1、PRESSUREULCERSSRRSH伤口评估及记录课程概要 伤口评估和记录的重要性 伤口的分类 伤口相关术语定义 伤口评估的内容和方法 伤口评估的记录Woundassessmentanddocument伤口定义因受伤或手术导致任何组织的连续性遭受破坏。 广泛性定义：身体组织结构或器官，遭受到破坏，如刀伤，手术伤口。 狭义性定义：即指皮肤组织受损，大都需要医疗照护才会癒合的，如压疮。伤口涉及的学科 外科：感染性溃疡、外伤、癌性溃疡、结核性溃疡 血管外科：缺血性溃疡、静脉曲张性溃疡 内分泌科：糖尿病性溃疡 神经内科：压迫性溃疡（压疮） 皮肤科：爱滋病性溃疡、梅毒性溃疡、皮肤炭疽 职业病科：腐蚀性
2、溃疡、放射性溃疡 妇科：急性女阴溃疡 放射科：放射性溃疡评估目的 提供伤口的基本资料 制定治疗和护理计划 评估治疗/护理的效果 促进沟通、促进连续护理 判断治疗费用和愈合的大概时间 有效的伤口护理 消除或控制病因 提供全身系统支持 适当的局部治疗完整的伤口评估 一般状况的评估 全身系统性因素的评估 伤口局部性因素的评估 伤口对患者的影响完整的伤口评估内容 伤口患者整体状况：营养、疼痛、疾病、心理。 影响伤口癒合系统性因素：水肿、大小便失禁、药物、老化、凝血。 影响伤口癒合局部性因素：感染、血循、基部湿度及渗液量。病患评估Patient Assessment 伤口发生时间（何时发生？）与持续时间
3、（多久了？） 相关影响伤口癒合的疾病与因素 药物治疗 最近的检验值与培养结果 营养状况 活动及移动性 失禁状况 目前主要采取照护的方法 身心的议题伤 口 史 评 估 方 面 询问病患伤口发生时间？ 持续时间多久？ 伤口是否反覆发生？ 伤口相关的确立诊断 先前伤口处置方法为何？伤口的病因机械性化学性血管病变性过敏性感染性放射性温度性恶性肿瘤伤口影响伤口愈合的局部因素 伤口感染 外物、结痂和坏死组织 局部伤口太干燥 局部伤口过分肿胀 局部伤口受摩擦、牵拉或压迫 局部伤口组织缺氧 无效的血纤维蛋白分解影响伤口愈合的全身性因素 血管功能不全 营养不良 新陈代谢疾病 年龄 免疫力降低 药物的使用 神经系
4、统障碍 心理因素 凝血功能障碍伤口分类的方法 按愈合时间分类 受伤原因分类 按皮层受损程度进行分类 按颜色分类 按分期分类合的伤口.Woundassessmentanddocument伤 口 分 类 1(wound categorization)根据愈合的时间和长短 急性伤口(acute wound):突然形成，可在短期内愈 慢性伤口(chronicwound)：需长时间治疗才能慢慢愈合的伤口，时间一般大于2个月.急性伤口 突然发生和持续时间短的伤口 对治疗迅速发生反应 没有感染的愈合 愈合过程及时、有规律 能维持解剖上的完整性：手术切口、皮肤擦伤、供皮区、烧伤长期或反复复发的伤口：压疮下肢血
5、管性溃疡糖尿病足溃疡其他难愈合创面慢 性 伤 口慢性伤口感染的症状与徵象 Erythema 红肿 Induration硬结 Warmth around the wound 伤口周围温暖 Pain or tenderness 疼痛或压痛 Poor granulation tissue : dull,friable不佳的肉芽组织形成:感觉迟钝，易碎的 Purulent or increased woundexudate化脓或伤口分泌物增加 Maceration 浸润 Edema 水肿受辐射线引起的伤口：如放射性治疗的伤口Woundassessmentanddocument温度损伤伤口：如烫伤、冻伤
6、Woundassessmentanddocument化学性损伤伤口：如强酸、强碱等引起的伤口血管性病变伤口：如静脉性溃疡、动脉性溃疡、神经性的溃疡WoundassessmentanddocumentPRESSUREULCERSSRRSH伤口分类3(wound categorization)以皮肤的生理结构来分部分皮层损失的伤口(partial thickness wound):全部皮层损失的伤口(full thickness wound):适合所有伤口,常用于烧伤伤口部分皮层受损： 上皮或部分真皮受损，但未及皮下全部皮层受损皮肤表皮或真皮受损，并深及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头PRESSUREU
7、LCERSSRRSH伤口分类4(wound categorization)以伤口内组织的颜色来分红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。伤口颜色分类 伤口分类的常用方法 既直接评估开放伤口表面状况 也评估伤口愈合状况 伤口观察简单红色伤口 是炎症阶段和增生阶段 暗红-浅红深红 圆卵石样的外观：是正常血流的肉芽组织黄色伤口 由渗液中堆积的坏死细胞组成 常以块状形式存在 最常在慢性伤口中看到黑色伤口 伤口内缺乏血流的坏死组织 伴有软或
8、硬的结痂 棕-灰-黑色 焦痂：黑色坏死组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂肉芽组织表皮增生坏死组织腐肉黑痂窦道潜行隧道渗出液Woundassessmentanddocument伤口相关术语(the definitions of terms)(Granulation tissue)：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。Woundassessmentanddocument伤口相关术语1(the definitions of terms)肉芽组织伤口相关术语2(the definitions of terms)表皮增生(Epithelialization)：指红的或粉红色的表皮在伤口内或由伤口
9、边缘增生。Woundassessmentanddocument伤口相关术语3(the definitions of terms)坏死组织(Necrotictissue)：指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂。Woundassessmentanddocument伤口相关术语4(the definitions of terms)腐肉(Slough)：指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。Woundassessmentanddocument伤口相关术语5(the definitions of terms)黑痂(Eschar) ：指黑色或棕色的坏死组织，
10、组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。Woundassessmentanddocument伤口相关术语6(the definitions of terms)Woundassessmentanddocument窦道(Sinus tract)：指从伤口边缘或表面延伸至皮下组织、肌肉的组织破坏的通道，并会导致脓肿形成或死腔。伤口相关术语7(the definitions of terms)潜行隧道(Underminng)：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。Woundassessmentanddocument伤口相关术语8(the definitions of terms)渗出液
11、(Exude)：指由血管中渗透出来的液体及细胞而留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性或脓血性等。WoundassessmentanddocumentWoundassessmentanddocument渗出液(Exude)组成成份含有成分血清（很少有细胞存在）脓液，白血球松落的腐肉细胞或微生物有多量的红血球含有有限的红血球含有脓性及血液性细胞颜色性质清澈如水黄、绿、黄绿或褐色；粘稠，可能有臭味粉红或浅红的血液状是血清及血液的混合是粘稠血性状，有异臭味，形式清水脓性浆液性血水性脓血性混有褐、黄绿及红等色(脓性及浆液性的混合)此表引自实用伤口护理 .台北 .华杏 A= Anatomi
12、c location and age of wound解剖位置和伤口时间 S= Size, shape, and stage大小、形状、阶段 S= Sinus tracts and undermining窦式和隧道式 E= Exudate 渗出液 S= Sepsis (septic wound) 败血症 S= Surrounding skin 周围皮肤伤口评估wound assessment伤口评估wound assessment(续) M= Maceration 浸润 E= Edges and epithelialization边缘和上皮组织 N= Necrotic tissue 坏死组织
13、T= Tissue bed 组织床 S= Status 纪录伤口情况伤口的位置 作为伤口的评估内容 可暗示潜在的问题 有些部位要考虑具体的护理方案 尾骶部、臀部的敷料易卷起 脚伤口的包扎渗液的多少 伤口渗液量随愈合阶段变化 少量：10ml/24h 渗液持续增多表示延长的炎症阶段或感染 伤口渗液的气味，发出恶臭：显示伤口感染或被粪便污染；发出苹果酸味：绿脓杆菌感染伤口是否有污染分类 清洁伤口 污染伤口 感染伤口PRESSUREULCERSSRRSHwound assessment看感觉听闻全身性评估的内容 血液循环系统功能 潜在性疾病年龄糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病 营养状况 肥胖 感觉性或
14、者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况 疼痛的评估：患者对疼痛的反应，可抑制自身免疫系统的功能，间接影响伤口的愈合PRESSUREULCERSSRRSH伤口评估内容(wound assessment )病史： 引发原因伤口持续时间系统的检查：全身体格检查，尤其是神经、血管、感知、水肿等.患者曾接受过的治疗和护理、认知、心理、全身营养状况等。局部性评估内容 创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面的解剖部位P
15、RESSUREULCERSSRRSH伤口评估内容(wound assessment )伤口局部情况：1、部位2、形状3、大小： 长，宽，深，潜行深度，隧道和/或死腔4、组织类型： 上皮，肉芽或坏死组织5、渗出液：颜色，气味，量和性质http/PRESSUREULCERSSRRSH伤口评估内容(wound assessment )边缘：表皮移行正常、内卷、角质增生等周围组织：水肿、硬化、纤维化等伤口疼痛压肿（pitting edema):用手指压伤口周围组织5s，若被压组织于手指移开后不回复原状仍为凹状，就是压肿。PRACTICE POINT-When to reassess a wound根据
16、伤口的愈合时间：急性伤口一般每日评估或每次更换敷料时评估,慢性伤口一般每周评估。 After the patient returns from surgery If the wound noticeably deteriorates If the wound becomes odorous or has new purulent exudate Upon observing any other significant change in the condition of the wound After the patient has returned from another facility
17、Woundassessmentanddocument-Van Rijiswijk,L.”The Foundamentals of wound assessment ”Ostomy/Wound Management 42(7):40-46,Auguest 1996PRESSUREULCERSSRRSH测量伤口的工具棉签厘米尺照相机彩笔伤口记录表Remember patient documentation,including photography, should informactions!(记住病人的记录包括照片，需要有告知行为！）-MARK COLLER journal articles j
18、une 2002 volume 16 issue 06WoundassessmentanddocumentPRESSUREULCERSSRRSH测量伤口的 注意事项采用相同的方法及工具每人每次用相同的记录方法每次测量时，病人需保持同一姿势测量伤口的方法 测量伤口表面：一般用厘米尺测量伤口表面的最长和最宽处。 测量伤口的深度：用生理盐水浸湿的无菌棉签直接放入伤口最深处，食指放在棉签上方与皮肤表面平齐的那一点。 测量伤口的潜行深度：指无法用肉眼见到的深部被破坏组织。沿伤口四周边缘逐一测量，用时钟及方向表示。例：左下方3cm或6-7点间3cm。 决定坏死组织、结痂、肉芽组织、表皮增生等所涉及的范围：
19、可用彩笔描在透纸片上来测量，用四分法或百分比来记录。頭腳長寬伤口的描摹 用在平的、浅的伤口 材料：醋酸纸、塑料袋 可计算伤口的表面面积 直接比较伤口的大小 但部提供深度伤口的拍照 优点：便宜、易用、有外观大小 不足：伤口的深度不显示不易真实反映颜色的差别拍照要在同一角度和距离受拍照技术、相机的质量影响PRESSUREULCERSSRRSH伤口记录(wound documentation)伤口渗出液的描述：性状：血性、浆液性、脓性等。颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄色、黄绿色等。气味：腥臭、恶臭、腐臭等。量：少量（5ml）、中量（5-10ml）、大量（10ml以上）。PRESSUREULCE
20、RSSRRSH伤口记录(wound documentation)四分法记录25%75%伤口记录(wound documentation)钟表式描述及记录:除了一般性的描述外，重点描述伤口的特征，特别适用有有隧道或腔洞的伤口。Woundassessmentanddocument1.0cmm5c0.m5c0.m5c0.6点这是一个压疮伤口，1点与3点之间有0.5cm*0.5cm(宽深度）的较小隧道，7点到 8点间有0.5cm*0.8cm的窦道，10到11点间有1.0cm*0.4cm的片状黑痂。其余创面红黄相间，有恶臭，伤口总面积及深度约10cm*12cm*1.8cm,尾骨外露，肌筋膜及肌肉坏死呈暗紫色。Woundassessmentanddocument12点9点. 08cm0.4cm3点确定护理需求跟踪与继续教育23获得最佳护理方案的步骤辅助治疗原发病处理4伤口评估全身性/局部性1选择合适产品5
