1、心心 包包 疾疾 病病心包的解剖心包的解剖4心包是包裹心脏的密闭液囊。心包是包裹心脏的密闭液囊。4内层是浆膜为心包的脏层，紧密内层是浆膜为心包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管的表面上。粘附在心脏及冠状血管的表面上。4外层是纤维膜为心包的壁层，和外层是纤维膜为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁的外膜层交融胸骨、隔及大血管壁的外膜层交融成牢固的连接物。成牢固的连接物。4腔内有少量液体，约为腔内有少量液体，约为20203030毫毫升。升。心包的主要生理功能心包的主要生理功能4固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲曲4减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨减少心脏活动时心脏与
2、周围组织间的磨擦擦4协调左、右心室功能的相互作用协调左、右心室功能的相互作用4维持心室的正常顺应性，保护心脏不致维持心室的正常顺应性，保护心脏不致过度扩张过度扩张4减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散4心室射血产生心包腔内负压利于心房充心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈盈心包疾病病因学分类心包疾病病因学分类4感染性4非特异性4肿瘤（以转移癌多见约80%）4结缔组织病4代谢性疾病4全身性疾病4心脏损伤后综合征（自身免疫反应）4急性心肌梗死后4药物反应4放射线照射4创伤4先天性心包疾病病因心包疾病病因4感染性感染性病毒感染：埃可病毒、柯萨奇病毒病毒感染：埃可病毒、
3、柯萨奇病毒B B族、流感病毒、腮腺炎病毒、传族、流感病毒、腮腺炎病毒、传染性单核细胞增多症病毒等；染性单核细胞增多症病毒等；细菌感染细菌感染: :包括结核包括结核真菌感染真菌感染立克次体、螺旋体感染，如斑疹伤立克次体、螺旋体感染，如斑疹伤寒、寒、Q Q热；热；寄生虫侵染，如阿米巴、囊尾蚴、寄生虫侵染，如阿米巴、囊尾蚴、丝虫等丝虫等4药物反应性药物反应性普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪等普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪等所致的心包炎，及抗凝剂治疗导致所致的心包炎，及抗凝剂治疗导致的出血的出血4代谢性疾病心包炎代谢性疾病心包炎尿毒症性心包炎、胆固醇性心包炎、粘尿毒症性心包炎、胆固醇性心包炎、粘液性
4、水肿、痛风、糖尿病酮症酸中液性水肿、痛风、糖尿病酮症酸中毒的心包炎毒的心包炎心包疾病其他分类法心包疾病其他分类法根据心包病损原因是否原发于心包；分根据心包病损原因是否原发于心包；分为原发性和继发性心包疾病为原发性和继发性心包疾病据起病过程分为急性和慢性心包疾病据起病过程分为急性和慢性心包疾病根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎炎、心包填塞和缩窄性心包炎按临床表现分为急性心包炎、心包积液按临床表现分为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎和缩窄性心包炎急性心包炎急性心包炎 常见病因有非特异性、感染常见病因有非特异性、感染性、结缔组织病、急性心
5、肌梗死性、结缔组织病、急性心肌梗死创伤性、尿毒症、肿瘤性等。创伤性、尿毒症、肿瘤性等。 以非特异性或病毒感染性心以非特异性或病毒感染性心包炎较为常见包炎较为常见病因病因急性心包炎急性心包炎 最常见的临床病理表现为纤最常见的临床病理表现为纤维蛋白性心包炎，亦可表现为浆维蛋白性心包炎，亦可表现为浆液性、浆液血性、血性脓性。炎液性、浆液血性、血性脓性。炎症可累及心外膜下浅层心肌和邻症可累及心外膜下浅层心肌和邻近的胸膜。心包与周围结构间可近的胸膜。心包与周围结构间可形成纤维蛋白性粘连形成纤维蛋白性粘连病理病理急性心包炎急性心包炎 临床特征性表现为：胸痛、临床特征性表现为：胸痛、心包摩擦音及心电图上特异
6、的心包摩擦音及心电图上特异的ST-TST-T改变。改变。 常有发热，或与原发疾病有关常有发热，或与原发疾病有关的一些表现。以及非特异表现如全的一些表现。以及非特异表现如全身不适、呼吸浅快、咳嗽等。身不适、呼吸浅快、咳嗽等。临床表现临床表现急性心包炎急性心包炎胸痛胸痛 典型胸痛为胸骨后和心前区尖锐典型胸痛为胸骨后和心前区尖锐的刀割样痛或钝痛，放射到颈部，的刀割样痛或钝痛，放射到颈部，亦可表现为心前区压迫感并放射到亦可表现为心前区压迫感并放射到左肩和左上臂。疼痛可随体位而改左肩和左上臂。疼痛可随体位而改变，仰卧时加重，坐位前倾则缓解。变，仰卧时加重，坐位前倾则缓解。 约约50%50%的急性心包炎病
7、人无胸痛。的急性心包炎病人无胸痛。临床表现临床表现心包摩擦音心包摩擦音 典型的心包摩擦音为在胸部表典型的心包摩擦音为在胸部表面呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，具面呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，具收缩期、舒张早期和晚期三个成分，收缩期、舒张早期和晚期三个成分，收缩期最易听及，通常在胸骨左缘三、收缩期最易听及，通常在胸骨左缘三、四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间于坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚，于坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚，不向他处传导。不向他处传导。临床表现临床表现急性心包炎急性心包炎心电图变化心电图变化 继发于心外膜下心肌炎症损伤的心继发于心外膜下心肌炎症损伤的心电
8、图特异性电图特异性ST-TST-T改变。改变。 早期变化为早期变化为STST段普遍呈弓背向下抬段普遍呈弓背向下抬高，高，T T波直立，可持续数小时至数日；波直立，可持续数小时至数日；随后随后STST段逐渐下降到等电位线上，段逐渐下降到等电位线上，T T波波变低平；继而大多数导联上变低平；继而大多数导联上T T波变为倒波变为倒置。最后置。最后T T波可恢复正常。波可恢复正常。临床表现临床表现急性心包炎急性心包炎实验室检查：可有非特异性炎症性反实验室检查：可有非特异性炎症性反应，如白细胞计数和红细胞沉降率增高；应，如白细胞计数和红细胞沉降率增高；心外膜下浅层心肌受累时，血清心外膜下浅层心肌受累时，
9、血清CK-MBCK-MB可轻、中度升高。可轻、中度升高。胸部胸部X X线：如心影增大，提示心包积线：如心影增大，提示心包积液液250ml250ml；可能提供病因诊断线索；可能提供病因诊断线索；超声心动图：可探及不同程度的心包超声心动图：可探及不同程度的心包积液。积液。辅助检查辅助检查急性心包炎急性心包炎 根据典型胸痛、根据典型胸痛、和典型心电图改变，可诊断和典型心电图改变，可诊断急性心包炎。急性心包炎。 胸痛应与急性心肌梗死、心胸痛应与急性心肌梗死、心绞痛、胸膜炎、自发性气胸、主动绞痛、胸膜炎、自发性气胸、主动脉夹层等鉴别脉夹层等鉴别诊断诊断急性心包炎治疗急性心包炎治疗4主要针对原发病因治疗。
10、主要针对原发病因治疗。4卧床休息，卧床休息，4缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解，因、度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解，可试用肾上腺皮质激素，如强的松。可试用肾上腺皮质激素，如强的松。4一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引流。流。心包积液心包积液任何原因的心包炎症性反应，引起任何原因的心包炎症性反应，引起心包腔内液体量增加超过心包腔内液体量增加超过5050毫升即出现毫升即出现心包积液。心包积液。慢性者常见病因为非特异性或病毒慢性者常见病因为非
11、特异性或病毒性、恶性肿瘤、结核、尿毒症、黏液性性、恶性肿瘤、结核、尿毒症、黏液性水肿、结缔组织病和放射等。水肿、结缔组织病和放射等。血性心包积液常见于恶性肿瘤和结血性心包积液常见于恶性肿瘤和结核，也可见于非特异性或病毒性、放射、核，也可见于非特异性或病毒性、放射、结缔组织病、尿毒症、心脏损伤后等。结缔组织病、尿毒症、心脏损伤后等。病因病因心包积液心包积液心包积液可为浆液性、浆液纤维蛋心包积液可为浆液性、浆液纤维蛋白性、血性、浆液血性或脓性。白性、血性、浆液血性或脓性。正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼吸周期变动，吸气时胸腔内压下降右室充吸周期变动，吸气时胸腔内压下
12、降右室充盈压增加，左室充盈压减少。心脏压塞时，盈压增加，左室充盈压减少。心脏压塞时，吸气时主动脉收缩压下降吸气时主动脉收缩压下降1.3kPa 1.3kPa (10mmHg)(10mmHg)，脉搏明显减弱称为，脉搏明显减弱称为病理病理心包积液心包积液心包积液所致心包填塞取决于积液的量、心包积液所致心包填塞取决于积液的量、积聚的速度、心包的顺应性和体循环充盈积聚的速度、心包的顺应性和体循环充盈状态。状态。当心包积液导致心包腔内压力升高、当心包积液导致心包腔内压力升高、心脏受压迫，影响心室舒张充盈，足心脏受压迫，影响心室舒张充盈，足以防碍血液进入心室、导致体循环及以防碍血液进入心室、导致体循环及肺循
13、环静脉压升高时称为肺循环静脉压升高时称为病理病理心包积液心包积液少至中等量心包积液，特别在慢少至中等量心包积液，特别在慢性心包积液时，大多无症状。性心包积液时，大多无症状。快速心包积液或大量心包积液时快速心包积液或大量心包积液时可出现心包填塞。可出现心包填塞。大量心包积液亦可压迫邻近的结大量心包积液亦可压迫邻近的结构可产生吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、构可产生吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆、声嘶、恶心、腹胀等症状。呃逆、声嘶、恶心、腹胀等症状。临床表现临床表现心包积液心包积液 心浊音界增大，心尖搏动减弱或消失，心浊音界增大，心尖搏动减弱或消失，心音遥远或消失，左肩胛下区呈浊音伴支心音遥远或消失，左
14、肩胛下区呈浊音伴支气管呼吸音。大量心包积液时尚可有呼吸气管呼吸音。大量心包积液时尚可有呼吸加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，血加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，血压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围水压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围水肿。肿。 急性心包积液心界常无明显增大而心急性心包积液心界常无明显增大而心脏搏动不易扪及，心音遥远或消失，颈静脏搏动不易扪及，心音遥远或消失，颈静脉怒张和奇脉，四肢湿脉怒张和奇脉，四肢湿冷，冷，低血压或休克。低血压或休克。临床表现临床表现心包填塞心包填塞患者面色苍白出汗、患者面色苍白出汗、烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明显心动
15、过速、心尖搏动减弱或消失，明显心动过速、心尖搏动减弱或消失，心排血量显著下降时可产生休克。心排血量显著下降时可产生休克。：多主诉软：多主诉软弱和呼吸困难。体征除心率增快、心浊弱和呼吸困难。体征除心率增快、心浊音界扩大、心音遥远外，尚出现颈静脉音界扩大、心音遥远外，尚出现颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿的体循环淤血怒张、肝大、腹水、水肿的体循环淤血表现，以及动脉收缩压降低、奇脉。表现，以及动脉收缩压降低、奇脉。临床表现临床表现心包积液心包积液：QRSQRS波形低电压和波形低电压和ST-TST-T的非特异性异常改变。大量积液可的非特异性异常改变。大量积液可见见QRSQRS波电交替。波电交替。：心包积液
16、：心包积液250ml250ml时，心影增大似烧杯形或球形。透时，心影增大似烧杯形或球形。透视见心脏搏动减弱或消失。可有胸视见心脏搏动减弱或消失。可有胸水，以左侧多见。水，以左侧多见。辅助检查辅助检查心包积液心包积液的超声心动图表现的超声心动图表现局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷深吸气时右室内径增大，左室内径减深吸气时右室内径增大，左室内径减小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常增加，跨二尖瓣血流速度异常减少异常增加，跨二尖瓣血流速度异常减少下腔静脉扩张，无吸气性塌陷
17、下腔静脉扩张，无吸气性塌陷心脏呈钟摆样运动心脏呈钟摆样运动辅助检查辅助检查心包积液心包积液4CTCT和和MRIMRI：可准确判断心包积液的部位和：可准确判断心包积液的部位和量。确定包裹性心包积液和区别心包积液量。确定包裹性心包积液和区别心包积液与胸腔积液与胸腔积液4心导管术：特征性变化有心导管术：特征性变化有心腔内压力升高；心腔内压力升高；心室舒张期充盈减少；心室舒张期充盈减少；心搏量减少；心搏量减少；心室舒张期压力增高出现于全舒张期。心室舒张期压力增高出现于全舒张期。辅助检查辅助检查心包积液心包积液：将渗液送检涂片、培养、：将渗液送检涂片、培养、找病理细胞，有助于病因诊断，测定找病理细胞，有
18、助于病因诊断，测定腺苷脱氨基酶（腺苷脱氨基酶（ADAADA）活性）活性30u/L30u/L，对结核性心包炎诊断有高度特异性对结核性心包炎诊断有高度特异性：可直接窥视心包，在：可直接窥视心包，在可疑区域作活检，可提高病因诊断准可疑区域作活检，可提高病因诊断准确性。确性。辅助检查辅助检查心包积液诊断心包积液诊断超声心动图检查可确定心包积液超声心动图检查可确定心包积液超声检查见右心房及超声检查见右心房及/ /或右心室塌或右心室塌陷利于心包填塞诊断陷利于心包填塞诊断心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下降，应诊断为心
19、包填塞。降，应诊断为心包填塞。心包积液治疗心包积液治疗基础病因治疗基础病因治疗心包引流心包引流扩容治疗，慎用利尿剂扩容治疗，慎用利尿剂血性心包积液者避免用抗凝剂血性心包积液者避免用抗凝剂心包切除术：化脓性心包积液，以及心包切除术：化脓性心包积液，以及反复或持续性心包积液，无论有无心包反复或持续性心包积液，无论有无心包填塞和缩窄性心包炎，应予行心包切除填塞和缩窄性心包炎，应予行心包切除缩窄性心包炎缩窄性心包炎 结核病仍然是我国缩窄性心包结核病仍然是我国缩窄性心包炎的一个主要病因，占炎的一个主要病因，占40%40%以上。以上。 其他有化脓性感染、心包创伤、其他有化脓性感染、心包创伤、肿瘤、心脏手术
20、等，不明原因者亦肿瘤、心脏手术等，不明原因者亦占相当比例。占相当比例。病因病因缩窄性心包炎缩窄性心包炎心包反应性纤维化增厚变硬、粘连或心包反应性纤维化增厚变硬、粘连或伴钙化，心包失去伸缩性致心脏的充盈受伴钙化，心包失去伸缩性致心脏的充盈受到限制时，即成为缩窄性心包炎。到限制时，即成为缩窄性心包炎。增厚钙化的心包致心脏舒张受限，舒增厚钙化的心包致心脏舒张受限，舒张早期心室容量小于心包所限容量，加以张早期心室容量小于心包所限容量，加以静脉压升高，故舒张早期心室充盈迅速，静脉压升高，故舒张早期心室充盈迅速，很快达到僵硬心包的限度，致充盈突然停很快达到僵硬心包的限度，致充盈突然停止伴压力陡升，而在舒张
21、中、晚期不能进止伴压力陡升，而在舒张中、晚期不能进一步扩张和充盈，形成心室舒张期压力曲一步扩张和充盈，形成心室舒张期压力曲线的线的“平方根号平方根号”征。征。病理病理缩窄性心包炎缩窄性心包炎4劳累后呼吸困难劳累后呼吸困难4重症者休息时也发生呼吸困难呈重症者休息时也发生呼吸困难呈端坐呼吸、咳嗽端坐呼吸、咳嗽4另有浮肿、腹胀、乏力衰弱、食另有浮肿、腹胀、乏力衰弱、食欲减退欲减退早期症状常不显著，即便在后期有明早期症状常不显著，即便在后期有明显循环功能不全者亦可能仅有轻微症状显循环功能不全者亦可能仅有轻微症状临床表现临床表现缩窄性心包炎体征缩窄性心包炎体征4颈静脉怒张伴舒张期的快速塌陷和吸颈静脉怒张
22、伴舒张期的快速塌陷和吸气时扩张更明显是重要体征，气时扩张更明显是重要体征，4常见体征为体循环静脉淤血（肝脾肿常见体征为体循环静脉淤血（肝脾肿大、胸、腹水、周围水肿），大、胸、腹水、周围水肿），4可有心前区搏动减弱和胸骨左下缘闻可有心前区搏动减弱和胸骨左下缘闻及舒张早期的心包叩击音（系心室舒及舒张早期的心包叩击音（系心室舒张受限而骤停使心室壁振动产生）。张受限而骤停使心室壁振动产生）。脉搏细弱、动脉血压低或脉压小。脉搏细弱、动脉血压低或脉压小。临床表现临床表现缩窄性心包炎缩窄性心包炎：可有轻度贫血，血沉正：可有轻度贫血，血沉正常或略加快，肝功能可轻度损害与肝常或略加快，肝功能可轻度损害与肝大和腹
23、水程度不一致，血浆白蛋白降大和腹水程度不一致，血浆白蛋白降低。低。：非特异性改变，如：非特异性改变，如QRSQRS波波呈普遍性低电压，呈普遍性低电压，T T波低平或倒置。波低平或倒置。二尖瓣型二尖瓣型P P波，心房纤颤（波，心房纤颤（1/31/3患者）患者）辅助检查辅助检查缩窄性心包炎缩窄性心包炎：心影正常或增大，心缘变直：心影正常或增大，心缘变直上腔静脉扩张心影呈三角形，可见广泛上腔静脉扩张心影呈三角形，可见广泛心包钙化，透视见心脏波动减弱。心包钙化，透视见心脏波动减弱。：为识别心包增厚和钙化的敏：为识别心包增厚和钙化的敏感和可靠方法。但心包增厚或钙化不一感和可靠方法。但心包增厚或钙化不一定
24、有心包缩窄。定有心包缩窄。UFCTUFCT能同时提供心包增能同时提供心包增厚和心室舒张早期的异常充盈信息厚和心室舒张早期的异常充盈信息辅助检查辅助检查缩窄性心包炎缩窄性心包炎4超声心动图：心包增厚达超声心动图：心包增厚达3mm3mm以上，回以上，回声明显增强，心包内出现较低或强弱声明显增强，心包内出现较低或强弱不等的回声，吸气时肺静脉收缩不等的回声，吸气时肺静脉收缩/ /舒张舒张期血流速度期血流速度0.650.65有助于缩窄性心包有助于缩窄性心包炎诊断炎诊断4ECTECT：示左室舒张早期充盈加速，舒张：示左室舒张早期充盈加速，舒张期的前期的前1/31/3已充盈已充盈80%80%。辅助检查辅助检
25、查缩窄性心包炎缩窄性心包炎心导管心导管检查检查4右房压、右室舒张压、肺毛压、左室右房压、右室舒张压、肺毛压、左室舒张压升高且趋于一致，相差舒张压升高且趋于一致，相差5mmHg3-6mm3-6mm），心导管检），心导管检查提示心包缩窄的血液动力学改变，查提示心包缩窄的血液动力学改变，可诊断可诊断诊断诊断缩窄性心包炎缩窄性心包炎限制型心肌病与缩窄性心包炎临床表现极为相似，有时难于鉴别。限制型心肌病与缩窄性心包炎临床表现极为相似，有时难于鉴别。限制型心肌病一般情况下临床症状限制型心肌病一般情况下临床症状一开始就明显，可扪及心尖搏动，常有一开始就明显，可扪及心尖搏动，常有S S3 3、S S4 4，E
26、CGECG可有异常可有异常Q Q波，放射学示心影扩大波，放射学示心影扩大或正常伴有心内膜钙化，或正常伴有心内膜钙化，UCGUCG示心内膜增示心内膜增厚，心尖部心腔闭塞。心内膜心肌活检厚，心尖部心腔闭塞。心内膜心肌活检有助于限制型心肌病的诊断有助于限制型心肌病的诊断鉴别诊断鉴别诊断缩窄性心包炎缩窄性心包炎降低体循环静脉压：控制钠盐、利尿降低体循环静脉压：控制钠盐、利尿合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂心包切除术，是有效的治疗方法心包切除术，是有效的治疗方法严重肝功不全、高龄、恶病质、显著心脏扩严重肝功不全、高龄、恶病质、显著心脏扩大等提示广泛心肌损害或预后差者，不宜大等
27、提示广泛心肌损害或预后差者，不宜常规作心包切除术常规作心包切除术放射或结缔组织病所致者，常有严重心肌损放射或结缔组织病所致者，常有严重心肌损害，心包切除术可能没有帮助害，心包切除术可能没有帮助治疗治疗结核性心包炎结核性心包炎4起病隐匿，常有心外结核原发病灶起病隐匿，常有心外结核原发病灶4长期低热、盗汗、疲乏无力，多无胸长期低热、盗汗、疲乏无力，多无胸痛痛4少有心包摩擦音，可有亚急性心包填少有心包摩擦音，可有亚急性心包填塞塞4血沉快、淋巴细胞增高血沉快、淋巴细胞增高4心包积液量大，血性或渗出性，有时心包积液量大，血性或渗出性，有时可找到抗酸菌，可找到抗酸菌，ADAADA活性活性30u/L30u/
28、L4抗结核药治疗有效抗结核药治疗有效4易形成缩窄性心包炎易形成缩窄性心包炎常见心包炎常见心包炎非特异性心包炎非特异性心包炎4起病急骤，起病前多有上呼吸道感染起病急骤，起病前多有上呼吸道感染4高热、剧烈胸痛高热、剧烈胸痛4早期明显心包摩擦音、少有心包填塞早期明显心包摩擦音、少有心包填塞4血沉、白细胞多正常，病毒抗体增高血沉、白细胞多正常，病毒抗体增高4心包积液少至中量，渗出性或血性心包积液少至中量，渗出性或血性4必要时可选肾上腺皮质激素治疗必要时可选肾上腺皮质激素治疗4预后好，但预后好，但25%25%复发复发常见心包炎常见心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎4病情进行性加重病情进行性加重4消瘦，有或无
29、胸痛，邻近脏器压迫消瘦，有或无胸痛，邻近脏器压迫4少有摩擦音、多有心包填塞少有摩擦音、多有心包填塞4血沉快、贫血、血沉快、贫血、CEACEA或或AFPAFP阳性阳性4积液量大，渗出性或血性，细胞学积液量大，渗出性或血性，细胞学检查检查+ +4敏感肿瘤可采取化疗敏感肿瘤可采取化疗4预后差预后差常见心包炎常见心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎4起病急骤，多有邻近脏器或血源性化脓感染起病急骤，多有邻近脏器或血源性化脓感染4高热寒战，明显毒血症表现高热寒战，明显毒血症表现4常有心包摩擦音，可出现心包填塞常有心包摩擦音，可出现心包填塞4白细胞总数及中性粒细胞明显增多白细胞总数及中性粒细胞明显增多4脓性积液，
30、可找到或培养出化脓菌脓性积液，可找到或培养出化脓菌4足量有效抗生素治疗并心包穿刺或切开引流足量有效抗生素治疗并心包穿刺或切开引流4病程长预后差，易发展成缩窄性心包炎病程长预后差，易发展成缩窄性心包炎常见心包炎常见心包炎心包引流术心包引流术4任何原因严重心脏填塞任何原因严重心脏填塞4心脏填塞伴左心室功能不全心脏填塞伴左心室功能不全4原因不明者旨在诊断原因不明者旨在诊断4心包腔内注入药物心包腔内注入药物4虽经特殊治疗，心包积液仍进虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者行性增加或持续不缓解者心包积液本身并不构成穿刺指征心包积液本身并不构成穿刺指征适应症适应症心包引流术心包引流术择期心包穿刺
31、应避免以下情况：择期心包穿刺应避免以下情况：4病人烦躁不安、不能配合病人烦躁不安、不能配合4接受抗凝治疗或有出血倾向、接受抗凝治疗或有出血倾向、血小板血小板55万万/mm/mm3 34心包积液未肯定或积液量甚少心包积液未肯定或积液量甚少4心包积液位于心后心包积液位于心后禁忌症禁忌症心包引流术心包引流术4刺破心脏引起心包积血和填塞刺破心脏引起心包积血和填塞4气体栓塞气体栓塞4冠脉撕裂冠脉撕裂4气胸或穿入腹腔内脏器气胸或穿入腹腔内脏器4心律失常心律失常4急性肺水肿急性肺水肿4心包活检时未获取病变组织导致漏诊心包活检时未获取病变组织导致漏诊危险性危险性心包引流术心包引流术4心电监测除颤仪心电监测除颤
32、仪4无菌手套、消毒液、试管、无菌手套、消毒液、试管、1%1%利多卡利多卡因因4注射器：注射器：5ml, 10ml5ml, 10ml，50ml50ml4穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、孔巾、穿刺针、尖刀、持物钳孔巾、穿刺针、尖刀、持物钳4深静脉输液管、穿刺针、导引钢丝、深静脉输液管、穿刺针、导引钢丝、尖刀、扩张管、缝合针、线、持针钳、尖刀、扩张管、缝合针、线、持针钳、连接管、引流袋连接管、引流袋设备设备心包引流术心包引流术4征得患者的知情同意征得患者的知情同意4施行超声心动图，核实心包积液并定施行超声心动图，核实心包积液并定位位4确实心包穿刺指征且无禁忌确实心包穿刺指征且无禁忌4描记描记1212导联心电图导联心电图4择期手术者禁食择期手术者禁食4 46 6小时小时4建立静脉通道建立静脉通道4调节病人体位调节病人体位术前准备术前准备心包引流术心包引流术4确定穿刺部位和方向，确定穿刺部位和方向，胸骨左缘第胸骨左缘第五肋间，心浊音界内五肋间，心浊音界内12cm, , 胸骨剑胸骨剑突与左肋缘夹角处突与左肋缘夹角处4消毒铺巾、局麻消毒铺巾、局麻4于穿刺点作小切口钝性分离皮下组织于穿刺点作小切口钝性分离皮下组织4穿刺针穿刺、送入引导钢丝退针穿刺针穿刺、送入引导钢丝退针4插入导管插入导管4导管的护理与拔出导管的护理与拔出操作步骤操作步骤
