染（latent infection）： 多为病毒感染，原发感染后，病毒未被清除，而宿主免疫反应仅能迫使病原体被局限在某些受到保护的部位而处于长期潜伏状态，不引起症状体征，也不排出病原体。一旦宿主的免疫监视功能减弱，可以激
29、活呈显性感染，并从人体排出大量病原体。67医院感染病原体种类的变迁192019301940195019601970198019902000（年）（年）链球菌链球菌敏感金敏感金葡葡革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌MRSA、真菌、真菌肠球菌肠球菌念珠菌属念珠菌属（构成比（构成比）美国医院感染常见菌群构成的变化美国医院感染常见菌群构成的变化（选自（选自Manual of Clinical Microbiology,1996Manual of Clinical Microbiology,1996）68我国目前医院感染病原菌检出情况 真菌 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄
30、球菌（主要是MRSA）、肺炎克雷伯杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌（主要是MRSCoN）、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、难辨梭状芽孢杆菌。69（三）医院感染病原体的特点1. 以条件致病菌为主 以正常菌群居多，也有一小部分腐物寄生菌和致病菌。2. 多为多重耐药菌株 MRSA、MRSE、VRE、 MDR-TB；产ESBLs、高产ApmC酶、SSBL的G杆菌等。3. 主要侵犯免疫力低下的宿主 手术、侵入性操作；激素、免疫抑制剂、广谱抗菌药物；肿瘤、糖尿病、肝硬变、老年人、婴幼儿等。70（四）医院感染病原体的分类（P P7777页） G-杆菌 肠杆菌科、假单胞菌科。 G+杆菌 难辨梭状芽胞杆菌。 G+球菌 葡萄球
31、菌属、肠球菌属。 真菌类酵母菌、霉菌。 病毒 肝炎病毒、流感病毒、水痘带状疱疹病毒、柯萨奇病毒。 其他71（五）医院感染中常见的病原体 细菌 大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌属、肠球菌属。 真菌 白色念珠菌、热带念珠菌、新型隐球菌。 病毒 流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、肝炎病毒等。72大 肠 埃 希 菌 又称大肠杆菌。 分类 普通大肠杆菌是条件致病菌，引起肠道外感染，在医院感染中占有重要地位。 致腹泻大肠杆菌是致病菌，引起肠道内感染。 传播途径 主要经呼吸道气溶胶和侵入性诊疗操作引起外源性感染；也可易位引起内源性感染。 感染部位 泌尿道
32、、腹腔、胆道、血液、下呼吸道等，以泌尿道感染居多。 耐药性 某些株产ESBL及SSBL。73铜绿假单胞菌 旧称绿脓杆菌。 特点 条件致病菌。在水中可自由营生。对外界的抵抗力较其它细菌强。喜潮湿。 感染的来源与途径 感染部位 肺部、伤口、泌尿道、血液、皮 肤软组织等，以下呼吸道感染居多。 耐药性 对抗菌药物有天然的多抗性。74肺炎克雷伯杆菌 特点条件致病菌。在住院病人的上呼吸道易发生定植。 传播途径多途径。 感染部位多部位，一般以下呼吸道感染居多。 耐药性某些株产ESBL及SSBL。75不动杆菌属 特点 条件致病菌。基本上为腐物寄生菌。喜潮湿。 传播途径 主要通过污染的器械和手传播。 感染部位
33、多部位，但以下呼吸道感染居多。 耐药性 对大多数抗菌药物耐药。76金黄色葡萄球菌 特点 致病力强，抵抗力强，在干燥环境中可存活数月之久。在人群中金葡菌带菌状态非常普遍。 传播途径 主要通过污染的手导致人与人的传播。 感染部位 是引起人类感染部位最多的一种菌。 耐药性 引起医院感染的金葡菌中，绝大部分是MRSA。VRSA是人类所面临的严重挑战。77难辨梭状芽胞杆菌 （clostridum difficile，CD）(革兰阳性厌氧芽胞杆菌) 又称艰难梭菌。该菌严格厌氧，培养困难，是人类肠道中的正常菌群，但数量不多。健康成人该菌的分离率仅为3%，而且是非产毒株；但在接受抗菌药物治疗的成年人当中，携带
34、率可达46%，且多为产毒菌株。研究资料表明，除万古霉素以外，几乎所有类型的抗菌药物以及一些抗肿瘤药物均可引发艰难梭菌相关性腹泻。由于临床上抗菌药物的普遍应用，使得该病的发病率较高，常常可引起医院内的暴发流行，且流行环节较难控制；但因该菌培养困难，检出率较低，所以未能引起广大医务人员的足够重视，而实际上，该菌是医院感染的主要病原体之一。78 该菌有芽孢，抵抗力强，可通过大便污染环境并长期存活。可通过医务人员的手、医院用具、食具等传播，造成外源性感染。该菌在肠道微生态失衡的病人可引起内源性感染。该菌引起的腹泻或伪膜性肠炎可采用口服万古霉素或甲硝唑治疗。79真菌及病毒 真菌 白色念珠菌、热带念珠菌检
35、出率较高。曲霉菌也可引起医院感染。 病毒 流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、肝炎病毒等。80临床药理学基础基本概念1.抗感染药物：包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。2.抗微生物药物：是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药。3.抗生素：在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。4.抗菌药物：是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成药物。临床药理学基础基本概念1.抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围。2.抑菌药：抑制细菌生长繁殖的药物。3.最小抑菌浓度（M
36、IC） ：在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。 MIC50 抑制50%受试菌株生长的最低抑菌浓度 MIC90 抑制90%受试菌株生长的最低抑菌浓度 抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MIC的2-4倍临床药理学基础基本概念1.杀菌药：不仅能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭细菌的药物。2.最小杀菌浓度（MBC） ：杀死99.9的供试微生物所需的最低药物浓度,如果受试药物对供试微生物的MBC大于或等于32倍的MIC，可判定耐药。3.抗菌药物后效应（PAE） :指当抗菌药物与细菌接触一短暂时间后，既是药物浓度逐渐降低，低于最小抑菌浓度，仍然对幸存的细
37、菌有抑制作用，时间以小时计。几乎所有抗菌药物均有PAE表现，PAE时间越长，其抗菌活性越强。临床药理学基础 基本概念1.时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。-间隔给药 代表药物: -内酰胺类2.剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。 -单次给药 代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类时间与浓度依赖性抗菌药物的区分特点与分类代表药物投药方法时间依赖杀菌作用非浓度依赖无PAE青霉素类第一、二、三代头孢菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过MIC时间浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好PAE氨基甙类喹诺酮类提高血药
38、浓度，延长投药间隔时间，可每日应用一次（氨基甙类）介于二者之间杀菌作用非浓度依赖有一定PAE碳青霉烯类，第四代头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素介于二者之间临床药理学基础基本概念1. -内酰胺酶:有细菌产生，并能破坏许多-内酰胺类抗生素的酶。2.超广谱-内酰胺酶(ESBL)：能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素，其水解活性能被酶抑制剂抑制，大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株，常引起院内感染和爆发流行。3. -内酰胺酶抑制剂:能抑制-内酰胺酶的抗生素。抗菌药物的分类(1) 根据来源分类: 天然产物 分别由细菌、真菌、高等植物、动物等产生的抗菌药物。 有机化学合成与半合成抗菌药物。 生物
39、工程途径获得的药物（2）根据化学结构分类： -内酰胺类 氨基苷类 大环内酯类 四环素类 磺胺类 喹诺酮类（3）根据作用机理分类： 抑制细菌壁的合成类 抑制细菌膜功能类 抑制或干扰细菌蛋白质合成类 抑制DNA、RNA复制合成类（4）根据作用对象分类： 抗革兰氏阳性菌类 抗革兰氏阴性菌类 广谱抗菌药物 抗真菌药物 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素
40、抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药常用抗菌药物的分类及简介 1.-内酰胺类抗生素 2.氨基糖苷类抗生素 3.大环内酯类抗生素 4.林可霉素和克林霉素 5.多肽类抗生素 6.喹诺酮类抗菌药 7.抗厌氧菌 8.抗真菌药物 -内酰胺类抗生素 结构上均含-内酰胺环 包括：(1)青霉素类 (2)头孢菌素类 (3)头霉素类 (4)碳青霉烯类 (5)单环-内酰胺类 (6)与-内酰胺酶抑制剂的合剂 抗菌药物抗菌药物 -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类(1)青霉素类青霉素类 青霉素G及口服青霉素V钾片 耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯
41、西林等)针对产青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）对本品耐药。 广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。 美洛西林对G+球菌作用较强。 近年新合成的氨基酸青霉素阿扑西林（Aspoxicillin）抗菌谱更广，除MRSA及耐药肠球菌外，其他G+、G-球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。 抗G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对-内酰胺酶稳定，对G-球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强
42、1020倍。 天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （邻氯西林）、双氯西林（邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基青霉素：广谱氨基青霉素： 氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素： 羟苄西林羟苄西林 替卡西林替卡西林 广谱磺基青霉素：广谱磺基青霉素： 磺苄西林磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：呋苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林阿洛西林 哌拉西林哌拉西林 美洛西林美洛西林青霉素类头孢菌素类抗生素 头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成抗生素，具有抗菌作用强，耐青霉
43、素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点。 根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性以及对G-杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代。一代一代 头孢唑啉、头孢拉定等头孢唑啉、头孢拉定等二代二代 头孢呋辛、头孢丙烯等头孢呋辛、头孢丙烯等 三代三代 头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松等头孢曲松等四代四代 头孢吡肟、头孢匹罗等头孢吡肟、头孢匹罗等G+菌G-菌一代二代三代四代 头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳定； 对肾的毒性一代比一代低； 前三代对G+菌的抗菌力一代不如一代，而对G菌的抗菌力则一代比一代强； 第四代对G+、 G的抗菌力都很强。 第三代和第四代都能透入脑脊液。头孢菌素类
44、( (一) ) 第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。 第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安(cefotian），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。头孢菌素类( (二) ) 第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗
45、G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。 头孢噻肟及头孢唑肟(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。 头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h。 头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。 头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。 头孢地秦(cefodizime）的抗菌作用与头孢噻肟和头孢曲松相似，是首次应用于临床的具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞及单核细胞等。 口服第三代有头孢克肟(cefi
46、xime）和头孢布烯(ceftibuten）等，抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长。头孢菌素类( (三) ) 第四代头孢菌素对各种-内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗(cefpirome）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟(cefepime）则对G+球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。 碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能） 美罗培南（美平）美罗培南（美平） 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁） 单环单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）内酰胺类：氨曲南（君刻单）
47、头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁 头孢烯类：氟氧头孢头孢烯类：氟氧头孢 -内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂 1.羟氨苄西林羟氨苄西林/棒酸棒酸 2.替卡西林替卡西林/棒酸棒酸 3.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 4.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 5.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦非典型非典型 -内酰胺内酰胺类类头霉素类化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强，头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌
48、氧菌均有活力。拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强28倍。 碳青霉烯类 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时不引起内毒素过多生成。 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强232倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。 分组 抗菌作用特点代表药物适用范围1广谱， 对非发酵菌缺乏抗菌活性 厄他培南无非发酵菌感染危险因素的各类社区获得性感染和早发性医院感染，包括腹腔感染、盆腔感染、2广谱， 对非发酵菌有较强的抗菌活性亚胺培南帕尼培南培南培
49、南美洛培南比阿培南多尼培南单环-内酰胺类 氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。 卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。 与-内酰胺酶抑制剂的合剂 -内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。 品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸(timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦
50、（特治星）等。舒巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。2.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（PAE）。阿 米 卡 星 ( a m i k a c i n ） 、 奈 替 米 星（netilmicin）、福提米星（fortimicin）、小诺米星（micronomicin）等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破
