1、血血 液液 透透 析析1目 录1.概述2.血液透析的原理与系统组成3.血液透析的适应证与禁忌证4.血液透析基本技术与新技术5.血液透析常见并发症6.血液透析病人的护理21 概述 1.1 血液透析的概念血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程。纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程。31 概述 1.2 血液透析是如何进行的？41 概述 1
2、.3血液透析机52血液透析的原理与系统组成 2.1血液透析的原理 溶质清除溶质清除弥散弥散对流对流吸附吸附水清除水清除超滤超滤渗透渗透62血液透析的原理与系统组成 2.2溶质清除原理弥散弥散半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。膜移动。172血液透析的原理与系统组成 2.2溶质清除原理 对流对流半透膜两侧的压力差使血中毒素随半透膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动着水的跨膜移动而移动282血液透析的原理与系统组成 2.2溶质清除原理 吸附吸附在血液透析过程中，血中的某些蛋在血液透析过程中，血中的
3、某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表面，从而使这些物质被于透析膜表面，从而使这些物质被清除。清除。 392血液透析的原理与系统组成 2.3血液透析的系统组成1.1.水处理系统水处理系统2.2.体外循环系统体外循环系统3.3.监测系统监测系统102血液透析的原理与系统组成 2.3.1水处理系统砂滤砂滤除铁除铁软化软化吸附吸附反渗透反渗透反渗透反渗透去掉自来水中的微粒、去掉自来水中的微粒、细菌、微生物及其产物，细菌、微生物及其产物，提供高纯度的反渗水供提供高纯度的反渗水供透析使用。透析使用。 112血液透析的原理与系统组成122血液透析的原理与系统组成 2.
4、3.2体外循环系统132血液透析的原理与系统组成 2.3.2体外循环系统透析过程中血液与透析液在透析器透析过程中血液与透析液在透析器内反向流动，使溶质与水得到最大效内反向流动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析系统的最主要组成能的转运，是透析系统的最主要组成部分。部分。142血液透析的原理与系统组成2.3.2体外循环系统临时性临时性直接穿刺法：直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等；静脉、大隐静脉、肘正中静脉等；深静脉置管：深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉；股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉；永久性血管通路永久性血管通路 动静脉外瘘
5、；动静脉外瘘； 动静脉内瘘；动静脉内瘘； 永久性中心静脉导管永久性中心静脉导管152血液透析的原理与系统组成 2.3.3 监测1.1.监测内容：透析液流量、温度、压力、浓度；血监测内容：透析液流量、温度、压力、浓度；血流速度、动静脉压力、血液中气泡、漏血监测、流速度、动静脉压力、血液中气泡、漏血监测、超滤量及超滤率、跨膜压。超滤量及超滤率、跨膜压。2.2.监测原理：透析液浓度一般是通过对透析液的电监测原理：透析液浓度一般是通过对透析液的电导率的监测来获得；透析液流量监测一般采用流导率的监测来获得；透析液流量监测一般采用流量传感器直接测量；透析液温度一般采用热敏电量传感器直接测量；透析液温度一般
6、采用热敏电阻为探头进行监测；透析液压力一般采用压力传阻为探头进行监测；透析液压力一般采用压力传感器进行监测。感器进行监测。163血液透析的适应证与禁忌证 3.1适应症：急性肾功能衰竭 少尿或无尿少尿或无尿2天天血肌酐血肌酐442 umol/L、血尿素氮血尿素氮21mmol/L、血清钾血清钾6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L 肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍 高分解代谢型，每日尿素氮上升高分解代谢型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升肌酐上升177umol/L、钾上升钾上升1-2mmol/L、血清血清HCO3
7、下降下降2mmol/L 透透析析指指征征173血液透析的适应证与禁忌证 3.1适应症：慢性肾功能衰竭透析指征： 血尿素氮血尿素氮28.6mmol/L、血肌酐血肌酐707.2 umol/L水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）力衰竭） 并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、 周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、 昏迷、抽搐、癫痫）昏迷、抽搐、癫痫） 高钾血症、代谢性酸中毒。明显的尿毒高钾血症、代谢性酸中毒。明显的尿毒症症状症症状 透透析析指指征征183血液透析的适应证与禁忌证 3.
8、2 血液透析相对禁忌证1 1）老年高危患者）老年高危患者2 2）不合作婴幼儿）不合作婴幼儿3 3）心肌病变导致的肺水肿或心衰）心肌病变导致的肺水肿或心衰4 4）严重活动性出血）严重活动性出血5 5）严重休克）严重休克6 6）晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭）晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭194血液透析基本技术与新技术 4.1基本技术普通透析普通透析单纯超滤单纯超滤序贯透析序贯透析高钠高钠- -低钠透析低钠透析204血液透析基本技术与新技术 4.2技术进展高流量透析、高效透析高流量透析、高效透析血液滤过（血液滤过（HFHF）、）、血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）联机制备置换液联机制备
9、置换液HDFHDF（或称在线或称在线HDFHDF，onlineHDFonlineHDF）长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析低剂量延长透析低剂量延长透析血浆置换血浆置换血液灌流血液灌流免疫吸附免疫吸附CRRTCRRT215血液透析常见并发症1 12 2低血压高血压失衡综合征3肌肉痉挛45 53 34 46 6发热 出血225血液透析常见并发症ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.初始透析患者的心理分析：初始透析患者的
10、心理分析：由于受疾病打击，社会角色突然转变由于受疾病打击，社会角色突然转变（从一个正常的社会工作者，转为自己（从一个正常的社会工作者，转为自己的生命必须与机器维系在一起的血透的生命必须与机器维系在一起的血透者），心里会由此受到剧烈的冲击，不者），心里会由此受到剧烈的冲击，不能面对现实，情绪步入低谷，甚者不能能面对现实，情绪步入低谷，甚者不能自拔，表现在恐惧、焦虑、抑郁、失望自拔，表现在恐惧、焦虑、抑郁、失望甚者不合作等等。甚者不合作等等。原因原因：容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常失血、低钠、心肌
11、缺血、心肌梗塞、心律失常表现表现：频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状后果：后果：休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑梗塞、心跳骤停脑梗塞、心跳骤停235血液透析常见并发症ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.初始透析患者的心理分析：初始透析患者的心理分析：由于受疾病打击，
12、社会角色突然转变由于受疾病打击，社会角色突然转变（从一个正常的社会工作者，转为自己（从一个正常的社会工作者，转为自己的生命必须与机器维系在一起的血透的生命必须与机器维系在一起的血透者），心里会由此受到剧烈的冲击，不者），心里会由此受到剧烈的冲击，不能面对现实，情绪步入低谷，甚者不能能面对现实，情绪步入低谷，甚者不能自拔，表现在恐惧、焦虑、抑郁、失望自拔，表现在恐惧、焦虑、抑郁、失望甚者不合作等等。甚者不合作等等。处理：处理：1.减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢2.静脉用静脉用50%GS、0.9%NS、10%NS、5%NaHCO3、全血、血浆、红细胞、
13、白蛋白、全血、血浆、红细胞、白蛋白3.高钠透析高钠透析(143-154mmol/L)4.补充容量无效可酌情予升压药维持静滴补充容量无效可酌情予升压药维持静滴5.透析前不用降压药，尤其老人透析前不用降压药，尤其老人(严重高血压者严重高血压者除外除外)6.注意有无失血注意有无失血7.顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时查怀疑时查EKG245血液透析常见并发症长期维持性血透患者的心理特点：长期维持性血透患者的心理特点：由于长期不间断进行透析治疗，给家庭及事业上的进由于长期不间断进行透析治疗，给家庭及事业上的进一步发展及正常的社交活动带来了很大的影响，劳动
14、一步发展及正常的社交活动带来了很大的影响，劳动能力的相对减弱与每月必须的医药开支，使大部分患能力的相对减弱与每月必须的医药开支，使大部分患者的经济状况拮据，从而患者可以有自卑感，对治疗者的经济状况拮据，从而患者可以有自卑感，对治疗依从性下降，如饮食无节制，暴饮暴食，常出现由于依从性下降，如饮食无节制，暴饮暴食，常出现由于自我监管不良而导致的并发症等等。自我监管不良而导致的并发症等等。对长期维持性血透患者：对长期维持性血透患者：护士在与其长期相处中，护士在与其长期相处中，要与患者建立良好的护患关系，形成合作联盟。在要与患者建立良好的护患关系，形成合作联盟。在治疗上要保证患者的透析品质，在精神上鼓
15、励患者，治疗上要保证患者的透析品质，在精神上鼓励患者，提高他们对生活的信心，积极支持与帮助患者走出提高他们对生活的信心，积极支持与帮助患者走出家庭家庭-医院的循环圈，回归社会，找一些力所能及的医院的循环圈，回归社会，找一些力所能及的工作，既增加了收入，又再次溶入了社会，也使患工作，既增加了收入，又再次溶入了社会，也使患者心理上更接近正常人，同时充分体现了自我价值。者心理上更接近正常人，同时充分体现了自我价值。对已恢复工作的患者，在透析日程安排上应尽可能对已恢复工作的患者，在透析日程安排上应尽可能提供方便。提供方便。原因：原因：透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、硬水透析脱水不足、降压药
16、被透出、透析失衡综合征、硬水综合征、综合征、EPO副作用副作用表现：表现：头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也常无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也常无症状症状处理：处理：限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析硝酸限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析硝酸甘油，硝普钠甘油，硝普钠255血液透析常见并发症原因：原因：又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，导致脑水又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者肿，易发生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者表现：表现：症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，
17、重症抽搐、症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续昏迷，甚至死亡，表现可持续24小时小时处理：处理：1首次透析时间要短首次透析时间要短2头头30-60分钟血流量不可过快分钟血流量不可过快3超滤不可过多过快超滤不可过多过快4轻症者予对症治疗，重症者停机抢救轻症者予对症治疗，重症者停机抢救5高血压者予降压治疗高血压者予降压治疗6可试用高渗糖或高渗盐少量静注可试用高渗糖或高渗盐少量静注7癫痫者予安定癫痫者予安定265血液透析常见并发症长期维持性血透患者的心理特点：长期维持性血透患者的心理特点：由于长期不间断进行透析治疗，给家庭及事业上的进一由于长期不间断进行透析
18、治疗，给家庭及事业上的进一步发展及正常的社交活动带来了很大的影响，劳动能力步发展及正常的社交活动带来了很大的影响，劳动能力的相对减弱与每月必须的医药开支，使大部分患者的经的相对减弱与每月必须的医药开支，使大部分患者的经济状况拮据，从而患者可以有自卑感，对治疗依从性下济状况拮据，从而患者可以有自卑感，对治疗依从性下降，如饮食无节制，暴饮暴食，常出现由于自我监管不降，如饮食无节制，暴饮暴食，常出现由于自我监管不良而导致的并发症等等。良而导致的并发症等等。对长期维持性血透患者：对长期维持性血透患者：护士在与其长期相处中，护士在与其长期相处中，要与患者建立良好的护患关系，形成合作联盟。在要与患者建立良
19、好的护患关系，形成合作联盟。在治疗上要保证患者的透析品质，在精神上鼓励患者，治疗上要保证患者的透析品质，在精神上鼓励患者，提高他们对生活的信心，积极支持与帮助患者走出提高他们对生活的信心，积极支持与帮助患者走出家庭家庭-医院的循环圈，回归社会，找一些力所能及的医院的循环圈，回归社会，找一些力所能及的工作，既增加了收入，又再次溶入了社会，也使患工作，既增加了收入，又再次溶入了社会，也使患者心理上更接近正常人，同时充分体现了自我价值。者心理上更接近正常人，同时充分体现了自我价值。对已恢复工作的患者，在透析日程安排上应尽可能对已恢复工作的患者，在透析日程安排上应尽可能提供方便。提供方便。原因：原因：
20、致热原反应、过敏反应、输血反应、福尔马林反应、感染、致热原反应、过敏反应、输血反应、福尔马林反应、感染、透析液温度过高过低透析液温度过高过低处理：处理：1致热原反应及输血反应可予致热原反应及输血反应可予DXM2感染者抗菌治疗感染者抗菌治疗3适当调节透析液温度适当调节透析液温度4注意保暖注意保暖5. 调查水处理，用反渗水调查水处理，用反渗水275血液透析常见并发症长期维持性血透患者的心理特点：长期维持性血透患者的心理特点：由于长期不间断进行透析治疗，给家庭及事业上的进一由于长期不间断进行透析治疗，给家庭及事业上的进一步发展及正常的社交活动带来了很大的影响，劳动能力步发展及正常的社交活动带来了很大
21、的影响，劳动能力的相对减弱与每月必须的医药开支，使大部分患者的经的相对减弱与每月必须的医药开支，使大部分患者的经济状况拮据，从而患者可以有自卑感，对治疗依从性下济状况拮据，从而患者可以有自卑感，对治疗依从性下降，如饮食无节制，暴饮暴食，常出现由于自我监管不降，如饮食无节制，暴饮暴食，常出现由于自我监管不良而导致的并发症等等。良而导致的并发症等等。对长期维持性血透患者：对长期维持性血透患者：护士在与其长期相处中，护士在与其长期相处中，要与患者建立良好的护患关系，形成合作联盟。在要与患者建立良好的护患关系，形成合作联盟。在治疗上要保证患者的透析品质，在精神上鼓励患者，治疗上要保证患者的透析品质，在
22、精神上鼓励患者，提高他们对生活的信心，积极支持与帮助患者走出提高他们对生活的信心，积极支持与帮助患者走出家庭家庭-医院的循环圈，回归社会，找一些力所能及的医院的循环圈，回归社会，找一些力所能及的工作，既增加了收入，又再次溶入了社会，也使患工作，既增加了收入，又再次溶入了社会，也使患者心理上更接近正常人，同时充分体现了自我价值。者心理上更接近正常人，同时充分体现了自我价值。对已恢复工作的患者，在透析日程安排上应尽可能对已恢复工作的患者，在透析日程安排上应尽可能提供方便。提供方便。原因：原因：低血压、低钠低钙、失衡综合征、神经病变低血压、低钠低钙、失衡综合征、神经病变处理：处理：1.急查血压，有低
23、血压即刻处理急查血压，有低血压即刻处理2.无低血压可予无低血压可予10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml静注静注3.无效时可予无效时可予0.9%NS125-250ml iv 4.无效可用无效可用Valium 5mg iv5.不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定285血液透析常见并发症长期维持性血透患者的心理特点：长期维持性血透患者的心理特点：由于长期不间断进行透析治疗，给家庭及事业上的进一由于长期不间断进行透析治疗，给家庭及事业上的进一步发展及正常的社交活动带来了很大的影响，劳动能力步发展及正常的社交活动带来了很大的影响，劳动能力的相对减弱与每月必须的医药
24、开支，使大部分患者的经的相对减弱与每月必须的医药开支，使大部分患者的经济状况拮据，从而患者可以有自卑感，对治疗依从性下济状况拮据，从而患者可以有自卑感，对治疗依从性下降，如饮食无节制，暴饮暴食，常出现由于自我监管不降，如饮食无节制，暴饮暴食，常出现由于自我监管不良而导致的并发症等等。良而导致的并发症等等。对长期维持性血透患者：对长期维持性血透患者：护士在与其长期相处中，护士在与其长期相处中，要与患者建立良好的护患关系，形成合作联盟。在要与患者建立良好的护患关系，形成合作联盟。在治疗上要保证患者的透析品质，在精神上鼓励患者，治疗上要保证患者的透析品质，在精神上鼓励患者，提高他们对生活的信心，积极
25、支持与帮助患者走出提高他们对生活的信心，积极支持与帮助患者走出家庭家庭-医院的循环圈，回归社会，找一些力所能及的医院的循环圈，回归社会，找一些力所能及的工作，既增加了收入，又再次溶入了社会，也使患工作，既增加了收入，又再次溶入了社会，也使患者心理上更接近正常人，同时充分体现了自我价值。者心理上更接近正常人，同时充分体现了自我价值。对已恢复工作的患者，在透析日程安排上应尽可能对已恢复工作的患者，在透析日程安排上应尽可能提供方便。提供方便。原因：原因：机体内部出血，体内肝素化是出血的直接诱因；技术故障机体内部出血，体内肝素化是出血的直接诱因；技术故障导致出血，操作不当、穿刺部位渗血、穿刺失败引起的
26、巨导致出血，操作不当、穿刺部位渗血、穿刺失败引起的巨大血肿、透析器漏血。大血肿、透析器漏血。处理：处理：1.减少肝素用量，或者用低分子透析减少肝素用量，或者用低分子透析2.结束时用鱼精蛋白中和肝素，重症患者停止透析结束时用鱼精蛋白中和肝素，重症患者停止透析3.做好透析中的监测和护理做好透析中的监测和护理296血液透析病人的护理 6.1透析前的心理护理：对长期维持性血透患者，护士在与其长期相处中，对长期维持性血透患者，护士在与其长期相处中，要与患者建立良好的护患关系，形成合作联盟。在治要与患者建立良好的护患关系，形成合作联盟。在治疗上要保证患者的透析品质，在精神上鼓励患者，提疗上要保证患者的透析
27、品质，在精神上鼓励患者，提高他们对生活的信心，积极支持与帮助患者走出家庭高他们对生活的信心，积极支持与帮助患者走出家庭- -医院的循环圈，回归社会，找一些力所能及的工作，医院的循环圈，回归社会，找一些力所能及的工作，既增加了收入，又再次溶入了社会，也使患者心理上既增加了收入，又再次溶入了社会，也使患者心理上更接近正常人，同时充分体现了自我价值。对已恢复更接近正常人，同时充分体现了自我价值。对已恢复工作的患者，在透析日程安排上应尽可能提供方便。工作的患者，在透析日程安排上应尽可能提供方便。306血液透析病人的护理 6.2血液透析时的监测和护理 透析过程中要严密监测病人的血压、脉搏、呼透析过程中要
28、严密监测病人的血压、脉搏、呼吸，关注机器脱水量，一旦发现病人有低血压征吸，关注机器脱水量，一旦发现病人有低血压征兆，要立即停止脱水，通知医生，采取相应措施。兆，要立即停止脱水，通知医生，采取相应措施。 透后通过护理记录、交班等了解病人的透析过透后通过护理记录、交班等了解病人的透析过程透后及透析间期观察生命体征，有无以下并发程透后及透析间期观察生命体征，有无以下并发症：心衰、低血压、失衡综合征、电解质紊乱、症：心衰、低血压、失衡综合征、电解质紊乱、出血、感染、浮肿及其它尿毒症表现。出血、感染、浮肿及其它尿毒症表现。316血液透析病人的护理 6.3透析后的护理 1.1.饮食宣教饮食宣教 透析患者热
29、量摄入必须充足，热量主要来自碳透析患者热量摄入必须充足，热量主要来自碳水化合物和脂肪，鼓励患者多用植物油及人造精水化合物和脂肪，鼓励患者多用植物油及人造精油；血透患者每日蛋白质摄入量应达到油；血透患者每日蛋白质摄入量应达到1.2g/kg1.2g/kg为为宜，同时应以优质蛋白为主，如各种瘦肉、鱼、宜，同时应以优质蛋白为主，如各种瘦肉、鱼、蛋；少吃或不吃植物蛋白，如豆制品。蛋；少吃或不吃植物蛋白，如豆制品。 控制入水量，透析间期饮水量不超过体重控制入水量，透析间期饮水量不超过体重4%4%5%5%为宜，钠摄入应限于为宜，钠摄入应限于1 12g/2g/天，钾摄入应小于天，钾摄入应小于2000mg/20
30、00mg/天。天。326血液透析病人的护理 6.3透析后的护理 2.2.自测体重、血压自测体重、血压 病人在透析间期，应关注自身血压，掌握正确病人在透析间期，应关注自身血压，掌握正确的干体重。的干体重。 3.3.监督用药监督用药 病人要遵医嘱严格按时、按量服用所需药物，病人要遵医嘱严格按时、按量服用所需药物，不得漏服、忘服。不得漏服、忘服。33小小 结结 随着血液透析技术的不断发展，其临床应用随着血液透析技术的不断发展，其临床应用越来越广泛，虽然血液透析技术的应用挽救了无越来越广泛，虽然血液透析技术的应用挽救了无数患者的生命，但也可能带来一些负面的影响，数患者的生命，但也可能带来一些负面的影响，对此，我们应予高度重视，临床工作者应正确认对此，我们应予高度重视，临床工作者应正确认识血液透析过程中与血透器械有关的不良反应，识血液透析过程中与血透器械有关的不良反应，最大限度的控制血液透析技术在临床应用中的潜最大限度的控制血液透析技术在临床应用中的潜在风险，规范，安全，有效的使用血液透析设备，在风险，规范，安全，有效的使用血液透析设备，保障患者的健康，提高患者的生活质量。保障患者的健康，提高患者的生活质量。3435
