1、常见胸部外伤的救治 芜湖市第二人民医院芜湖市第二人民医院1常见严重胸部损伤v开放性血气胸v肋骨骨折v气管、支气管断裂v创伤性食管破裂2开 放 性 血 气 胸 各种原因使胸膜腔与外界相通，各种原因使胸膜腔与外界相通，以致空气可随呼吸而自由出入胸以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔内并活动性出血，称为开放膜腔内并活动性出血，称为开放性血气胸。性血气胸。3I.纵隔移位纵隔移位II.纵隔扑动（纵隔扑动（mediastinal flutter）III.呼吸、循环障碍呼吸、循环障碍456 一、现场急救一、现场急救7 给氧、输血补液、纠正休克给氧、输血补液、纠正休克 清创、缝闭胸壁伤口、闭式胸膜腔引流术清创、缝
2、闭胸壁伤口、闭式胸膜腔引流术 如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查、如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查、 止血、修复损伤或摘除异物止血、修复损伤或摘除异物 术后应用抗生素、预防感染术后应用抗生素、预防感染 鼓励病人咳嗽排痰和早期活动鼓励病人咳嗽排痰和早期活动89肋 骨 骨 折一、骨折类型1在着力点处；2胸腔受前后压力压迫时；3受到来自侧方的力压迫时；4受左右交错的压力压迫时；10二、易发部位 13 47 810 111211三、病理生理多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折连枷胸连枷胸 反常呼吸反常呼吸 吸气时吸气时 呼气时呼气时12四、治疗 止痛 呼吸道通畅 防并发症132、
3、闭合性多根多处、闭合性多根多处 局部压迫局部压迫 胸壁外固定肋骨牵引架胸壁外固定肋骨牵引架 1415气管、支气管破裂 多发生手严重挤压伤，如塌方、车轮辗压、车祸撞多发生手严重挤压伤，如塌方、车轮辗压、车祸撞击等闭合性胸部损伤。刃器刺伤，子弹、弹片穿通击等闭合性胸部损伤。刃器刺伤，子弹、弹片穿通伤，可以直接造成气管、支气管破裂。伤，可以直接造成气管、支气管破裂。16一、病理生理 胸廓横径突然增大，两肺同时向外侧牵拉，使左右主支气管在隆突部处于紧张状态，压力超过一定限度则发生破裂； 受伤时伤员紧急屏气，声门完全紧闭，气管腔内压力突然升高，冲击管壁，致使气管或支气管的软骨环爆裂； 减速运动伤-两侧肺
4、门位于脊柱的两侧，人体前胸突然受到暴力时，悬垂的肺脏则向后、向两侧运动，由于气管及主支气管比较固定，可因突然受到牵拉而撞击到脊柱的两侧缘，产生一种剪力，致使主支气管裂伤或完全断裂。 常见的破裂部位是气管远侧的左、右主支气管。左侧多于右侧。亦曾见隆突部破裂并累及两侧主支气管者。17二、临床表现v张力性气胸v皮下气肿纵隔气肿v咯血v支气管胸膜瘘v气管、支气管狭窄及不完全梗阻v肺不张18三、检查三、检查 X线片：显示肺不张，线片：显示肺不张，纵隔向患侧移位，膈肌上纵隔向患侧移位，膈肌上升。升。 “垂柳征垂柳征”19 纤维支气管镜：可以了解病变的详细情况。 肺功能：对于已经形成支气管狭窄的病例，可以
5、帮助了解狭窄位置及程度，了解有无继发感染及 其程度、性质，以助制定治疗计划。 20四、治四、治 疗疗1紧急处理v 胸腔引流v 气管切开/气管插管2急性期的气管、支气管破裂 应争取早期手术，修补气管或支气管裂口。3.慢性伤员：有的气管或支气管巳形成疤痕狭窄，需行气管/支气管成形或肺叶切除术。21创伤性食管穿孔 一、一、分类1 1、外伤性食管穿孔：此种原因较为少见，依次为枪弹伤、刀伤、外伤性食管穿孔：此种原因较为少见，依次为枪弹伤、刀伤、爆震伤、压迫伤、气压伤等所致。爆震伤、压迫伤、气压伤等所致。2 2、异物性食管穿孔：由于误吞鱼骨或鸡骨等锐性异物所致，此、异物性食管穿孔：由于误吞鱼骨或鸡骨等锐性
6、异物所致，此种穿孔在婴幼儿比较多见。种穿孔在婴幼儿比较多见。3 3、腐蚀性食管穿孔、腐蚀性食管穿孔 由于食入强酸和强碱性液体，造成食管壁由于食入强酸和强碱性液体，造成食管壁损伤所致。损伤所致。22二、病理生理 食管穿孔可发生于粘膜至食管全层。口腔分泌物的漏出及胃内容物反流致纵隔可引起坏死性纵隔炎。纵隔可发生厌氧及需氧菌的感染，有些病人的胸腔及心包也会发生感染。当食管全层穿孔时，纵隔及胸腔可培养出多种菌群包括：金葡菌、链球菌、类杆菌及假单胞菌属。23三、临床表现A.吞咽困难吞咽困难 B.皮下气肿皮下气肿C.胸痛胸痛 D.吞咽疼痛吞咽疼痛 E.发绀发绀F.上腹肌肌紧张上腹肌肌紧张 G. Hamma
7、征（捻发音）征（捻发音） H. 呕血呕血 I. 心包压塞心包压塞-继发于食管心包瘘继发于食管心包瘘 J. 食物栓塞食物栓塞-继发于食管穿孔至心室腔继发于食管穿孔至心室腔24四、检查n 口服美兰后行胸腔穿刺或闭式引流；口服美兰后行胸腔穿刺或闭式引流；n 食管造影影像学可见造影剂外渗，同时可明确破裂具体位置；食管造影影像学可见造影剂外渗，同时可明确破裂具体位置；v 食管镜检查对穿透性食管损伤非常有用，尤其当起初的食管食管镜检查对穿透性食管损伤非常有用，尤其当起初的食管造影结果阴性时或临床上高度怀疑穿孔时，应该行食管镜检造影结果阴性时或临床上高度怀疑穿孔时，应该行食管镜检查；查；v CT检查当穿孔难
8、以定位或确诊时较有帮助。检查当穿孔难以定位或确诊时较有帮助。25五、治疗流程 26胃镜下带膜支架封堵瘘口27严重胸外伤创伤性湿肺v创伤性湿肺 又称 急性呼吸窘迫综合征（ARDS)v直接的肺损伤v发生率约占胸部钝性伤的30-75%v多为迅猛钝性伤所致，如车祸、撞击、挤压和坠落等v起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上28发病可能原因发病可能原因v暴力作用于胸壁，胸内压增高，压迫肺脏，肺实质出血或水肿v血气胸，肺脏压迫 v外力消除，去张性肺水肿 29控制炎性反应控制炎性反应v 预防性/经验性抗感染v 加强胸部物理治疗 促进气道清洁促进气道清洁 气道湿化、体位引流、胸部叩击、胸部震颤、刺
9、激咳嗽等 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 深吸气、吹泡泡、咳嗽 化痰化痰：大剂量氨溴索 雾化：雾化：异丙托溴胺、布地奈德、沙丁胺醇异丙托溴胺、布地奈德、沙丁胺醇v CRRT30减轻肺水肿减轻肺水肿-限制性液体管理限制性液体管理v 在循环稳定的基础上，限制液体，尽可能给予负在循环稳定的基础上，限制液体，尽可能给予负平衡平衡v 适当利尿适当利尿v 如何监测循环？如何监测循环？ 基本生命体征、皮肤、尿量、心排及漂浮导管监基本生命体征、皮肤、尿量、心排及漂浮导管监测测PAWPv 判断容量的方式：判断容量的方式： 容量负荷试验 直腿抬高试验 SvO2及乳酸等31完 成 体 检辅 助 检 查伤 情 稳 定闭 式
10、 引 流大 于 3 0 0 m l/h 手 术进 行 性 血 胸C V P 低对 扩 容 反 应 不 佳心 包 穿 刺或 手 术心 脏 压 塞C V P 高颈 静 脉 怒 张心 音 遥 远胸 穿 或闭 式 胸 腔 引 流张 力 性 气 胸气 管 移 位颈 静 脉 怒 张低 血 压胸 穿 或闭 式 胸 腔 引 流张 力 性 气 胸气 管 移 位颈 静 脉 怒 张气 管 插 管连 枷 胸胸 壁 反 常 运 动环 甲 膜 切 开急 性 气 道 梗 阻颈 部 创 伤 、 哮 鸣吸 气 困 难封 闭 伤 口闭 式 胸 腔 引 流开 放 性 气 胸胸 部 吸 吮 伤呼 吸 窘 迫伤 情 不 稳 定急 症 室3233胸外伤复杂、凶险；预防应做到胸外伤复杂、凶险；预防应做到防患于未然。防患于未然。 谢谢！谢谢！34
