1、第二节第二节 阻生牙拔除术阻生牙拔除术一.下颌阻生第三磨牙拔除术（一） 应用解剖舌侧骨板薄 劈冠时应保护，如发生骨折注意去除游离骨片、修整骨尖、缝合牙龈 取断根时小心，可能进入舌下、颌下间隙下颌管关系磨牙后区有颊动静脉径路 远中切口偏舌侧可导致出血（一） 应用解剖内侧面有舌神经磨牙后区肌腱附着发育沟劈冠 颊侧2条，舌侧1条牙根多样阻力分析（X线） 适应证：适应证：从预防的角度而言，早日拔除可以预防很多由从预防的角度而言，早日拔除可以预防很多由 其引起的问题。其引起的问题。 最好的拔牙时机是最好的拔牙时机是16-1816-18岁岁时时 理由：理由：牙根已大约形成牙根已大约形成1 1/ /3 3之
2、长，拔除较容易；之长，拔除较容易；病员的耐受力较好；病员的耐受力较好；伤口愈合迅速。伤口愈合迅速。 （二）适应证与禁忌证二）适应证与禁忌证适应证引起引起7 7远中骨质的吸收远中骨质的吸收7or87or8龋坏龋坏反复冠周炎反复冠周炎压迫引起邻牙牙根吸压迫引起邻牙牙根吸收收适应证预防牙源性囊肿及肿瘤预防牙源性囊肿及肿瘤原因不明的神经痛病因原因不明的神经痛病因因正畸需要（牙列拥挤）因正畸需要（牙列拥挤）TMDTMD诱因诱因禁忌证（通过各种途径）能建立咬合关系者；（通过各种途径）能建立咬合关系者；移植代替移植代替7 7邻牙不能保留，作桥基牙邻牙不能保留，作桥基牙完全骨埋伏，无症状完全骨埋伏，无症状（三
3、） 临床分类 根据牙与下颌支及第二磨牙的关系根据牙与下颌支及第二磨牙的关系 第第类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。 第第类：间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙的近、远中径。类：间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙的近、远中径。 第第类：全部或大部位于下颌支内。类：全部或大部位于下颌支内。 （三） 临床分类根据牙在骨内的深度根据牙在骨内的深度 高位：高位：= = 合平面合平面 中位：合平面中位：合平面77牙颈部牙颈部 低位：低位：77牙颈部牙颈部 （骨埋伏）（骨埋伏）（
4、三） 临床分类3.3.根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系：根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系： 垂直阻生垂直阻生 颊向阻生颊向阻生 水平阻生水平阻生 舌向阻生舌向阻生 近中阻生近中阻生 倒置阻生倒置阻生 远中阻生远中阻生（四） 术前检查口外检查：口外检查： 颊部有无红肿；颊部有无红肿； 颌下及颈部有无肿大的淋巴结；颌下及颈部有无肿大的淋巴结； 检查下唇有无麻木或感觉异常。检查下唇有无麻木或感觉异常。 （四） 术前检查口内检查：口内检查： 有无张口困难；有无张口困难； 8 8的阻生情况，有无炎症；的阻生情况，有无炎症； 检查检查6/76/7情况，判断其能否保留；特别注意情况，判断其能否保
5、留；特别注意7 7有无龋坏有无龋坏，如有，如有，术前交代术前交代清楚，清楚， 因拔第三磨牙后可能仍有疼痛。因拔第三磨牙后可能仍有疼痛。（四） 术前检查X X线检查：线检查： 常规拍摄根尖片或全景片，观察：常规拍摄根尖片或全景片，观察： 下颌管与牙根的关系下颌管与牙根的关系 判断根尖是否突入下颌管的依据：判断根尖是否突入下颌管的依据：观察牙根的牙周膜和硬骨板是否连续（连续观察牙根的牙周膜和硬骨板是否连续（连续未进入）未进入）下颌管是否变窄。下颌管是否变窄。 （变窄（变窄进入）进入） （四） 术前检查阻生牙及邻牙的关系阻生牙及邻牙的关系邻牙有无邻牙有无龋坏龋坏，远中，远中骨质有无吸收骨质有无吸收阻
6、生牙周围的骨质情况，有无硬化致密阻生牙周围的骨质情况，有无硬化致密阻生牙牙根形态。阻生牙牙根形态。（五）阻力分析牙冠部阻力：牙冠部阻力： 包括软组织及骨组织的阻力。包括软组织及骨组织的阻力。 如软组织覆盖超过如软组织覆盖超过 面的面的1 1/ /2 2，需将其需将其切开切开； 低位阻生者，冠部骨阻力大，需去除低位阻生者，冠部骨阻力大，需去除较多骨质较多骨质。（五）阻力分析牙根部阻力：牙根部阻力： 垂直阻生时，牙根常为融合根，或为二根，但多向远垂直阻生时，牙根常为融合根，或为二根，但多向远中弯曲，中弯曲， 一般阻力较小，多可一般阻力较小，多可直接挺出直接挺出。 长根、多根、根分叉大，根尖弯向近中
7、或二根尖相向长根、多根、根分叉大，根尖弯向近中或二根尖相向弯曲，根的骨阻力较大；应该结合其它阻力分析情况，弯曲，根的骨阻力较大；应该结合其它阻力分析情况，采用采用劈冠法，去骨法劈冠法，去骨法，或二法合用解除之。，或二法合用解除之。 短根、锥形根、根尖弯向远中、根尖尚未形成等，骨短根、锥形根、根尖弯向远中、根尖尚未形成等，骨阻力较小，在去除冠部阻力的情况下，多可应用挺出阻力较小，在去除冠部阻力的情况下，多可应用挺出法解除。法解除。（五）阻力分析邻牙阻力邻牙阻力 是否与阻生牙紧密接触是否与阻生牙紧密接触 阻生的位置阻生的位置-如第如第和第和第类阻生，邻牙阻力大类阻生，邻牙阻力大（六） 拔除方法手术
8、步骤手术步骤1. 麻醉麻醉2. 切开翻瓣切开翻瓣3. 去骨（骨钻）去骨（骨钻）4. 分牙（劈开或磨开）分牙（劈开或磨开）5. 挺出（检查牙根）挺出（检查牙根）6. 拔牙创处理拔牙创处理 除常规的下颌阻滞麻醉外，应除常规的下颌阻滞麻醉外，应在智齿颊侧近中角及远中三点作在智齿颊侧近中角及远中三点作粘膜下注射。粘膜下注射。麻药最好用麻药最好用2%2%利多卡因加肾上利多卡因加肾上腺素腺素麻醉要求麻醉要求 ：切开注意事项：注意事项： 远中切口勿偏舌侧远中切口勿偏舌侧 颊侧切口勿超过前庭沟颊侧切口勿超过前庭沟 切开时应直切开时应直达骨面，作粘骨膜全层切开。达骨面，作粘骨膜全层切开。翻瓣注意事项：注意事项：
9、 应使用较锐利而薄的骨膜分离器，直抵骨面，紧贴骨面应使用较锐利而薄的骨膜分离器，直抵骨面，紧贴骨面将瓣掀起。将瓣掀起。 颊侧瓣翻到外斜线时即可，勿超过此线。颊侧瓣翻到外斜线时即可，勿超过此线。去骨的量与部位：去骨的量与部位： n 面面 、颊侧及远中、颊侧及远中n暴露牙颈部。暴露牙颈部。去骨去骨劈开 劈开成功的关键：劈开成功的关键： 牙冠牙冠发育沟发育沟明显；明显； 牙冠部无龋；牙冠部无龋； 正中劈开时应根分叉明显且分叉处较高；正中劈开时应根分叉明显且分叉处较高； 牙牙不松动不松动； 使用锐利而合适的器械（阻生齿凿）；使用锐利而合适的器械（阻生齿凿）； 凿的放置凿的放置方向方向正确，不滑动正确，
10、不滑动 劈开时，牙冠应已有劈开时，牙冠应已有足够的显露足够的显露。随时吸出唾液及血液，避免唾液进入拔牙创。随时吸出唾液及血液，避免唾液进入拔牙创。 检查并清除碎牙片或碎骨片。检查并清除碎牙片或碎骨片。刮除肉芽肿牙囊刮除肉芽肿牙囊去除邻牙远中颈部（尤其是有龋时）存留食物残渣及牙的坏死组去除邻牙远中颈部（尤其是有龋时）存留食物残渣及牙的坏死组织织牙槽窝复位牙槽窝复位拔牙创处理拔牙创处理去除锐缘去除锐缘先缝颊侧切口，再缝远中切口先缝颊侧切口，再缝远中切口可置入碘仿海绵可置入碘仿海绵-防止发生干槽症防止发生干槽症术后冰袋冷敷手术侧面部术后冰袋冷敷手术侧面部术后用药：消炎消肿止痛术后用药：消炎消肿止痛二
11、.上颌阻生第三磨牙拔除术（一） 分类（二） 适应证 牙本身龋坏，补牙操作较困难；牙本身龋坏，补牙操作较困难； 与邻牙远中面之间有食物嵌塞（这种嵌塞很难通过调磨纠正）；与邻牙远中面之间有食物嵌塞（这种嵌塞很难通过调磨纠正）；无对牙而下垂，属于废用牙，易产生食物嵌塞；无对牙而下垂，属于废用牙，易产生食物嵌塞；（二） 适应证部分萌出，反复发作冠周炎；部分萌出，反复发作冠周炎；咬颊或摩擦颊粘膜：可以造成创伤性溃疡，并且是一种长期的慢咬颊或摩擦颊粘膜：可以造成创伤性溃疡，并且是一种长期的慢性刺激；性刺激；有囊肿形成；有囊肿形成；（二） 适应证 妨碍下颌喙突运动；妨碍下颌喙突运动； 压迫第二磨牙远中，造成
12、龋坏与疼痛；压迫第二磨牙远中，造成龋坏与疼痛； 防碍义齿的制作与戴入。防碍义齿的制作与戴入。（三） 拔除方法术前应进行仔细的临床与术前应进行仔细的临床与X X线检查，并线检查，并做到做到四个注意四个注意： 注意并以手指触摸覆盖阻生牙牙冠的软硬组织，估计阻生注意并以手指触摸覆盖阻生牙牙冠的软硬组织，估计阻生牙位于骨组织的深度以及手术的难易程度。牙位于骨组织的深度以及手术的难易程度。 （三） 拔除方法注意阻生牙与邻牙的关系以及邻牙本身的情况：注意阻生牙与邻牙的关系以及邻牙本身的情况： 阻生牙的牙冠在邻牙牙根之间或在邻牙牙根上面并与它直阻生牙的牙冠在邻牙牙根之间或在邻牙牙根上面并与它直接接触；接接触
13、； 遇此情况，除了术中应注意避免损伤邻牙牙根之外；术前遇此情况，除了术中应注意避免损伤邻牙牙根之外；术前还须向还须向 病人交代可能发生损伤邻牙牙根的并发症。病人交代可能发生损伤邻牙牙根的并发症。（三） 拔除方法阻生牙的牙冠与邻牙牙根紧密接触并侵蚀邻牙牙根。阻生牙的牙冠与邻牙牙根紧密接触并侵蚀邻牙牙根。 遇此情况，邻牙是否能保留应予考虑。遇此情况，邻牙是否能保留应予考虑。 （三） 拔除方法 注意与上颌窦的关系注意与上颌窦的关系 注意阻生牙根的弯曲方向注意阻生牙根的弯曲方向（三） 拔除方法 手术步骤手术步骤切开翻瓣切开翻瓣去除覆盖骨质去除覆盖骨质挺出阻生牙挺出阻生牙 （拔上颌阻生智齿时，不能用劈开法）（拔上颌阻生智齿时，不能用劈开法）处理拔牙创后缝合创口处理拔牙创后缝合创口
