1、肠内营养肠内营养相关知识 神经内科二病区目录肠内营养的定义肠内营养的供给方式营养支持的时机肠内营养各个制剂比较肠内营养的适应症肠内营养的禁忌症肠内营养的并发症与预防一、肠内营养的定义一、肠内营养的定义肠内营养（enteral nutrition，EN）指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。二、肠内营养的供给方式肠内营养的供给方式（一）口服营养是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。（二）管饲营养 是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、 鼻-空
2、肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。 肠内营养支持的时机前提：血流动力学稳定积极复苏治疗为早期EN 创造条件大剂量血管活性药物联合大量液体复苏乳酸2-4MAP7d，营养支持应及早开始，并首选肠内营养肠内营养支持的时机对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗对于需要营养支持的重症病人，应优先选择EN，而非PN应于入ICU最初24-48小时内早期开始肠内营养，应在48-72小时内达到喂养目标对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始EN肠内营养各个制剂比较 瑞素（TP）Total Protein 整蛋白型瑞代（TPF-D）To
3、tal Protein Fibre-Diabetes（糖尿病） 整蛋白/纤维型，供糖尿病患者使用瑞高（TP-HE）Total Protein-High Energy整蛋白型，高能量瑞先（TPF）Total Protein Fibre（纤维素）整蛋白/纤维型瑞能（TPF-T）Total Protein Fibre- Tumor整蛋白/纤维型，供肿瘤患者使用 百普力SP -Short peptide英文简称各种各种肠内营养肠内营养产品的特点产品的特点瑞素：基本型肠内营养配方，配方均衡，蛋白质：碳水化合物：脂肪=15%：55%：30%，不含膳食纤维。瑞代：膳食纤维1.5g/100ml，处方中的碳水化
4、合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，减少葡萄糖负担，主要用于糖尿病病人。瑞能：高热量密度（5.44KJ/ml），高蛋白，高脂肪含量（占热量的50%），主要用于肿瘤病人。瑞高：蛋白质含量高达75g/1000ml，是标准型肠内营养配方的2倍，满足高代谢患者对氮的需求，主要用于需要高蛋白、高热量的病人。百普力：膳食纤维无，含谷氨酸/谷氨酰胺0.768g/100ml，含硒5.7ug/100ml，主要用于需无渣饮食的病人。 适应症比较药物适应证瑞素（TP)适用于有营养摄入障碍、但无严重消化或吸收功能障碍的病人。还是用用于减少肠道内容物的情况。瑞高（TPHE)适用于需要髙蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体
5、入 量受限的病人。包括心功能不全病人的营养支持。瑞能（TPF-T)适用于营养不良的肿瘤患者，包括恶病质、厌食症、咀嚼 及吞咽障碍等病况，也适用于脂肪或w-3脂肪酸需要量增 高的其他疾病患者。瑞代（TPFD)适用于糖尿病患者，可为糖尿病患者提供全部肠内营养。百普力（短肽）SP适用于胃肠道功能有损失，而不能或不愿进食足够数量的 常规食物。本品能用于糖尿病病人。各制剂药理作用百普力：能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。瑞素：为营养成分完全的营养制剂，可提供人体必需的营养物质和能量。瑞髙：髙分子量、易于代谢。本品含有小肠容易 吸收的中链甘油三酯。瑞能：髙脂肪、高能量、低碳水化合物含量，特 别适
6、合于癌症患者的代谢需要。本品所含-3脂 肪酸以及维生素A、C和E能够促进免疫功能，增强 机体抵抗力。瑞代：本品配方符合国际糖尿病协会的推荐和要 求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点 。处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物 淀粉，以此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。本品不含牛奶蛋白，适用于对牛 奶蛋白过敏的患者。 成分比较药物蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维能量瑞素（500ml)19g17g69g无500kcal (2100KJ)瑞高（500ml)37.5g29g85g无750kcal (3150KJ)瑞能（200ml)11.7g14.4g20.8g2.6g260kcal瑞代
7、（500ml)17g16g60g7.5g450kcal (1890KJ)百普力（500ml）20g8.5g88g无500kcal药物钠(mg)钾(mg)钙(mg)瑞素（500ml)375625300瑞高（500ml) 6001170400瑞能（200ml)160344100瑞代（500ml)315535300百普力（500ml）500750400 禁忌症比较药物禁忌症瑞素（TP)严重肾功能不全，急腹症，腹膜炎，肠梗阻，急性胰腺炎，肝昏迷，不耐受果糖等瑞高（TPHE)严重肝肾功能不全，蛋白质耐量下降等瑞能（TPF-T)严重肝肾功能不全等瑞代（TPFD)严重肝肾功能不全、对果糖有先天性不耐受等百普
8、力（短肽）严重腹腔感染、完全性小肠梗阻，顽固性腹泻等需要进行肠道休息等； 不能用于1岁以内的婴儿注意事项比较药物注意事项瑞素（TP)根据个体代谢状态，决定是否需要额外补充钠。以本品提供长期营养时，适用于禁用膳食纤维的患者，否 则应选用含膳食纤维的营养制剂。主要应用于成年患者，较少儿童应用的临床经验。瑞高（TPHE)以本品提供长期营养时，适用于禁用膳食纤维的患者，否 则应选用含膳食纤维的营养制剂瑞能（TPF-T)主要应用于成年患者，较少儿童应用的临床经验瑞代（TPF-D)本品含钠较低，可以满足糖尿病患者的需要。单用本品补 充营养时，应适当补充钠。百普力（短肽）严重糖代谢异常、严重肝肾功能不全的患
9、者慎用；不宜作为1-5岁儿童的单一营养来源；溶解配制好的产品若剩余，应置于有盖容器中，4C保存，不得超过24小时。四、肠内营养的适应症四、肠内营养的适应症（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者1、经口进食困难2、经口摄食不足3、无法经口摄食（二）胃肠道疾病1、短肠综合征2、胃肠道瘘3、炎性肠道疾病4、患有吸收不良综合征5、胰腺疾病6、结肠手术与诊断准备7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人（三）胃肠道外疾病1、术前、术后营养支持2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗3、烧伤、创伤4、肝功能衰竭5、肾衰竭6、心血管疾病7、先天性氨基酸代谢缺陷病8、肠外营养的补充或过渡五、肠内营养的禁忌症五、肠内营养的禁忌症
10、绝对禁忌：肠道梗阻绝对禁忌：肠道梗阻不宜应用肠内营养1、重症胰腺炎急性期2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎3、小肠广泛切除46周内4、年龄小于3个月的婴儿5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人慎用肠内营养支持1、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人2、小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人3、休克、昏迷的病人4、症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人肠外营养+管饲单纯 管饲 管饲+经口摄食正常经口摄食喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。四、 胃
11、肠道并发症：腹泻、便秘、胃潴留腹泻、便秘、胃潴留三、机械性并发症：黏膜损伤、管道阻塞二、感染性并发症：误吸、吸入性肺炎一、代谢性并发症：高血糖、水电解质紊乱 分 类瑞代 低血糖配方代谢性并发症高血糖代谢性并发症水电解质紊乱代谢性并发症水电解质紊乱腹泻定义：腹泻定义：排便次数增多（排便次数增多（3次次/日），粪便量增加（日），粪便量增加（200 /日），粪质稀薄（含水量日），粪质稀薄（含水量85%）。）。 一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀腹胀, ,腹泻发生达腹泻发生达5%-70
12、%5%-70%。禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致腹泻。禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致腹泻。严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性不但增加患者的痛苦还增加了护士负担肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键胃肠道并发症腹泻同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时
13、间过长彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注
14、溶液的浓度、温度及速度彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.滴注速度由慢到快滴注速度由慢到快开始滴注速度较慢，为开始滴注速度较慢，为40-6040-60毫升毫升/h/h。6 6小时后，检查病人的耐受性小时后，检查病人的耐受性若病人无不适，可每若病人无不适，可每12-2412-24小时加量小时加量最大速度为最大速度为100-125100-125毫升毫升/ /小时小时温度在温度在 37-4237-42度为宜度为宜
15、恒温器的使用：一般是距鼻孔恒温器的使用：一般是距鼻孔30CM30CM夹恒温器持续加温，可是温度恒定夹恒温器持续加温，可是温度恒定在在33-3733-37度。度。胃潴留胃潴留 是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综 合征，系胃张力减合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。和食物等。( (文献报道，ENEN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78%78%当患者遭受当患者遭受创伤、手术、严重创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先感染等打
16、击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情。情。喂养后喂养后2小时，胃内残留小时，胃内残留 150ml 为胃潴留为胃潴留 胃肠道并发症胃潴留恶心呕吐恶心呕吐/ /胃滁留胃滁留 原因预防和治疗1.胃滁留 a.体位不当a.头部抬高，定时检查胃滁留量 b.迷走神经切断术,胃手术后b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 c.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空 c.灌注速度由低到高改用胃动力药2.快速灌注高渗配方2
17、.灌注速度由低到高3.配方脂肪成分过高3.用低脂配方,脂肪热量30-40%4.不耐受乳糖4.改用无乳糖配方5.肠内配方的气味5.尽可能用整蛋白配方胃肠道并发症胃潴留指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症国内外统计返流误吸的发生率 11%23%感染性并发症误吸原因 与病人情况相关与病人情况相关 胃排空障碍胃排空障碍 胃潴留胃潴留 气管切开气管切开 机械通气机械通气 长期卧床长期卧床 与肠内营养管相关与肠内营养管相关 营养管材质较硬，管道较粗营养管材质较硬，管道较粗 ENEN输注速度相关输注速度相关 推注或输注速度过快
18、推注或输注速度过快 其它原因其它原因 昏迷昏迷 因此，掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人住院时间，节省病人费用感染性并发症误吸意识障碍患者，尤其是神智不清老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力感染性并发症误吸3.粘稠的肠内营养配方粘稠的肠
19、内营养配方喂养管堵塞喂养管堵塞4.改用液体药物改用液体药物3.1 用Ch10的喂养管3.2 每隔2小时冲洗一次管道。2. 改用Ch10的喂养管1.1管饲前用约20-50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。1.2变换病人体位，冲洗管道. 2喂养管太细（喂养管太细（Ch8）4.粉状或压碎的药物粉状或压碎的药物1.喂养管没有定期冲喂养管没有定期冲洗洗原因预防和治疗机械性并发症 喂养管堵塞喂养管堵塞的处理方法1 25ml 1. (图1)用注射器试行向外负压抽取内容物（而不是向内推注） 。2. (图2)尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。3.3.充分冲洗喂养管，充分冲洗喂养管，必要时可用酶溶液。必要时可用酶溶液。4.4.不要将菜汤，不要将菜汤，米汤等经喂养管注入。米汤等经喂养管注入。机械性并发症 喂养管堵塞喂养管位置不当 原因原因预防预防1.置管位置不当2.病人咳嗽3.病人自行将喂养管拔出1.确认管道位置2.通过测胃内容物pH值判 断管道插入的深度 机械性并发症机械性并发症 喂养管位置不当喂养管位置不当1. 记录: 制剂名称、体积、浓度、输注速度2. 确定鼻饲管位置 ：在喂养以前，确定管端位置3. 抬高床头：胃内喂养抬高3045,8h4. 检查胃潴留5 . 更换：每24h更换输液管、输液袋总结肠内营养护理要点
