1、产程的观察及处理2012-11-29产程的观察及处理2总产程及产程分期 总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期，是指从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止，是指从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止，初产妇1112小时，经产妇68小时。 第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期，是从宫颈口开全至胎儿娩出为止是从宫颈口开全至胎儿娩出为止。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期，是指从胎儿娩出开始至胎盘娩出为止是指
2、从胎儿娩出开始至胎盘娩出为止。不超过30分钟。产程的观察及处理产程的观察及处理产程的观察及处理3第一产程临床表现 规律宫缩： 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” 宫口扩张： 临产后规律宫缩的结果 胎头下降程度： 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂： 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时 第一产程的观察及处理第一产程的观察及处理产程的观察及处理41.子宫收缩 产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护（external electronic monitoring）
3、内监护（internal electronic monitoring）第一产程的观察及处理第一产程的观察及处理产程的观察及处理52.胎 心 胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器：听诊器： 潜伏期：12小时听一次 活跃期：1530分钟听一次 听诊时间：每次听诊一分钟。 胎儿监护仪：胎儿监护仪：观察胎心基线变异与宫缩、胎动的关系，发现观察胎心基线变异与宫缩、胎动的关系，发现异常及时报告医生。异常及时报告医生。第一产程的观察及处理第一产程的观察及处理产程的观察及处理63.宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16
4、小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟至1小时。 第一产程的观察及处理第一产程的观察及处理产程的观察及处理73.宫口扩张及胎头下降胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度胎儿先露下降有一定的规律性。 宫口扩张4cm以内，胎头下降不明显称胎头下降潜伏期，此时胎头颅骨最低点保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘水平； 宫口扩张49cm时胎头下降活跃称胎头下降加速期，平均每小时下降0.86c
5、m； 宫口扩张达9cm后一直到第二产程结束，胎头则进入急速下降。第一产程的观察及处理第一产程的观察及处理产程的观察及处理84.其他胎膜破裂： 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 羊水混浊分： 度：浅绿色。常见胎儿慢性缺氧 度：深绿色或黄绿色 常见急性缺氧 度：棕黄色、稠厚，提示缺氧严重 当发现血性羊水时考虑胎盘早剥可能，及时报告医生第一产程的观察及处理第一产程的观察及处理产程的观察及处理94.其他精神安慰血压： 产程中每隔46小时测量一次，如发现异常应增加测量次数。饮食与活动： 鼓励孕妇少量多次进食（进食高热量易消化食物）、摄入足够水分第一产程的观察及处理第一产程的观察及处理产程
6、的观察及处理104.其他排尿与排便： 鼓励每24小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时导尿。 初产妇宫口扩张 4cm，经产妇 2cm时可行温肥皂水灌肠，但要注意禁忌症。第一产程的观察及处理第一产程的观察及处理产程的观察及处理114.其他肛门检查：在潜伏期每2小时查一次，在活跃期每1小时查一次，宫缩紧时根据情况增加检查次数阴道检查： 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者第一产程的观察及处理第一产程的观察及处理产程的观察及处理12第一产程观察 可采用产程图（partogram）观察产程 产程
7、图就是观察产程动力学进展,更强调其在分娩过程中的时间概念。在头位分娩过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系、同时还要观察宫缩及胎心变化。产程的观察及处理产程的观察及处理产程的观察及处理13产程图的构成产程的观察及处理产程的观察及处理上部是产程曲线上部是产程曲线下部是附属表格下部是附属表格产程的观察及处理14产程图的绘制产程的观察及处理产程的观察及处理以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐）为纵坐标在左侧，先露下降速度（标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩张曲线及）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。胎先
8、露下降曲线。选择起始点选择起始点 1、临产的确定、临产的确定 2、入院后的第一次检查、入院后的第一次检查-宫口、先露宫口、先露 3、宫口扩张、宫口扩张2cm产程的观察及处理15产程图的绘制产程的观察及处理产程的观察及处理警戒线：警戒线：取宫口扩张3cm处为起点，与4小时后10cm处连成红色虚线。处理线：处理线：在警戒线相隔4小时划的另一平行红色虚线。警戒区：警戒区：两线间为警戒区。越过警戒线者都应进行处理，越过处理线者，活跃期已经超过8小时，多数将发生难产，因此，尽可能应在产程曲线越过警戒线而未越过处理线之前处理，经处理，仍超过处理线2-4小时必须结束分娩。产程的观察及处理16正常产程曲线正常
9、产程曲线01357宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)814101312.5- 5- 4- 3- 10+ 1+ 2- 2+3先露下降程度先露下降程度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加速期加速期最大加速期最大加速期减速期减速期第第二二产产程程+4 9产程的观察及处理产程的观察及处理产程的观察及处理17第二产程临床表现 未破膜者人工破膜 产妇有排便感，不自主地向下屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头、肩和胎体相继娩出第二产程的观察及处理第二产程的观察及处理产程的观察及处理18产程观察及处理密切监测胎心：每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分
10、娩 指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备第二产程的观察及处理第二产程的观察及处理产程的观察及处理19接 产 会阴撕裂诱因： 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领： 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 保护会阴时机：当胎头拨露使会阴后联合紧张保护会阴时机：当胎头拨露使会阴后联合紧张时时 接产步骤第二产程的观察及处理第二产程的观察及处理产程的观察及处理20会阴切开 会阴切开指征： 会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分
11、娩者 会阴切开术包括： 会阴后-侧切开术 会阴正中切开术第二产程的观察及处理第二产程的观察及处理产程的观察及处理21脐带绕颈 若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带第二产程的观察及处理第二产程的观察及处理产程的观察及处理22第三产程临床表现 胎盘剥离征象： 宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩第三产程的观察及处理第三产程的观察及处理产程的观察及处理23第三产程临床表现 根据剥离开始部位及排出方式分两种： 胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面
12、先排出，随后见少量阴道流血。第三产程的观察及处理第三产程的观察及处理产程的观察及处理24第三产程处理（新生儿处理 ）清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义：一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好第三产程的观察及处理第三产程的观察及处理产程的观察及处理25新生儿阿普加评分以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力
13、、喉反射及皮肤颜色5 5项体征为依据，每项为项体征为依据，每项为0 02 2分分 。8 81010分属正常新生儿；分属正常新生儿；4 47 7分为轻度窒息（青紫窒息）；分为轻度窒息（青紫窒息）；0 03 3分为重度窒息分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5 5分钟、分钟、1010分分钟时再次评分，直至连续两次评分均钟时再次评分，直至连续两次评分均8 8分。分。第三产程的观察及处理第三产程的观察及处理产程的观察及处理26第三产程处理协助胎盘娩出检查胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组
14、织或大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道预防产后出血：正常分娩时出血量多不超过300ml第三产程的观察及处理第三产程的观察及处理产程的观察及处理27产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理28产程异常的处理产程异常的处理产力异常的定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。产力异常产力异常产程的观察及处理29产力异常的分类产程异常的处理产程异常的处理产力异常产力异常产程的观察及处理30子宫收缩乏力的共性临床表现产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理31产程延缓及停滞示
15、意图宫颈扩张宫颈扩张( (厘米厘米) )产程时间产程时间( (小时小时) ) 正常正常 异常异常(1)(1)潜伏期延长潜伏期延长(2)(2)活跃期延长活跃期延长(3)(3)活跃期停滞活跃期停滞(4)(4)第二产程延长第二产程延长（1 1）（2 2）（3 3）（4 4） 正常正常 异常异常(1)(1)潜伏期延长潜伏期延长(2)(2)活跃期延长活跃期延长(3)(3)活跃期停滞活跃期停滞(4)(4)第二产程延长第二产程延长产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理32子宫收缩乏力的预防 产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。 孕期准备： 加强孕期保健； 加强产前检查，及时发
16、现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿异常。产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理33子宫收缩乏力的预防 软产道的准备： 首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。 判定临产时应充分评估宫颈成熟状况 。 适时终止妊娠 ： 胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理34Bishop宫颈成熟度评分法产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理35协调性子宫收缩乏力的处理 首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道
17、分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。 第一产程： 预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。 对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注 。 加强宫缩。产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理36协调性子宫收缩乏力的处理 第二产程： 头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩 ； 若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S+3者，产钳助产； 否则剖宫产分娩。 第三产程： 胎肩娩出后可立即将缩宫素1020u加入25%葡萄糖20ml内静脉注射，预防产后出血 。 卡孕栓、欣母沛等药物产力异常产力异常产程
18、异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理37不协调性子宫收缩乏力的处理 重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性 强镇静剂 哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩； 但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理38加强子宫收缩方法 物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）： 对排尿困难有尿潴留者实施导尿。 对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂水灌肠 。 活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（a
19、rtificial rupture of membranes） 药物：缩宫素(oxytocin)为主产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理39协调性子宫收缩过强的临床表现特点 子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3小时为急产(precipitate delivery)。 若产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologic retraction ring)或子宫破裂(rupture of uterus)。产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理40不协调性子宫收缩过强的临床表现特点 子宫痉挛性狭窄环(
20、constriction ring of uterus)： 子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆； 第三产程常造成胎盘嵌顿(placental incarceration)。 强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus) ： 子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理41子宫下段及生理与病理缩复环的形成子宫体子宫体子宫颈子宫颈子宫峡部子宫峡部宫颈外口宫颈外口解剖学内口解剖学内口组织
21、学内口组织学内口子宫上段子宫上段子宫下段子宫下段生理生理缩复环缩复环病理病理缩复环缩复环非孕子宫非孕子宫足月妊娠子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第一产程初子宫第二产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫即将破裂子宫产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理42子宫痉挛性狭窄环挛缩环挛缩环产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理43子宫收缩过强对产妇的影响 急产增加软产道裂伤(laceration of birth canal)风险； 宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞(amnionic fluid embolism)的危险； 子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎
22、盘嵌顿，增加产后出血、感染及手术产的机会。产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理44子宫收缩过强对胎儿的影响 急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫及新生儿窒息； 严重者胎死宫内及死产(stillbirth)。产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理45子宫收缩过强预防及处理 应以预防为主 药物治疗： 宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液20ml缓慢静注，哌替啶100mg肌注（适用于4小时内不能分娩者），在抑制宫缩的同时密切观察胎儿安危。产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及
23、处理46子宫收缩过强预防及处理 分娩方式的选择： 若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。 若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，争取时间尽早行剖宫产。 若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则。产力异常产力异常产程异常的处理产程异常的处理产程的观察及处理47异常处理示意图胎位异常胎位异常潜伏期延长潜伏期延长胎头下降延缓、胎头下降延缓、停滞停滞宫颈扩张缓慢宫颈扩张缓慢宫缩乏力宫缩乏力( (无明显头盆不称无明显头盆不称) )不协调性不协调性协调性协调性人工破膜缩宫素人工破膜缩宫素有进展有进展无进展无进展持续性枕持续性枕横横( (后后) )位位徒手转胎位徒手转胎位为枕前位为枕前位阴道助产术阴道助产术经阴道经阴道自然分娩自然分娩强镇静剂强镇静剂无效伴无效伴胎儿窘迫胎儿窘迫剖宫术剖宫术骨盆明显狭窄胎位异常骨盆明显狭窄胎位异常( (肩肩先露、足先露、高直后位、先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位前不均倾位、颏后位) )巨大胎儿、联体胎儿、胎儿巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（窘迫（SS2 2，宫口未开，宫口未开全）先兆全）先兆 子宫破裂子宫破裂 产程异常的处理产程异常的处理Thanks for Your Attention第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文
