1、承德市中心医院心脏除颤、复律与起搏心脏除颤、复律与起搏承德市中心医院急诊科1承德市中心医院心脏的有效泵功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传到系统的传导。2承德市中心医院心脏骤停心脏骤停：1.心室颤动或扑动，约占91%；2.心电机械分离，有宽而畸形、低振幅的QRS，频率2030次/分，不产生心肌机械性收缩；3.心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。心室颤动超过4分钟仍未复律，几乎均转为心室静止。心律失常：过早搏动、心房扑动与心房颤动、室上性阵发性心动过速、室性心动过速与心室颤动、心动过缓等。3承德市中心医院正常心电图正常心电图心动过缓心动过缓心动过速心动过速4承德市中心
2、医院窦性停搏窦性停搏心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动室性早搏室性早搏心室扑动心室扑动5承德市中心医院严重的心律失常可导致心排血量下降，影响重要脏器的供血，甚至危及生命。对于难以用药物纠正的心律失常及心脏骤停，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效地治疗措施。6承德市中心医院第一节第一节 心脏除颤心脏除颤电除颤（defibrillation）是终止室颤的对有效方法，每延迟电除颤1分钟，死亡率将增加710%。在发生心搏骤停35分钟内实施心肺复苏（cardio pulmonary resuscitation。CPR）的同时进行电除颤，对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较高。7承德市中心医院
3、室颤的产生机制：主要是异位起搏点自律性增高和折返激动等因素造成的心肌纤维去极化不协调，心室成不规律蠕动。室颤致心搏骤停分为3个时间依赖性阶段：1.电生理期（05分钟）2.循环/机械期（515分钟）3.代谢期（15分钟）8承德市中心医院不同时期最佳处理方法不同时期最佳处理方法：1.电生理期（05分钟）：心肌尚有足够能量，仅需除颤（不需要胸外按压）来恢复心率，使血流动力学稳定。2.循环/机械期（515分钟）：心肌能量储备不足，心肌细胞长期无灌注，导致心肌细胞高能磷酸化合物大量消耗并产生酸中毒，心电图示波幅降低成为细纤颤。如预先无胸外按压提高心肌能量储备，除颤很少能成功。3.代谢期（15分钟）：患者
4、已发生终末器官衰竭，伴有不可逆的细胞损害，除颤成功率明显下降。因此早期电除颤非常重要。9承德市中心医院10承德市中心医院电除颤的原理电除颤的原理：选用适当强度的电流，使全部心肌在瞬间内去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，消除异位心律，为自律性最高的起搏点（窦房结）重新下传冲动、恢复有效心搏创造条件。11承德市中心医院心脏除颤器又称电复律器。心脏除颤器主要包括:1.植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter deflibrillator，ICD）2.自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）12承德市中心医院1946年发
5、明，先为交流电能，后改为直流电能。1962年后临床多采用直流电除颤。20世纪80年代后，植入型心律转复除颤器(ICD)引入临床。20世纪90年代后，自动体外除颤仪（AED）在公共场所及医院广泛使用。1996年，FDA批准了第一台双向波AED，除颤能量固定在50J。13承德市中心医院1.交流电波形：交流电波形： 早起除颤仪，效能低，心肌损害严重。2.单相波：单相波：传递单极衰减电流，依电流下降为零的速率分为单相锯齿波（突然回复）、单相正弦波（逐渐回复）。特点：取病人阻抗为50欧，能量水平200300360逐步升级。3.SMART双相波形：双相波形： 自动调整病人阻抗使能量水平维持在150或200
6、的同一水平线上，减小了对心肌的损害，使除颤器更小、更轻、更有效。14承德市中心医院单相波除颤仪：单相单相波除颤仪：单相波除颤仪释放单向电波除颤仪释放单向电脉冲，即电流以一个脉冲，即电流以一个方向通过心脏方向通过心脏 双相波除颤仪：双相双相波除颤仪：双相波除颤仪释放双向电波除颤仪释放双向电脉冲，即先后有两个脉冲，即先后有两个方向相反的电流通过方向相反的电流通过心脏心脏 15承德市中心医院双向波除颤具有下列优势：1.能够降低除颤的电流阈值及电流峰值，电流相对“恒定”，对心肌损伤轻微。2.除颤随经胸阻抗的不同而调整，以维持有效地除颤波形，提高了除颤的成功率。双向波除颤使新近除颤器的发展主要趋势。双向
7、波除颤使新近除颤器的发展主要趋势。16承德市中心医院体外除颤仪有同步同步与非同步非同步两种模式。同步电除颤（同步电复律）：除颤仪的电脉冲释放由患者心电R波所激发，以使其恰好落在R波的降支上，从而避开心肌的易损期。适用于适用于：伴有血流动力学障碍的房颤、房扑、室上速、室速。非同步除颤非同步除颤：电流脉冲释放与心电R波无关，习惯简称“电除颤”。适用于适用于：室颤、室扑、无脉性室速。17承德市中心医院 可除颤心律可除颤心律 心室颤动（心室颤动（VF）:心室心肌呈不规则蠕动，但无心室搏出。EGC上QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波。在心搏停止早期最常见，约占80%。 无脉性室性心动过速（无脉性
8、室性心动过速（VT）:指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。 18承德市中心医院 不可除颤心律不可除颤心律 无脉性电活动（无脉性电活动（PEA）:心肌完全停止收缩，心脏无搏出，ECG上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。 心室停搏（心室停搏（asystole）:心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，ECG呈一平线或偶见心房P波。19承德市中心医院二二 心脏除颤的方法和注意事项心脏除颤的方法和注意事项（一）电除颤与CPR电除颤是心肺复苏急救系统生存链中非常关键的一环。绝大多数心搏骤停患者都是成人。存活率最高的是
9、有目击者的心搏骤停，且初始心率是心房颤动（VF）或无脉性室速（VT）患者。CPR关键的初始部分是胸外按压和早期电除颤。20承德市中心医院21承德市中心医院院内心脏骤停（院内心脏骤停（IHCA）与院）与院外心脏骤停（外心脏骤停（OHCA）的生存）的生存链链22承德市中心医院23承德市中心医院步骤步骤1开启仪器开启仪器（开启后，仪器默认为非同步模式）（开启后，仪器默认为非同步模式）步骤步骤2选择能量选择能量 （单相（单相360J /双相双相200J 儿童儿童2-4J/kg 可加至可加至9J/kg）步骤步骤3涂导电膏涂导电膏（ 电极间的皮肤必须擦干）电极间的皮肤必须擦干）步骤步骤4置板除颤置板除颤
10、（ 10kg压力，电极间距应压力，电极间距应10cm）步骤步骤5提醒站开提醒站开步骤步骤6充电放电充电放电（ 不中断按压，不中断按压，继续继续2分钟分钟CPR再判断心律）再判断心律）步骤步骤7关机归零。关机归零。二二 电除颤的方法电除颤的方法24承德市中心医院二二 电除颤方法电除颤方法 1.胸外电除颤步骤（1）打开除颤器电源，选择非同步除颤方式。（2）选择电能并充电：成人室颤或无脉性室速 单向波首次再次均为360J。 双向波首次成人电击 截断指数波形为150200J 双向波首次成人电击 直线双向波为200J 部署需设备特定能量默认200J 18岁儿童首次电击 2J/kg，后续至少4J/kg。
11、室颤为细颤，立即静注0.1%肾上腺素12ml，使之变为粗颤， 再次电击才能奏效。25承德市中心医院26承德市中心医院（3）放置电极板放置电极板：电极板上涂满导电胶，电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区（即前-侧位）；对安装有永久起搏器患者行电转复或除颤，电极勿靠近起搏器，以防除颤造成其功能障碍。27承德市中心医院28承德市中心医院（4）清理操作区域，患者四周不应与人或金属物体接触清理操作区域，患者四周不应与人或金属物体接触。29承德市中心医院（5）放电放电：暂停胸外按压，在人工呼气末按下放电钮除颤以减少跨胸电阻抗。点击完成后立即胸外按压（减少胸外按压与电击之间时间）3
12、0承德市中心医院2.胸内电除颤对开胸手术或开胸心脏按压术患者，可做胸内电除颤。（1）切开心包，暴露心脏。31承德市中心医院（2）除颤器的准备同胸外除颤。（3）胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或者前后并加紧。（4）电击能量成人通常为2030J，一般不超过70J；小儿520J。电击后5秒内心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。32承德市中心医院（三）注意事项：1.胸外除颤时，防止胸壁电阻抗过大，使用优良导电膏，与胸壁充分接触，用力将电极板紧压在胸壁上（1012kg/电极），并在呼气末放电。2.除颤电极放在正确位置。植入型起搏器患者，电极板距起搏器10cm以上，尽量前后位放置电极板，电击后立
13、即测试起搏器功能，重新程控起搏器。33承德市中心医院3.如不能立即除颤，急救者可心前区锤击（1-2次）4.误充电时应在除颤仪上放电，不能空放电，两电极板不能对击放电，尽量避免高氧环境。5.除颤不成功者，不能盲目反复电击，考虑和纠正室颤因素（室颤时间长短、心肌缺血缺氧程度、酸碱失衡及电解质紊乱、心脏大小和体重、电击局部阻抗等）。有效地心肺复苏是电除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的环节之一。34承德市中心医院三三 植入性心律转复除颤器植入性心律转复除颤器猝死的主要原因是恶性室性心律失常，及时除颤复苏成功率极高。植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter deflibri
14、llator，ICD）是当前最有效的治疗严重室性快速型心律失常、防止猝死的手段。目前ICD集除颤、复律与起搏于一体的产品。具有支持性、抗心动过速或心动过缓起搏、低能量心脏转复、高能量除颤的特点。35承德市中心医院阴极阴极36承德市中心医院ICD植入技术类似于永久起搏器植入术。ICD功能重要的三个指标：起搏阈值；除颤阈值；识别室性心动过速心律。ICD植入后患者需要按医嘱定期随访。ICD植入者的社会心理问题包括抑郁、焦虑等。ICD治疗的成本包括硬件费用、手术住院费用、常规随访及更换脉冲发生器等费用。37承德市中心医院第二节第二节 心脏电复律心脏电复律心脏电复律心脏电复律（cardioversion
15、）和心脏电除颤一样，也是瞬间向心脏发放高能脉冲电流，使某些异位快速型心律失常转复为窦性心律。两者机制相同、具有同步放电功能的除颤器即为电复律器。但习惯上仍称为除颤器。38承德市中心医院机制同心脏电除颤，不同的是：1、适应证：复律主要治疗快速型心律失常如房颤、室上性或室性心动过速。除颤仅应用于室颤与室扑治疗。2、放电方式：复律通常通过患者心电图R波来同步触发发电。除颤为随机非同步放电方式。3、所需电击能量：复律的电能比除颤所需的电能要小。39承德市中心医院一一 适应症适应症心房颤动 ：最常见的一种心律失常。成功率7096%。心房扑动：当房扑1:1下传致心室率过快导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生
16、命，首选电复律。阵发性定上性心动过速：首选非电复律（兴奋迷走、药物、经食管心房超速抑制或程序刺激等）。无效或预激综合征伴室上性心动过速药物治疗无效，考虑电复律。室性心动过速：电复律成功率98100%。包括药物治疗无效或病情危急伴意识障碍、严重低血压、肺水肿等。40承德市中心医院二二 禁忌症禁忌症1.伴有高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者。2.房颤伴洋地黄中毒或洋地黄中毒所致房颤。3.心功能极差，年龄大、病史长成功率低。4.严重水、电紊乱，尤其低钾血症。5.感染和风湿活动没控制者。6.不能耐受预防复发用药，如：胺碘酮、普罗帕酮。以上适应症及禁忌症都是相对的，在临床上应全面评估病情。41承德市
17、中心医院三三 并发症并发症与电量大小有关心律失常心损伤低血压急性肺水肿肺动脉栓塞和体循环栓塞 皮肤灼伤42承德市中心医院肺动脉栓塞和体循环栓塞肺动脉栓塞和体循环栓塞 u房颤的心房中预先有血栓，除颤复律后心房恢复正常收缩可能会使栓子脱落。u电除颤复律本身就有促凝作用。u长期房颤导致心房肌病，从而引起心房收缩时间延长。43承德市中心医院四四 使用方法及注意事项使用方法及注意事项1、电复律前用药物准备 (1)抗心律失常药的应用（预防复律后房颤） (2)抗凝药的应用（预防复律后栓塞）2、复律前禁食(6小时以上，紧急复律除外)3、准备好设备（复苏设备、药品、氧气、静脉通路、检测ECG血压、脉搏血氧饱和度
18、）4、麻醉（镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅助镇痛）5、选择同步放电方式44承德市中心医院5 5、选择同步放电方式、选择同步放电方式电极安放及充放电过程同胸外电除颤。电能选择根据心律失常类型及病情：房扑50100J；室上性心动过速100150J；室性心动过速100200J；房颤 100150J。重新进行时，应间隔3分钟以上，34次后不应再继续。电复律较药物效果快而好，即时转复率高。单无维持窦性心律作用，患者还需药物维持。对电复律后不易维持的窦性心律者，尽量选用非电复律治疗手段。45承德市中心医院第三节第三节 心脏起搏心脏起搏人工心脏起搏（artificial cardiac pacing）是用人工
19、脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点以纠正心率和心律失常。主要用于治疗缓慢型心律失常，也用于抑制快速型心律失常。若心肌已丧失兴奋-收缩特性，则起搏无效。植入型起搏器是目前治疗慢性心律失常最为有效和彻底的手段。46承德市中心医院47承德市中心医院一 起搏器的构造和分类起搏器（pacemaker）由脉冲发生器、电源、电极及导线组成。48承德市中心医院（一）起搏器命名代码（一）起搏器命名代码49承德市中心医院第一位（I）：表示起搏的心腔，分别由A、V和D代表心房、心室和双心腔，O代表无感知功能；第二位（）：表示感知的心腔，分别由A、V和D代表心房、心室和双心腔，O代表无感知功能；第三位
20、（）：表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式。T表示触发型，I表示抑制型，D表示兼有T和I两种反应方式，O为无感知后反应功能；第四位（）：代表起搏器程序控制调节功能的程度。分别有O（无程控功能）、P（12个简单的程控功能）、M（两种以上参数的多功能程控）、C（遥测功能）和R（频率适应功能）；第五位（）：代表抗快速心律失常的起搏治疗能力。有O（无此功能）、P（抗心动过速起搏）、S（电转复）和D（两者都有）。50承德市中心医院（二）起搏器性能分类（二）起搏器性能分类非同步起搏器：固定频率型，以固定频率规则发放电脉冲，不受患者自身心律影响，因而容易发生与患者自身心律发生竞争，导致心律失常。现已少用
21、。同步起搏器： P波同步型：心房同步型 R波同步型：心室同步型 顺序起搏器：心房心室顺序起搏 程控型起搏器：起搏器参数可自动或通过体外加以改变51承德市中心医院（三）（三） 电源电源52承德市中心医院（四）（四）53承德市中心医院二 适应范围（一）临时起搏器：（一）临时起搏器：起搏时间在4周以内。治疗可逆性疾病引起的症状性心动过缓或作为永久起搏之前的过渡性治疗措施。1. 急性心肌炎引起的度、度房室传导阻滞合并阿-斯综合征发作，药物治疗无效者。2. 急性心肌梗死合并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓。3. 药物中毒，电解质紊乱所致的心脏阻滞。4. 心脏手术后因水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞。
22、5. 有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术器件保护性应用。54承德市中心医院通常经静脉途径植入临时起搏，包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。55承德市中心医院（二）永久起搏器适应症（二）永久起搏器适应症 伴有症状的病态窦房结综合征。 完全性房室传导阻滞伴阿斯综合征。 双束或三束支传导阻滞，症状明显者。 手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞。 药物治疗无效、反复发作的快速型心律失常，或顽固性快速型心律失常。 伴有传导系统病变，左心射血分数降低，心功能不全的扩张型心肌病充血性心力衰竭患者可以考虑采用双心室三腔（右心房和左、右心室）起搏治疗。56承德市中心医院单腔起搏系统心房单腔起搏系
23、统心房57承德市中心医院单腔起搏系统心室单腔起搏系统心室58承德市中心医院双腔起搏系统双腔起搏系统59承德市中心医院三腔起搏系统三腔起搏系统60承德市中心医院三三 起搏器的使用起搏器的使用（一）起搏器的植入方法（一）起搏器的植入方法1.经静脉心内膜起搏：临时性 永久性2.静脉外起搏：均适用于临时起搏 体表胸壁起搏 经胸壁穿刺心内膜起搏 食管心脏起搏 心外膜起搏61承德市中心医院62承德市中心医院(二二)注意事项注意事项1.调节起搏器的参数 (1)起搏频率：临时50-100次/分 (2)起搏阈值：每次都能引起心脏起搏的最小电压或电流称起搏阈值。一般为0.5V,电流071.0mA. (3)感知灵敏
24、度：感知过高会将T波误感为P波或R波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别P波或R波，发生竞争心律，通常选择心房感知灵敏度为0.51.0mv,心室为1.52.5mV。63承德市中心医院2.定期随访 ：病情稳定后应每半年随访一次。3.防止外界电场或磁场干扰(electromagnetic interference，EMI)（1）X线 （6）电凝（2）射线 （7）碎石治疗（3）磁共振成像 （8）电转复或除颤（4）物理疗法 （9）生活中的EMI（5）射频导管消融治疗64承德市中心医院（三）起搏器植入后并发症（三）起搏器植入后并发症1.1.囊袋血肿、感染囊袋血肿、感染：早期最常见的并发症。：早期最常见的并发症。2.2.电极脱位起搏失败电极脱位起搏失败3.3.起搏器综合征起搏器综合征 房室不同步综合征房室不同步综合征4.4.其他并发征其他并发征：如起搏阈值增高，起搏器感知障碍，电：如起搏阈值增高，起搏器感知障碍，电极或导线损坏和断裂，心脏穿孔，血栓栓塞，心律失常极或导线损坏和断裂，心脏穿孔，血栓栓塞，心律失常等。等。65承德市中心医院66
