1、 血液净化室血液净化室12TextText 透析条件透析条件急性肾损伤急性肾损伤1慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭2急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒3严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱43 凡急性肾损合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升176.8mmol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降2mmol/L)可透析治疗。 非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：a)无尿48h以上；b)BUN21.4mmol/L；c)Scr442umol/L；d)血钾6.5mmol/L；e)HCO3-15mmol/L，CO2结合力L；f
2、)有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；g)误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白12.4mmol/L。是否开始肾脏代替治疗及选择何种方式，不能是否开始肾脏代替治疗及选择何种方式，不能单靠某项指标要综合考虑！单靠某项指标要综合考虑！4透析指征：a) 内生肌酐清除率10ml/min；b) BUN28.6mmol/L，或SCr 707.2mmol/L；c) 高钾血症；d) 代谢性酸中毒；e) 口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等f) 慢性充血性心力衰竭、慢性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；g) 出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机同样需综
3、合各项指标异常及开始透析时机同样需综合各项指标异常及临床症状来做出决定！临床症状来做出决定！5 凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，及分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀可采用透析治疗。应在服毒后八到12小时内进行，病情为重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。67TextText诱导透析诱导透析 诱导期透析的概念慢性肾功能衰竭患者由保守治疗向稳定的维持性血液透析治疗过度的阶段诱导诱导透析透析89TextText新入患者准备新入患者准备微波微波炉使炉使用用开水开水提供提供处处更换更换拖鞋拖鞋开窗开窗通风通风1 1、透析室环境介绍及要求、透析室环境介绍及要求10A AB B向患者介绍科室主
4、任、护向患者介绍科室主任、护士长医生及责任护士及科士长医生及责任护士及科室电话室电话患者至少留下本人及家属患者至少留下本人及家属2 2个联系电话个联系电话2 2、血液透析室医务人员的介绍及联系方式、血液透析室医务人员的介绍及联系方式11透析前透析前 透析前放松心情，清除恐惧，积极面对疾病，进入透析时必须更换透析室专用拖鞋，室内必须先称体重，测血压，呼吸脉搏，以便医生根据生命体征情况实施治疗方案。透析室不允许家属或陪入人员进入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一个家属，且同样更换拖鞋或套鞋套。12透析中透析中 诱导期透析刚开始透析时采用多次短时透析，逐渐过度，第一次不超过2小时，第二次3小时，
5、以后逐渐增加到4小时，经过1-2周诱导，可进入每周3次，每次4小时为宜的规律透析（即维持性透析）。对初次透析的病人应缓慢加大血流量，影响血流量的因素如患者精神因素，患者过度紧张导致血管痉挛，血管条件，逐渐适应，减少综合反应。每隔30-60分钟测量一次血压，以密切观察病情变化，如有恶心、呕吐头晕或头痛，抽筋，胸闷、胸痛冒冷汗，皮肤痒，腹痛，背痛。及时告诉医务人员，以尽快给予处理。13透析后透析后 透析结束后须测血压，如血压正常，嘱病人躺数分钟、坐数分钟后缓慢起床，防止发生体位性低血压。称体重，透析后称体重时穿的衣服必须和透析前一致，约定下次透析的时间。掌握松绷带时间，如在路途中有渗血情况，应立即
6、按压穿刺点，以不出血且可以摸到血管震颤为宜。透析后当天不能洗澡，24小时后方可撕去创可贴，也可以在内瘘周围涂抹一些软化血管和疤痕的药，有渗血的第二天可以用洋芋片或黄瓜片敷。14u1）、透析前病人根据需求须自带食物，容易低血糖病人应带糖果饼干等食物。u2）、透析时更换舒适干净宽松的衣裤，如有增减衣物，须精确称量所增减衣物的重量，以便医生更精准设置脱水量。u3）、透析前应合理进食，避免空腹或过饱饮食。透析中，病人在透析过程中尽量不饮水进食。u4）、透析结束，测量血压，称体重所穿衣物与透析前一致。勤观察穿刺点渗血情况，直刺和动脉内瘘者记住松绷带的时间。在家应自备体重秤一台，随时掌握自己体重变化。15
7、在进食时或饮水时，由于体位原因容易使食物或水呛入气管而发生呛咳、窒息。进食时体位转动，身体活动度大，可能会牵拉透析管路，造成针头滑脱或管路脱落，引起血肿和大量血液丢失。最重要的是进食时循环系统中的血液会集中的消化系统，导致大脑等重要器官血液灌注不足，就会产生头昏、心慌，极易出现低血压症状。因此进食水最好在透析前或透析后。若必须进食，应在透析前2h内。如有饮水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去计算实际脱水量。1617Text干体重干体重 血液透析患者的干体重就是指身体无多余水分潴留，同时又不缺水时的体重，是血透治疗结束时希望达到的理想体重何为干体何为干体
8、重？重？18脱水过度脱水不足心衰低血压肢体痉挛瘘闭塞血压升高肢体水肿掌握超滤水量掌握超滤水量 透析患者在进入透析室后，进行透析治疗之前，在自身条件允许的情况下必须称体重，强化干体重知识，患者每次透析前后精准称量增减衣物重量，实际是多少就是多少，最好事先在家中称好。且及时报告医务人员以便准确计算超滤。19 透析患者在家中应经常测量体重，并自我控制水分的摄入。两次透析之间体重最好不超过干体重的3%-5%每天不超过1kg。20血管通道分类：血管通道分类：1、临时性血管通道（直接穿刺或不带CUFF套中心静脉导管带CUF F套中心静脉导管）：紧急透析或短期透析患者所用，包括直接动静脉穿刺，经皮深静脉置管
9、等。半永久性（长期导管）：维持性透析患者所用。永久性血管通道（自体或人工动静脉瘘）：维持性透析患者所用。内瘘第一！内瘘第一！21 直刺在透析开始和透析中及结束后均有形成血肿的可能。其原因动脉压力较大，穿刺针较细未及时引血，针头脱出血管外以及结束后未压迫好穿刺针眼处，或压迫时间较短。因此，先已不提倡使用，若行动静脉直刺，透析结束时穿刺处局部用消毒纱布块压迫止血，力度要适宜，压迫时间为2030min，再加压包扎。注意观察针眼是否渗血，以防血肿及炎症。如穿刺点周围出现轻度肿胀，24h内用冰敷或50%硫酸镁湿敷肿胀部位，24h后可以用热敷，促进淤血消散，减轻患者疼痛。22 深静脉留置管道，有效避免了反
10、复动静脉穿刺比患者带来的恐惧和痛苦，又能保证透析的有效血容量，患者易于接受。深静脉留置管方便安全成功率高并发症少保留时间长。对血管刺激少，避免或减少了静脉炎及渗漏的发生。231.防止导管的脱落穿脱衣服时动作幅度不要太大，动作不要太猛，防止牵拉造成导管松动或拔出。2.防止导管阻塞，股静脉只管为防止导管打折，睡眠时采取平卧位或导管对侧卧位。3.预防伤口感染，告诉患者保持敷料干燥，如果弄湿要及时消毒更换，如透析时间间隔过长每周至少更换敷料两次。且不易用于输液输血抽血等，若发现敷料污染，管口红、肿、痛，肝素帽脱落，有血性液体渗出等，应及时与医务人员联系。颈内静脉导管的患者避免洗脸洗头时水流至伤口，发生
11、局部感染。股静脉置管的患者防止大小便污染伤口，保持局部清洁干燥。临时导管使用股静脉置管时间不宜超过2周，颈内静脉不宜超过3-4周。24适用于需要长时间做透析的患者适用于需要长时间做透析的患者25 动脉内瘘成形术，术后患者应自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应立马通知医生进行处理，如果在6小时之内发现无震颤并及时通知医生进行处理，内瘘闭塞的可能性就很小，术后一周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促使内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次-4次，每次持续10-15分钟，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，两次每天到3次/天，5分/次
12、-10分/次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。2627 内瘘成熟前，如果患者病情突然加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用临时性血管通路。 内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤和搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血量时才算成熟，成熟时间一般至少需要2个月28p1、保持内瘘局部清洁干燥，以防感染p2、禁止使用内瘘侧手臂静脉输液抽血测血压提重物等p3、透析中血压不宜过低，防止内瘘阻塞p4、衣服袖
13、口不宜过紧，瘘侧肢体勿受压，防止闭塞p5、拔针后在压迫止血时力量要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血p6、定时检查内瘘是否通畅p7、加强锻炼，如握拳，肢体抬高以保持内瘘通畅p8、有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂p9、透析结束24小时后方可用热毛巾湿敷，有利于延长动静脉内瘘的寿命291、蛋白质 严格控制蛋白质限制逐渐转为正常的蛋白摄入2、热量 患者开始透析前都有不同程度的食欲减退，伴恶心、呕吐、进食量少，热量不足。开始透析后，患者食欲改善，可适量增加食量，摄取足够热量。3、钠和水 诱导期对无尿、少尿、水肿、高血压和心力衰竭的患者，应限制钠和水，随着透析后水肿的消失
14、，高血压和心力衰竭的好转，可适当放宽。4、适时对患者进行相关饮食指导。30 透析治疗具有周期长、费用高、依赖性强等特点，尤其初期透析的患者易产生紧张、焦虑、悲观等。医患双方勤于沟通，建立良好的医患关系，帮助患者建立积极向上的心态，以最佳的身心状态接受治疗。3132 透析方式知多少透析方式知多少3334 把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。35u血液透析（hemodialysis，HD)u血液滤过(hemofiltration，HF)u血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)u血液灌流(hemoperfusion，HP)
15、u血浆置换（plasma exchangePE)u持续性肾脏代替治疗(continnous renal replacement theraty，CRRT)u免疫吸附（immunoadsorption)u血脂分离新技术36血液透析：弥散(主要驱动是浓度差，在一个限定的空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势)血液滤过：对流(是在跨膜压差的作用下，溶质和溶剂一起通过半透膜）血液透析滤过:弥散+对流血液灌流：吸附血浆置换：替代37383940工作原理:利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥散作用进行溶质的交换，直到离子浓度水平。特点：治疗时间4h，间歇性治疗。适用于普通血液透析机器，普通的透析膜可较好的
16、清除小分子物质。41 1.终末期肾病 2.急性肾损伤 3.药物或毒物中毒 4.严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 5.其它，如严重高热、低体温等 终末期肾衰有严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，需提前开始血液透析。如:急性肺水肿、顽固性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、贫血、体重明显下降和营养状况恶化 ，尤其是伴有恶心、呕吐等。42无绝对禁忌症，下列情况应慎用：1、颅内出血、颅内压升高2、药物难以纠正的严重休克3、严重心肌病变4、活动性出血5、精神障碍不能配合血液透析治疗者43工作原理:利用半透膜两侧压力差，通过对流作用在超滤水分的同时进行溶质的清除。特点:适用于血液滤过机器，高通量的透
17、析器，可较好的清除中分子物质优越性:血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内的过多水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。44急慢性肾衰患者，尤其是伴有以下情况:u 1、常规透析易发生低血压u 2、顽固性高血压u 3、常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭u 4、严重继发性甲旁亢u 5、尿毒症神经病变u 6、心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者45无绝对禁忌症，但出现一下情况应慎用 1、药物难以纠正的严重休克或低血压 2、严重心肌病变导致的心力衰竭 3、严重心律失常 4、精神障碍不能配合血液净化治疗46 血液透析滤过是血液
18、透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析和血液滤过清除更多的中分子物质。47 将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器吸附剂与体内待清除的内外源性毒物，药物，代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。48HP对肌酐、尿酸、中分子毒素及蛋白结合类毒素有良好的清除作用HP不能清除水分，也不能调节电解质、酸碱平衡HD或HDF清除水溶性、蛋白结合低的物质，调节水、电解质紊乱HD联合HP治疗：改善中分子、蛋白结合类毒素引起相关症状+ + +491、急性药物或毒物中毒2、尿毒症，特别是合并有顽固性瘙痒，难治性高血
19、压，高-2微球蛋白血症3、重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病，高胆红素血症4、脓毒症或系统性炎症综合性5、银屑病或自身免疫性疾病6、其他：毒品成瘾.高脂血症.甲状腺危象等对体外血路或灌流器等材料过敏者禁用对体外血路或灌流器等材料过敏者禁用禁忌症禁忌症501、灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间2、常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2到3h内达到饱和3、若临床需要，灌流2h后可更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗时间不超过6h，可根据患者病情或毒物的特性间隔一定时间后再进行灌流治疗。51有下列情况者应尽早进行HP治疗1、毒物中毒剂量过大或已达到致死剂量，经内科常规治疗病情仍恶化者。2、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者3、伴有肝功能障碍者4、年老或药物有延迟毒性者52清除方式清除方式小分子毒素小分子毒素中分子毒素中分子毒素低流量透析弥散高低至无高流量透析弥散中到高低血液滤过对流中到高低血液透析滤过弥散对流高稍高血液灌流吸附不一高透析+灌流弥散吸附高高5354
