1、2020/12/121超声引导神经阻滞超声引导神经阻滞2020/12/122传统的PNB 盲探 体表标志 异感 神经刺激 医生经验精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”2020/12/125盲探可能出现的问题 失败 神经损伤 气胸 血管损伤 血肿 局麻药中毒2020/12/1262020/12/127区域麻醉的可视时代到来了超声进入麻醉科2020/12/128神经阻滞技
2、术的区别 解剖标志 外定位 异感法 内定位 神经刺激仪 内定位 超声 实时内定位 穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性盲目hunting2020/12/129穿刺条件的不限性 小儿 肥胖 解剖变异 镇静、全麻、肌松2020/12/1210穿刺点的不限性标志传统的方法：定点伏击超声探头超声引导：整个路径2020/12/1211 超声引导PNB优势减少局麻药用量减少局麻药用量减少不良反应减少不良反应减少并发症减少并发症避免神经内损伤避免神经内损伤避免误入血管避免误入血管2020/12/1212超声在神经阻滞的基本问题 神经超声图象特点 探头和神经的相对位置 探头和穿刺
3、针的相对位置2020/12/1213横截面：圆形,卵圆形,三角形等 纵截面：索状内部低回声,外包绕高回声神经鞘,或 蜂窝状回声,神 经 超 声 图 像 特 点2020/12/1214探头和神经垂直时，图像显示最好2020/12/1215探头和神经的关系探头和神经平行长轴神经粗直探头和神经垂直短轴神经分叉、丛、不直2020/12/1216探头和穿刺针的相对位置In plane imagingOut of plane (short axis)平面外技术平面内技术2020/12/1217Needle and nerve imagingGray AT, Anesthesiology 2006; 104
4、:36873平面外技术平面内技术2020/12/1218探头的种类 线阵 （高频） 表浅的神经，最深不超过6cm 凸阵探头 深的神经（腰丛、坐骨神经前路）2020/12/1219超声仪的调节 模式 二维 深度 根据阻滞神经的深浅 增益2020/12/1220超声引导神经阻滞基本步骤 1 辨方向 超声图像的方向（移动或翘起探头一侧） 2 辨标志 图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼） 3辨目标 根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征2020/12/1221超声探头的四个操作手法（part) P (pressure,加压) -Various degrees of pressure are ap
5、plied to the transducer onto the skin. A (alignment,追踪) -Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve. R (rotation,旋转) -The transducer is turned to optimize the image T (tilting,倾斜) -The transducer is tilted in both directions2020/12/1222效果的保障 熟悉神经局部解剖，心中有图 熟悉神经支配2020/12/1223超
6、声引导下的臂丛神经阻滞I have ultrasound, I dont worry any more!2020/12/12242020/12/1225肌间沟肌间沟锁骨上锁骨下腋窝上肢阻滞超声探查位置2020/12/1226肌间沟臂丛肌间沟臂丛2020/12/1227上肢阻滞锁骨上臂丛阻滞2020/12/1228 锁骨下臂丛超声2020/12/1229腋路臂丛阻滞 2020/12/1230肋间臂神经2020/12/1231肌 皮 神 经肌皮神经2020/12/1232深颈丛阻滞深颈丛阻滞2020/12/1233臂丛入路的选择臂丛入路的选择 手术的部位 患者的情况 患者的意愿 操作者的熟练程度
7、肌间沟联合选择性腋路2020/12/1234 2020/12/12352020/12/1236下肢神经前面与后面观下肢神经前面与后面观2020/12/12372020/12/1238下肢阻滞主要特点和内容下肢阻滞主要特点和内容 腰丛腰丛 股神经股神经 隐神经隐神经 坐骨神经坐骨神经 胫神经胫神经 腓总神经腓总神经 与臂丛相比有两个特点与臂丛相比有两个特点 分散分散 两个以上的注射位置两个以上的注射位置 位置深位置深 超声显示质量差超声显示质量差2020/12/1239腹股沟处的股神经阻滞腹股沟处的股神经阻滞2020/12/1240股神经阻滞后的超声图股神经阻滞后的超声图2020/12/1241
8、隐神经（收肌管水平）隐神经（收肌管水平）2020/12/1242隐神经（膝关节水平）隐神经（膝关节水平）2020/12/1243坐骨神经解剖坐骨神经解剖2020/12/1244骶旁坐骨神经阻滞 2020/12/1245坐骨神经（梨状肌下缘处）坐骨神经（梨状肌下缘处）梨状肌臀大肌坐骨股后皮神经臀下动脉坐骨神经2020/12/1246坐骨神经坐骨神经 （坐骨结节及大转子水平）（坐骨结节及大转子水平）2020/12/1247坐骨神经坐骨神经（臀大肌下缘处）（臀大肌下缘处）坐骨神经股二头肌2020/12/1248坐坐骨骨神神经经臀臀大大肌肌下下缘缘和和收收肌肌腱腱裂裂孔孔间间2020/12/1249坐
9、骨神经臀大肌下缘阻滞后图象臀大肌下缘阻滞后图象2020/12/12501坐骨神经坐骨神经收肌腱裂孔和腘窝之间收肌腱裂孔和腘窝之间 腓总腓总/胫神经胫神经2020/12/1251坐骨神经坐骨神经-腘窝处腘窝处Posterior2020/12/1252坐骨神经前路坐骨神经前路股骨小转子坐骨神经股动脉2020/12/1253坐骨神经前路阻滞后长轴图象坐骨神经前路阻滞后长轴图象2020/12/1254胫神经胫神经2020/12/1255腓总神经腓总神经2020/12/1256闭孔神经2020/12/1257 股外侧皮神经髂骨腹股沟韧带髂肌股外侧皮神经髂肌缝匠肌2020/12/1258长轴平面内技术行连
10、续坐骨神经阻滞Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve block2020/12/12592020/12/1260硬膜外2020/12/1261上海交通大学附属第六人民医院王爱忠超声引导下的深静脉穿刺置管2020/12/1262高位中高位中位低位超低位前径路后径路传统盲穿法右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多2020/12/1263胸锁乳突肌三角定位受肌肉松弛剂影响受肌肉松弛剂影响小儿小儿肌肉薄弱者肌肉薄弱者2020/12/1264动脉搏动定位 休克的危重病休克的危重病人人 动脉搏动微弱动脉搏动微弱
11、 摸不到动脉摸不到动脉2020/12/1265颈内静脉的位置变异相当常见 解剖变异 右右左左6618114111470140颈总动脉颈总动脉颈总动脉颈总动脉2020/12/1266 肥胖患者 不易识别解剖标志2020/12/1267盲穿引起的并发症 失败 血肿 气胸 夹层动脉瘤 脑梗塞 乳糜胸2020/12/1268误穿动脉后可形成血肿2020/12/1269气胸2020/12/1270穿刺针误入动脉导致动脉损伤,导致管腔狭窄,急性脑缺血而致脑梗死;2020/12/1271失败和发生并发症的原因 解剖变异 血容量不足或休克 肥胖病人 小儿2020/12/1272显像清楚能区分动静脉无害方便超声
12、对血管的显像有独特的优势2020/12/1273超声引导深静脉穿刺的优点超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况可以直观地看到穿刺针刺入静脉内而避免并发症的发生提高穿刺一次成功率。2020/12/1274区别动静脉的方法 根据解剖位置 根据动脉搏动 加压法 血流方向和彩超法 频谱法 静脉瓣法最可靠2020/12/1275解剖法 颈内静脉一般在颈动脉的外上侧 锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧 腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧2020/12/1276动脉为搏动的无回声圆形结构，不能压闭静脉为无回声，加压能够压闭，随呼吸而变化 加 压 法2020/12/12772020/12/1278动脉频谱202
13、0/12/1279静脉频谱2020/12/1280根据静脉瓣确认静脉锁骨下静脉颈内静脉2020/12/1281头低20后,静脉直径为1.43 cm平卧,静脉直径为1.13 cm静脉充盈有利于顺利穿刺2020/12/1282方法分类 长轴平面内技术 短轴平面外技术 短轴平面内技术2020/12/1283长轴平面内技术2020/12/1284短轴平面内技术2020/12/1285短轴平面外技术2020/12/1286锁骨下静脉长轴平面内技术2020/12/1287股静脉VAAANVV外侧2020/12/1288长轴平面内技术：最好选用腹股沟韧带足侧5-6 cm水平处进针，避免伤及股动脉 2020/12/1289Thank you
