1、1ppt课件 疼痛是机体受到侵袭的警告疼痛是机体受到侵袭的警告信号，是病变存在于机体某一部信号，是病变存在于机体某一部位的情报，它由躯体和心理两要位的情报，它由躯体和心理两要素构成。素构成。2ppt课件 疼痛是一种特殊的感觉，特点是：它有较高的感觉阈值，常常是伤害性刺激（引起组织损伤）才引起疼痛。按性质分，疼痛有锐痛和钝痛；从神经生理角度来看，与疼痛有关的部位为感受疼痛刺激的神经末梢（痛觉感受器），传导通路和传导物质，以及对其进行综合的大脑皮层。 3ppt课件目前常用的镇痛药物可分以下几类：目前常用的镇痛药物可分以下几类： 阿片类镇痛药物，或强镇痛药，如吗啡、芬太尼等。非甾体类抗炎药，又称解热
2、镇痛药，如阿斯匹林。 一些用于特定疼痛情况的药物，如三叉神经痛和舌咽神经痛使用卡马西平（本身是抗癫痫药物），偏头痛时使用麦角胺。 局部麻醉药，如普鲁卡因、可卡因、利多卡因等。 4ppt课件主要作用于主要作用于CNSCNS，减轻或解除疼痛并改变对疼，减轻或解除疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量过大则昏睡。痛的情绪反应，剂量过大则昏睡。它是一类能产生吗啡样作用并能被拮抗剂纳络它是一类能产生吗啡样作用并能被拮抗剂纳络酮阻断的药物，除了阿片生物碱吗啡及其衍生酮阻断的药物，除了阿片生物碱吗啡及其衍生物外，也包括人工合成的代用品及神经多肽，物外，也包括人工合成的代用品及神经多肽，尽管它们的一些结构可能跟吗啡
3、颇为不同，如尽管它们的一些结构可能跟吗啡颇为不同，如芬太尼、美沙酮、杜冷丁。芬太尼、美沙酮、杜冷丁。 5ppt课件吗啡 morphineMorphine 是德国药师是德国药师 Serturner 1806 从从 opium 中分中分离出来的；离出来的；opium “浆汁浆汁”， Morphine “睡梦之神睡梦之神” 从从opium 又提取甲基吗啡、罂粟碱又提取甲基吗啡、罂粟碱1874年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为当今世界最年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为当今世界最主要的非法滥用品（主要的非法滥用品（drug abuse）6ppt课件1.体内过程： 口服, 易吸收，但肝脏代谢的首次效应明显，
4、生物利用度低故注射给药更有效、更常用。主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效，主要由尿中排出。吗啡有小量经乳汁排泄，也可通过胎盘进入体内。 反复的使用可产生脂肪高积蓄。 患有肝脏疾病者应减少剂量。 7ppt课件2.药理作用v 中枢神经系统v 胃肠道 v 心血管 v 其它8ppt课件镇痛作用强镇痛作用强 欣快感欣快感 呼吸抑制呼吸抑制 镇咳镇咳 镇静镇静恶心和呕吐恶心和呕吐 缩瞳作用：缩瞳作用：阿片类药物使瞳孔缩小，这一作阿片类药物使瞳孔缩小，这一作用无耐受性。用无耐受性。 9ppt课件吗啡可引起多处胃肠道平滑肌的张吗啡可引起多处胃肠道平滑肌的张力增加而蠕动减少，从而发生便秘。力增加而蠕动减少，从而发生
5、便秘。 胆内压力高，加重胆石症等诱发的胆内压力高，加重胆石症等诱发的胆绞痛。胆绞痛。 增加输尿管及膀胱肌张力而致尿潴增加输尿管及膀胱肌张力而致尿潴留。留。10ppt课件大多数阿片类药对心血管无直接作用。但由于可降低交感大多数阿片类药对心血管无直接作用。但由于可降低交感神经兴奋性，并使组胺释放，因而扩张外周血管，在一些神经兴奋性，并使组胺释放，因而扩张外周血管，在一些心血管处于应激状态的患者，可能产生体位性低血压。心血管处于应激状态的患者，可能产生体位性低血压。 11ppt课件在注射的局部引起痒而致风疹；在注射的局部引起痒而致风疹；抑制免疫系统。抑制免疫系统。 12ppt课件3.作用机制 机体内
6、有抗痛系统：脑啡肽神经元、机体内有抗痛系统：脑啡肽神经元、脑啡肽及阿片受体共同组成。脑啡肽及阿片受体共同组成。与不同脑区的阿片受体结合，激动阿与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，片受体， 激活机体抗痛系统，阻断痛激活机体抗痛系统，阻断痛觉传导，觉传导， 产生中枢性镇痛作用。产生中枢性镇痛作用。 13ppt课件1962年，邹刚发现吗啡作用部位。1973年，提出并证实阿片受体。19751975年年, , 发现内源性配体发现内源性配体. .相继发现了脑啡肽相继发现了脑啡肽(1975 (1975 年年) ) 、内啡肽内啡肽(1976 (1976 年年) ) 和和强啡肽强啡肽(1979 (1979
7、年年) ) 。这三类内源性阿片肽有一个共同。这三类内源性阿片肽有一个共同的结构的结构, ,即其即其N N 端的端的4 4 个氨基酸残基均为个氨基酸残基均为TyrTyrGlyGlyGlyGlyPhe ,Phe ,特别是第特别是第1 1 位酪氨酸残基不能更换位酪氨酸残基不能更换, ,否则即否则即丧失其与阿片受体的结合能力丧失其与阿片受体的结合能力。镇痛研究简介镇痛研究简介14ppt课件* * 脑啡肽对脑啡肽对受体有较强的选择性受体有较强的选择性, ,被认为是被认为是受体的内源受体的内源性配体性配体; ;强啡肽对强啡肽对受体选择性强受体选择性强, ,故认为是故认为是受体的内源受体的内源性配体性配体;
8、 ;* * 内啡肽对内啡肽对受体和受体和受体均有较强的结合力受体均有较强的结合力, ,因而不因而不能认为能认为内啡肽为内啡肽为受体的专一性配体。受体的专一性配体。* * 在自然界存在的化合物中在自然界存在的化合物中, ,吗啡是吗啡是受体的选择性配体。受体的选择性配体。但这种生物碱在体内含量极微但这种生物碱在体内含量极微, ,不可能发挥重要的生理作用。不可能发挥重要的生理作用。* * 1997 1997 年年,Zadina ,Zadina 等发现在脑内存在着等发现在脑内存在着型阿片受体高选型阿片受体高选择性的、强效的内源性配体择性的、强效的内源性配体, ,该配体化学上属于四肽该配体化学上属于四肽
9、, ,其性其性能类似吗啡能类似吗啡, ,被命名为被命名为endomorphin , endomorphin , 内吗啡肽内吗啡肽。15ppt课件吗啡镇痛作用的部位（脑内）吗啡镇痛作用的部位（脑内） 箭头表示第三脑室（箭头表示第三脑室（）尾端、导水管周围灰质及）尾端、导水管周围灰质及第四脑室（第四脑室（）头端。）头端。C：尾核；：尾核；T：丘脑；：丘脑；P：壳核；：壳核；GP：苍白球：苍白球 16ppt课件17ppt课件18ppt课件激动各型阿片受体时的效应 受体类型激动时的效应 镇痛 脊髓以上 脊髓水平 脊髓水平 呼吸抑制 + + + 瞳孔 缩小 缩小 - 胃肠活动 减少 减少 - 平滑肌痉挛
10、 + + - 行为/精神活动 欣快+ 欣快+ 烦躁不安 镇静+ 镇静+ 镇静+ 身体依赖 + + + 吗啡 + + + 哌替啶 + + + 喷他佐辛 + + + 19ppt课件 4.应 用 20ppt课件 阿片类对各种疼痛均有效。急阿片类对各种疼痛均有效。急性心肌梗塞的剧痛，若患者性心肌梗塞的剧痛，若患者BPBP正常，正常，可用吗啡止痛。可用吗啡止痛。 镇痛镇痛21ppt课件心源性哮喘心源性哮喘 利用其镇静、扩张外周血管、抑利用其镇静、扩张外周血管、抑制呼吸中枢的作用，治疗左心衰制呼吸中枢的作用，治疗左心衰诱发的急性肺水肿。诱发的急性肺水肿。 22ppt课件复合麻醉 常作术前用药，有时也在手术
11、中常作术前用药，有时也在手术中配合其它麻醉药，以提高麻醉效配合其它麻醉药，以提高麻醉效果。果。 23ppt课件 5.不良反应 常见不良反应是呼吸抑制、嗜睡、便秘、恶心、呕吐、痒、眩晕、排尿困难、胆绞痛等。耐受性 耐受性对于镇痛、欣快感、呼吸抑制、低血压等作用较明显，而对缩瞳、便秘等则无明显影响。依赖性形成的原因是神经组织对吗啡的适应。 神经毒性 表现为谵妄、幻觉、肌阵挛、痛觉过敏。 急性中毒24ppt课件急性中毒 表现为昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制（三联症）、表现为昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制（三联症）、血压下降甚至休克。抢救：人工呼吸、给氧、血压下降甚至休克。抢救：人工呼吸、给氧、吗啡拮抗剂纳络酮的
12、使用。吗啡拮抗剂纳络酮的使用。 注意注意：吗啡禁用于分娩止痛、哺乳期妇吗啡禁用于分娩止痛、哺乳期妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅内高女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅内高压、严重肝病者。压、严重肝病者。 25ppt课件 中枢神经系统中枢神经系统(CNS)(CNS)内存在着奖赏系统内存在着奖赏系统(rewarding (rewarding system)system)： 该系统主要涉及弓状核、杏仁核、蓝斑、中脑导水该系统主要涉及弓状核、杏仁核、蓝斑、中脑导水管周围灰质、腹侧被盖区管周围灰质、腹侧被盖区(VTA)(VTA)、伏膈核、伏膈核(NAc)(NAc)等脑区等脑区, ,其外延包括海马、额叶皮层等
13、与情绪、学习和记忆密切其外延包括海马、额叶皮层等与情绪、学习和记忆密切相关的结构。相关的结构。 脑内奖赏系统脑内奖赏系统 引起引起NAcNAc区多巴胺区多巴胺(DA)(DA)释放量增释放量增多多 奖赏效应奖赏系统中的奖赏效应奖赏系统中的VTAVTA区和区和NAcNAc区是成瘾性药区是成瘾性药物引起奖赏效应的最后通路。物引起奖赏效应的最后通路。脑内奖赏系统及阿片奖赏效应的形成脑内奖赏系统及阿片奖赏效应的形成26ppt课件阿片类药物引起的强大的奖赏效应可能是其毒瘾形成、维持、复发阿片类药物引起的强大的奖赏效应可能是其毒瘾形成、维持、复发以及强迫性觅药行为的基础。以及强迫性觅药行为的基础。正常情况下
14、正常情况下,VTA,VTA区的区的DADA能神经元的活动受到能神经元的活动受到GABAGABA能神经元的紧张性能神经元的紧张性抑制抑制, ,而而GABAGABA能神经元上存在能神经元上存在受体受体, ,当其与当其与受体激动剂结合后受体激动剂结合后, ,可抑制可抑制GABAGABA能神经元。减少能神经元。减少GABAGABA的释放的释放, ,取消对于取消对于DA DA 能神经元的紧能神经元的紧张性抑制张性抑制, ,使使释放到释放到NAcNAc区的多巴胺量增加区的多巴胺量增加, ,作用于作用于D1D1受体从而完成受体从而完成阿片的奖赏效应阿片的奖赏效应。 VTAVTA区的区的DADA能神经元支配能
15、神经元支配NAcNAc区区27ppt课件人工合成镇痛药 哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等28ppt课件哌替啶pethidine,dolantin,meperidine药理作用与吗啡相似但弱 （镇痛作用为吗啡的1/10，作用时间仅2-4h。呼吸抑制和成瘾也较吗啡弱）。临床应用（1）镇痛 替代吗啡（2）麻醉前给药和人工冬眠（异丙嗪、氯丙嗪）（3）心源性哮喘（4）不用于止咳、止泻。29ppt课件阿法罗定（alphaprodine,anadol）短效，皮下注射1020，5分钟起效，维持0.51小时，常用于小手术。芬太尼（fentanyl）镇痛作用是吗啡的100倍，临床常与氟哌利多用于神经安定镇
16、痛术。30ppt课件美沙酮 methadone口服与注射同样有效；作用与吗啡相似，主要是受体激动药，临床可用于镇痛；其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于脱毒。31ppt课件美沙酮为较好的脱瘾药物美沙酮为较好的脱瘾药物口服有效口服有效, ,起效慢起效慢, ,作用时间可维持作用时间可维持24h ,24h ,耐受性和耐受性和依赖性发生较慢依赖性发生较慢, ,戒断症状较轻。戒断症状较轻。美沙酮常采用美沙酮常采用2 23wk3wk递减法递减法, ,多数治疗者采用先快多数治疗者采用先快后慢的药物递减幅度后慢的药物递减幅度, ,以后每天逐渐减量以后每天逐渐减量20%20%左右左右, ,直至停药。
17、国外广泛应用直至停药。国外广泛应用, ,疗效较好。疗效较好。但大多学者认为阿片类任何脱瘾药物的治疗但大多学者认为阿片类任何脱瘾药物的治疗, ,时间时间不宜过长不宜过长, ,以免以瘾代瘾。以免以瘾代瘾。32ppt课件二氢埃托啡镇痛：为我国首先生产的强镇痛药；用于慢性顽镇痛：为我国首先生产的强镇痛药；用于慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛；首过效应明显，采用固性疼痛及晚期癌症疼痛；首过效应明显，采用舌下含化或注射给药。适用于哌替啶、吗啡等疗舌下含化或注射给药。适用于哌替啶、吗啡等疗效不佳之慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛。效不佳之慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛。成瘾：有较强的精神依赖性。卫生部规定本品不成瘾：
18、有较强的精神依赖性。卫生部规定本品不得用于戒毒治疗。得用于戒毒治疗。 33ppt课件喷他佐辛 pentazocine，镇痛新受体激动剂，受体部分激动剂，不易产生药物依赖性；药理作用与吗啡相似而较弱；对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升高。34ppt课件吗啡受体拮抗药纳洛酮 naloxone 纳曲酮 natrexone对三种阿片受体均有拮抗作用，本身无明显药理作用及毒性；临床用于阿片类药物急性中毒，可迅速改善症状，但应注意其作用时间短，可小剂量重复用药，纳曲酮作用时间较长；临床还用于工具药（纳洛酮催促试验）、休克、酒精中毒等。35ppt课件癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛镇痛三阶梯疗法 癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。 轻度疼痛轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等） 中度疼痛中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马多等） 重度疼痛重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等） 在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿瘤疼痛尚可采用放射治疗。 36ppt课件
