1、有机磷中毒有机磷中毒1概概 念念 有机磷农药（有机磷农药（organophosphorous organophosphorous insecticides,OPIinsecticides,OPI）主要是通过对人畜主要是通过对人畜乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶的抑制，引起的抑制，引起乙酰胆碱乙酰胆碱蓄蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭先兴奋后衰竭的一系列的的一系列的毒蕈碱样、烟毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状碱样和中枢神经系统等症状；严重患者；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一种疾病。可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一种疾病。2病病 因因n职业性中毒职业
2、性中毒 生产性中毒：生产性中毒：生产过程中如精制、出料、生产过程中如精制、出料、 包装等过程。包装等过程。 使用性中毒：使用性中毒：使用毒物过程中。使用毒物过程中。n生活性中毒：生活性中毒：误服、自服、饮用污染食误服、自服、饮用污染食 品饮料、滥用毒物驱虫等。品饮料、滥用毒物驱虫等。3毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢 主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘 膜吸收膜吸收（6-126-12h h达高峰）达高峰） 肝肝、血、肾、肺、脾、血、肾、肺、脾 1 1. .对硫磷对硫磷 对氧磷；对氧磷； 2. 2.内吸磷内吸磷 亚砜亚砜3.3.敌百虫敌百虫 敌敌畏敌敌畏然后然后水解、脱胺、
3、脱烷水解、脱胺、脱烷等等 2424h-48h h-48h 排泄排泄吸收吸收血液血液全身脏器全身脏器生物转化（氧化）生物转化（氧化）部分毒性增强部分毒性增强解毒解毒尿尿4发病机制发病机制 + 真性：灰质、真性：灰质、RBCRBC、交感神交感神 经节、运动终板经节、运动终板 假性：白质、肝、肠粘膜下假性：白质、肝、肠粘膜下 层胆碱）、腺体（层胆碱）、腺体（水解丁酰水解丁酰- -） 有机磷有机磷胆碱酯酶胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱积聚乙酰胆碱积聚1.1.毒蕈碱样表现毒蕈碱样表现2.2.烟碱样表现烟碱样表现3. 中枢神经系统症状中枢神经系统症状4. 局部损害局部损害过敏性皮炎、水泡、
4、过敏性皮炎、水泡、剥脱性皮炎剥脱性皮炎5中毒途径及特点 n呼吸道吸收呼吸道吸收 有机磷毒物沸点低、有机磷毒物沸点低、易挥发，易从呼吸道吸收易挥发，易从呼吸道吸收 其特点是其特点是发病快，首先出现眼和呼吸道症状，瞳发病快，首先出现眼和呼吸道症状，瞳孔缩小、视力模糊、流涕、胸闷和间歇孔缩小、视力模糊、流涕、胸闷和间歇性喘息性呼吸困难，如果蒸汽浓度较高，性喘息性呼吸困难，如果蒸汽浓度较高，数分钟可引起死亡数分钟可引起死亡 但瞳孔大小不能但瞳孔大小不能作为病情轻重的指标作为病情轻重的指标6中毒途径及特点 n消化道吸收消化道吸收 发病快首先出现心、发病快首先出现心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，瞳孔呕吐
5、、腹痛、腹泻等胃肠道症状，瞳孔针尖样，表示病情严重针尖样，表示病情严重 皮肤、粘膜吸皮肤、粘膜吸收收 有机磷毒物为脂溶性，能透过皮有机磷毒物为脂溶性，能透过皮肤和粘膜进入血流，发病较慢，首先出肤和粘膜进入血流，发病较慢，首先出现局部肌颤和出汗，最长潜伏期可达现局部肌颤和出汗，最长潜伏期可达12天天7 8急性中毒临床表现（急性中毒临床表现（2 2）发病时间（潜伏期）：发病时间（潜伏期）：n皮肤吸收：皮肤吸收：2-6hr后后.n吸入：吸入：30min n口服：口服：10min-2hr.1.1.毒蕈碱样表现毒蕈碱样表现（最早出现最早出现 M M样症状、副交感神经兴样症状、副交感神经兴奋奋）平滑肌痉挛
6、平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛；尿频、大小便失禁；恶心、呕吐、腹痛；尿频、大小便失禁；瞳孔缩小；气管痉挛、分泌物增加；咳嗽、气促、肺瞳孔缩小；气管痉挛、分泌物增加；咳嗽、气促、肺水肿。水肿。腺体分泌增加：腺体分泌增加：多汗、多汗、流泪、流涕、流涎。流泪、流涕、流涎。心跳减慢心跳减慢。92.2.烟碱样表现（烟碱样表现（ N N样症状、交感神经兴奋）样症状、交感神经兴奋）横纹肌兴奋：横纹肌兴奋：面、眼、舌、四肢、全身面、眼、舌、四肢、全身横纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧横纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧缩、压迫感；肌力减退、瘫痪。缩、压迫感；肌力减退、瘫痪。交感神经节兴奋交感神经节兴奋: :血压增
7、高、心跳加快、血压增高、心跳加快、心律失常。心律失常。临床表现（临床表现（2 2）103.3.中枢神经系统表现：中枢神经系统表现：头昏、头头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷。谵妄、抽搐、昏迷。4 4、局部表现、局部表现: :过敏性皮炎过敏性皮炎临床表现（临床表现（2 2）11急性中毒急性中毒临床分级：临床分级：1.轻度中毒轻度中毒：有头晕、头痛，视力模糊、瞳有头晕、头痛，视力模糊、瞳孔缩小，恶心、呕吐，多汗、胸闷、无力孔缩小，恶心、呕吐，多汗、胸闷、无力 。2.中度中毒中度中毒：不能行走、不能行走、肌颤动肌颤动、瞳孔明显、瞳孔明显缩小，缩小，轻
8、度呼吸困难轻度呼吸困难，流涎流涎，腹痛腹痛、腹泻，、腹泻，步态蹒跚、说话困难。步态蹒跚、说话困难。3.重度中毒重度中毒：惊厥、昏迷、肺水肿、呼吸麻：惊厥、昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。痹、脑水肿。12n病情分度病情分度 1 轻度轻度 M样的症状和体征，而不出现肌颤和神志的改变。ChE活力下降至正常值的5070 n 2 中度中度 除了M样的症状和体征外，还出现肌颤，但无神志不清，ChE活力降至正常值的30%50 n 3 重度重度 除了出现M样的症状、体征和肌颤外 ，出现神志不清，ChE活力降至正常值的30%以下13几种特殊的急性中毒表现几种特殊的急性中毒表现1.1.迟发性多发神经病迟发性多发神
9、经病:急性重度和中度急性重度和中度OPI(OPI(甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等虫等) )中毒患者症状消失后中毒患者症状消失后2 23 3周出周出现迟发性神经损害，现迟发性神经损害，表现感觉、运表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，体末端，出现下肢瘫痪和四肢肌萎出现下肢瘫痪和四肢肌萎缩等。一般不累及脑神经、呼吸肌。缩等。一般不累及脑神经、呼吸肌。142.2.中间综合征：中间综合征：急性中毒症状缓解后，急性中毒症状缓解后，迟发性脑病发生前，约在迟发性脑病发生前，约在急性中毒症急性中毒症状恢复后状恢复后1-41-4天天，可先有颈屈
10、肌、上肢、可先有颈屈肌、上肢、呼吸肌瘫痪，严重者可因突然发生呼呼吸肌瘫痪，严重者可因突然发生呼吸衰竭死亡。吸衰竭死亡。15实验室检查实验室检查n血浆胆碱酯酶活力测定：血浆胆碱酯酶活力测定：诊断特异性诊断特异性指标，判断中毒程度、疗效及预后估计。指标，判断中毒程度、疗效及预后估计。 正常：正常： 100% 轻度中毒：轻度中毒： 50-70% 中度中毒：中度中毒： 30-50% 重度中毒：重度中毒： 30%16诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n（一）诊断（一）诊断 n1 、 接触史有机磷毒物的接触史是诊断接触史有机磷毒物的接触史是诊断有机磷中毒的重要依据有机磷中毒的重要依据 n 2 、 口腔、呼出气
11、、呕吐物有蒜臭味口腔、呼出气、呕吐物有蒜臭味 n 3 、典型的症状和体征、典型的症状和体征 如：瞳孔缩小、大如：瞳孔缩小、大汗、流涎，肌颤、呼吸困难、胃肠症状及昏汗、流涎，肌颤、呼吸困难、胃肠症状及昏迷迷。17鉴别诊断n1 、 急性胃肠炎 n2 、中暑 n3 、安眠药中毒 n4 、 非有机磷农药中毒 杀虫脒可有嗜睡、紫绀、出血性膀胱炎 溴氢菊酯可有中枢及周围神经系统的症状及消化道症状，ChE活力正常18治治 疗疗19（1）紧急处理：紧急复苏紧急处理：紧急复苏n呼吸抑制者：气管插管、保持气道通畅。呼吸抑制者：气管插管、保持气道通畅。n呼吸衰竭者：机械通气呼吸衰竭者：机械通气n肺水肿：阿托品肺水肿
12、：阿托品 iv(iv(不能用吗啡）不能用吗啡）n心脏停搏：心肺复苏。心脏停搏：心肺复苏。n脑水肿昏迷：甘露醇、地米。脑水肿昏迷：甘露醇、地米。20（2 2）清除毒物：清除毒物：v离开现场离开现场，脱去污染衣物、肥皂水，脱去污染衣物、肥皂水清洗清洗皮皮肤、毛发和指甲。肤、毛发和指甲。v清除体内尚未吸收的毒物：清除体内尚未吸收的毒物：洗胃：洗胃：口服中毒用清水、口服中毒用清水、2%碳酸氢钠溶碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或液（敌百虫忌用）或1:5000高锰酸钾。高锰酸钾。 导泻：导泻：硫酸钠硫酸钠20-40g+20ml水水 洗眼：洗眼：清水或清水或2%碳酸氢钠溶液。碳酸氢钠溶液。21要求：要求：迅速彻
13、底迅速彻底说明：说明：乐果、马拉硫磷口服中毒，如乐果、马拉硫磷口服中毒，如皮毛、胃肠道清洗皮毛、胃肠道清洗不彻底不彻底，可在急救，可在急救后临床症状好转后，数日至后临床症状好转后，数日至1周后再周后再次出现昏迷、肺水肿、突然死亡。次出现昏迷、肺水肿、突然死亡。22n1、抗胆碱药、抗胆碱药 阿托品、阿托品、654一一2 周围作周围作用主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器用主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的上的M一胆碱受体，也不能恢复一胆碱受体，也不能恢复ChE活力活力 半衰期为半衰期为2小时小时 n用药原则是早期、足量、反复给药用药原则是早期、足量、反复给药 快速快速阿托品化，避免阿托品中
14、毒阿托品化，避免阿托品中毒 n阿托品中毒阿托品中毒 n瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留迷和尿潴留 应用特效解毒剂进行抗毒治疗应用特效解毒剂进行抗毒治疗 23n抗胆碱药抗胆碱药 n阿托品 n阿托品化阿托品化：口干、皮肤干燥、心率口干、皮肤干燥、心率100次次/分分左右、体温略高、躁动、瞳孔扩大、颜面潮红、左右、体温略高、躁动、瞳孔扩大、颜面潮红、肺部罗音消失肺部罗音消失 n 轻度1-3mg肌注，肌注，1-4小时重复给药小时重复给药 ，中度5-10mg肌注或静脉，肌注或静脉，20-30分钟重复给药分钟重复给药，重度10-20mg静脉，静脉，5-
15、10分钟重复给药。分钟重复给药。24n抗胆碱药n东莨菪碱 中枢作用较强不仅能对中枢作用较强不仅能对抗抗M样作用，还能减轻和消除呼吸中枢样作用，还能减轻和消除呼吸中枢的抑制和惊厥，但对的抑制和惊厥，但对N样症状无作用样症状无作用n盐酸戊乙奎醚（长托宁）：对抗盐酸戊乙奎醚（长托宁）：对抗M、 N和中枢神经的症状和中枢神经的症状 轻度轻度1-2 ，中度，中度2-4 ，重度，重度4-6 用量个体化用量个体化25n盐酸戊乙奎醚（长托宁）盐酸戊乙奎醚（长托宁）的优点 n拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛等拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛等M样效应更强样效应更强 n有较强拮抗有较强拮抗N受体的作用受体的作用 n具有中枢和外周
16、抗胆碱效应，中枢外周具有中枢和外周抗胆碱效应，中枢外周 n不引起心动过速不引起心动过速 n半衰期长，无须频繁给药半衰期长，无须频繁给药 n 用量较小，中毒发生率低用量较小，中毒发生率低26胆碱酯酶复能剂 n胆碱酯酶复能剂的主要作用是：胆碱酯酶复能剂的主要作用是： 1、使胆碱酯酶重新活化、使胆碱酯酶重新活化 2、对抗毒物所致神经肌肉接头阻断（抗、对抗毒物所致神经肌肉接头阻断（抗N样作用），对解除肌颤和肌无力有效样作用），对解除肌颤和肌无力有效 肟类化合物，含有季胺基和肟基肟类化合物，含有季胺基和肟基 ， 注注意胆碱酯酶复能剂需在磷酸化胆碱酯酶意胆碱酯酶复能剂需在磷酸化胆碱酯酶老化前使用方能奏效，
17、因此要求在中毒老化前使用方能奏效，因此要求在中毒后后48h内使用，早期足量给药并重复给内使用，早期足量给药并重复给药药27胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂 n对解除烟碱样毒作用较为明显对解除烟碱样毒作用较为明显 n用量过大，抑制胆碱酯酶活力用量过大，抑制胆碱酯酶活力 n对已老化的胆碱酯酶无复活作用对已老化的胆碱酯酶无复活作用 n 对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同同 n氯磷定和碘解磷定氯磷定和碘解磷定内吸磷、对硫磷、内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷甲拌磷、甲胺磷 n双复磷双复磷敌敌畏敌敌畏 及及 敌百虫敌百虫28胆碱酯酶复能剂 n解磷定解磷定 n轻度中毒轻度中毒
18、0. 4g稀释于稀释于 20ml葡萄糖液中缓慢葡萄糖液中缓慢静注（静注（10min），必要时），必要时2h后重复一次后重复一次 n中度中毒中度中毒 08-l2g稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，2h后静注后静注040.8 g，重复，重复23次，或以次，或以04gh速度静滴维持速度静滴维持 46h n 重度中毒重度中毒 1.216g稀释后缓慢静注，以稀释后缓慢静注，以后每小时重复后每小时重复04g，维持，维持6h，或以，或以04gh静滴维持静滴维持6h29胆碱酯酶复能剂n氯磷定氯磷定 n轻度中毒轻度中毒 05075g静注，必要时静注，必要时24h重复一次重复一次 n中度中毒中度中毒 0. 515g
19、静注，静注，2h后可重复静后可重复静注注 05g，共，共 23次，或次，或 0. 25gh静滴维静滴维持持46h n重度中毒重度中毒 1.0g以注射用水或生理盐水稀释至以注射用水或生理盐水稀释至 20ml后缓慢静注（后缓慢静注（10min），），lh后可重复静后可重复静注注 0751.0g，以后以，以后以 1.0gh维持至病维持至病情好转减量或停用情好转减量或停用 30特效解毒药的用药原则n1、早期用药早期用药 2、合并用药、合并用药 3、首次足量、首次足量 4、选择合理的用药途经、选择合理的用药途经 5、重复给药、重复给药31其他综合治疗nl、维持水、电解质及酸碱平衡 2、防治脑水肿 3、防
20、治肺部感染 4、镇静剂应用 5、换血或输新鲜血 6、防治中间综合征32n病例摘要：女性，病例摘要：女性，30岁，工人，因昏迷岁，工人，因昏迷2小小时来诊。时来诊。患者患者2个多小时前因琐事与家人不和，自个多小时前因琐事与家人不和，自服服l瓶小药水后，把药瓶扔掉。家人发现患者瓶小药水后，把药瓶扔掉。家人发现患者服后服后5分钟左右腹痛、恶心，并呕吐分钟左右腹痛、恶心，并呕吐2次，呕吐次，呕吐物有明显的大蒜臭味，随后逐渐神志不清，呼物有明显的大蒜臭味，随后逐渐神志不清，呼之不应，同时患者有大小便失禁和多汗。之不应，同时患者有大小便失禁和多汗。既往体健，无心、肝、肾、糖尿病史，无既往体健，无心、肝、肾
21、、糖尿病史，无药物过敏史。月经史、个人史和家族史无特殊。药物过敏史。月经史、个人史和家族史无特殊。33n查体：查体：T 36，P 64次分，次分，R 30次分，次分，BP l2080mmHg。平卧位，昏迷，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉平卧位，昏迷，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔呈针尖颤动，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔呈针尖样大小，对光反射弱，口腔流涎。肺叩诊清音，两肺样大小，对光反射弱，口腔流涎。肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界叩诊不大，心率较多哮鸣音和散在湿啰音，心界叩诊不大，心率64次次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，下分，
22、律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。肢不肿。n实验室检查：实验室检查：Hb l20g/L，WBC 6.8109/L，N 70%，L 30%，PLT l84109/L。34n分析步骤：分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：急性有机诊断及诊断依据本例初步印象是：急性有机磷农药中毒。磷农药中毒。其诊断依据是：其诊断依据是：（1）青年女性，急性病程。）青年女性，急性病程。（2）服药病史，呕吐物有明显大蒜臭味。患者有）服药病史，呕吐物有明显大蒜臭味。患者有腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁和多汗等中毒症状，腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁和多汗等中毒症状，并迅速神志不清。并迅速神志不清。（3）无
23、其他引起昏迷的疾病史。）无其他引起昏迷的疾病史。（4）查体呼吸增快，皮肤湿冷，肌颤，瞳孔针尖）查体呼吸增快，皮肤湿冷，肌颤，瞳孔针尖样大小，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音。样大小，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音。（5）辅助检查血常规正常。）辅助检查血常规正常。35n3.进一步检查进一步检查（1）血清胆碱酯酶活力测定可见活力）血清胆碱酯酶活力测定可见活力明显减低。明显减低。（2）血气分析）血气分析 可见低氧血症。可见低氧血症。（3）肝肾功能、血糖、血电解质测定）肝肾功能、血糖、血电解质测定4.治疗原则治疗原则（1）洗胃、导泻以清除体内毒物。）洗胃、导泻以清除体内毒物。（2）解毒剂阿托品和解磷定。）解毒剂阿托品和解磷定。（3）对症支持治疗。）对症支持治疗。36
