1、1 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心源性猝死的定义(1) 临床上有心脏骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不能预期的死亡，之前24小时内病人情况良好* Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PAC
2、E 1993;16:1358-1362.心源性猝死*（Sudden Cardiac Death，SCD）猝死离世的名人2 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏性猝死的特点 突发性 从发作到死亡在1小时之内 隐蔽性 发生之前24小时内无预兆 紧迫性 有效营救时间短暂(仅710分钟)，致使近99%的患者失去 救治机会，而死于心脏性猝死因此，预防心脏性猝死在于措施采取要 早！早！123456789101112131415Holter 记录到的心脏骤停 Source：P S Chen et al. 20033 | MDT
3、 Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001.State-specific mortality from sudden cardiac death United States 1999. MMWR. 2002;51:123-126.20%25%心脏骤停导致的死亡率仅次于癌症心脏骤停心脏骤停(SCA)(SCA)败血症败血症肾炎肾炎阿尔茨海默病阿尔茨海默病流感流感/ /肺炎肺炎糖尿病糖尿病事故事故/ /外伤外伤慢性下呼吸
4、道疾病慢性下呼吸道疾病脑血管病脑血管病其他心脏病因其他心脏病因所有癌症所有癌症4 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心跳骤停（Sudden Cardiac Arrest，SCA） 心脏突然停止跳动， 造成了有效排血的停止， 称为心跳骤停 是临床上遇到最紧急的情况 临床表现：意识突然丧失大动脉搏动消失，血压测不出心音消失，自主呼吸停止心电监护示室速、室扑/室颤、心室停搏瞳孔对光反射消失5 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SCA处理当人突
5、然发生心跳、呼吸停止时当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在，必须在4 4至至8 8分钟内分钟内建立基础生建立基础生命维持命维持, ,保证人体重要脏器的基本保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。其具体操作即心肺复苏。强调强调黄金黄金4分钟分钟：通常：通常4分钟内进分钟内进行心肺复苏，有行心肺复苏，有32能救活，能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。能救活。6 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有
6、不当之处，请联系网站或本人删除。全球范围内SCA发病率 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63% 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,00045%47 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我国SCA的发病情况国家“十五”攻关研究结果显示，中国每年心脏骤停的发病率为中国每年心脏骤停的发病率为41.8/100K41.8/100K发病人群约为发病人群约为5454万万，幸存者小于幸存者小于1%1%。这一数字相当于每个星期有
7、每个星期有2222架架满载的波音满载的波音777777飞机坠落飞机坠落导致全机毁灭的死亡人数导致全机毁灭的死亡人数。 Hua et al.JACC September 15, 2009:111088 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏性猝死的预防 二级预防二级预防 (Secondary Prevention) 对对已发生过已发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防实施预防 一级预防一级预防 (Primary Prevention) 对对未发生过未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人心
8、脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防群实施预防9 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ICD被认为是目前防止被认为是目前防止SCD的第一线治疗的第一线治疗防止防止SCD的重要环节是防治心脏骤停的重要环节是防治心脏骤停SCASCDX10 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1980年公布的ICD植入指南“患者在植入ICD之前至少发生两次心脏骤停”11 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处
9、，请联系网站或本人删除。1985年FDA批准的适应症继发于血流动力学不稳定的心脏性猝死幸存者,非急性心肌梗塞性室性快速心律失常反复发作室速/室颤虽无心脏骤停史但可以诱发出持续性室速/室颤患者同时抗心律失常药物治疗无效12 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SCD二级预防的临床试验13 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.2 K
10、uck K. Circ.2000;102:748-54.3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years3 Years3 YearsICD 较抗心律失常药物降低死亡率的程度较抗心律失常药物降低死亡率的程度二级预防临床结果59%14 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二级预防临床试验的意义CIDS，CASH，AVID三项研究显示：三项研究显示：ICD显著显著降低总死亡率降低
11、总死亡率。治疗恶性室性心律失常，预防治疗恶性室性心律失常，预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药AVID临床明确了对致命性室性心律失常患者应临床明确了对致命性室性心律失常患者应将植入型心脏除颤器作将植入型心脏除颤器作 为为首选治疗首选治疗15 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ICD植入适应证 2012年ACCF/AHA/HRS指南16 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ICD IICD I类治疗建
12、议类治疗建议 （二级预防）（二级预防）非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停性室速造成的心脏性骤停伴有器质性心脏病的自发性持续性室速（伴有器质性心脏病的自发性持续性室速（30s30s），无论血），无论血液动力学稳定或者液动力学稳定或者不稳定不稳定. . 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤. .I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIII
13、II I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII
14、I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII不可逆原因导致的二级预防都是 I 类指针AVIDCASHCIDSCIDS和和AVID注册登记标准注册登记标准,Link研究研究117 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SCD一级预防临床试验18 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SCD一级预防-缺血性心肌病19 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作
15、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2022-5-28Goldenberg等人。在第30届心脏节律学会年度科学会议上发表。2009年5月波士顿为拯救一条生命，治疗8年所需要的数量: 6p0.001传统治疗ICD治疗012345678年年累计的死亡概率0.70.60.50.40.30.20.10.0ICD降低风降低风险险37%ICD在心肌梗塞后患者中持续的益处- MADIT II 8年随访月月24月月96月月NNT*176LYS*0.21.2死亡率死亡率31%37%*NNT：拯救一个生命需要治疗的数量*LYS：挽救的生命年限20 | MDT Confidential文档仅供
16、参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 12个国家，个国家，73个医学中心个医学中心1998年年4月开始月开始2003年年9月结束月结束674位患者入选位患者入选试验目的：评价急性心肌梗死早期预试验目的：评价急性心肌梗死早期预防性植入防性植入ICD 能否降低死亡率能否降低死亡率心梗早期是否应植入ICD预防SCD？21 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。All-cause MortalityHR 1.08, p=0.66Death due to NonarrhythmiaHR 1.75
17、, p=0.016DINAMIT结果Presented at ACC Scientific Sessions 2004Death due to ArrhythmiaHR 0.42, p=0.00922 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。48小时内小时内48小时到小时到40天天大于大于40天天与与MI相关的心律失常相关的心律失常，非，非ICD适应证适应证没有进一步心肌缺血的证据，VT/VF与本次MI无关无无VT/VF事件，陈旧性心梗，左室事件，陈旧性心梗，左室功能显著性不全，最佳药物治疗，功能显著性不全，最佳药物治疗
18、，预计良好生存率预计良好生存率ICD在AMI不同时间不同的角色Europace（2008）10，536-539 10.1093/europace/eun070二级预防二级预防一级预防一级预防23 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ICD IICD I类治疗建议类治疗建议 （一级预防）（一级预防）心肌梗死后心肌梗死后4040天，纽约心功能在天，纽约心功能在II II 级或级或 III III 级，级，LVEFLVEF小于小于35% 35% EFEF值值35% , 35% , 纽约心功能在纽约心功能在II II 级或级
19、或 III III 级的非缺血级的非缺血性心肌病患者性心肌病患者 LVEFLVEF小于小于 30%, 30%, 纽约心功能纽约心功能I I 级，级，心梗后心梗后4040天天，左室，左室功能不良的患者功能不良的患者 陈旧性心梗（缺血性心肌病），陈旧性心梗（缺血性心肌病），LVEFLVEF小于小于 40%40%，非持，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb
20、 IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIII
21、IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIMADIT II + SCD-HeFTSCD-HeFTMADIT-IIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable
22、expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.MUSTT24 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SCD一级预防-心衰高危患者25 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 与药物治疗组相比，ICD组的总死亡率降低了34%(P=0.06) 与药物治疗组相比，ICD组的心律失常死亡率降低74%(P=0.006)DEFINITE 结果26 | M
23、DT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SCD-HeFT结果 ICD有效减少23%的总死亡率 胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率27 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ICD IICD I类治疗建议类治疗建议 （一级预防）（一级预防）心肌梗死后心肌梗死后4040天，纽约心功能在天，纽约心功能在II II 级或级或 III III 级，级，LVEFLVEF小于小于35% . 35% . EFEF值值35% , 35% , 纽约心功能在纽约心功能在I
24、I II 级或级或 III III 级的非缺血级的非缺血性心肌病患者性心肌病患者 . . LVEFLVEF小于小于 30%, 30%, 纽约心功能纽约心功能I I 级，级，心梗后心梗后4040天天，左室，左室功能不良的患者功能不良的患者 . .（原为（原为 II a II a 类，现为类，现为 I I 类）类） 陈旧性心梗（缺血性心肌病），陈旧性心梗（缺血性心肌病），LVEFLVEF小于小于 40%40%，非持，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 . . I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I
25、IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I I
26、IaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIMADIT II + SCD-HeFTSCD-HeFTMADIT-IIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are
27、receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.MUSTT28 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一级预防I 类适应证关键词心功能肯定需要40%, 即低EF值I级心功能的要求EF数值是最低的30%EF35%，II/III心功能的病人无论缺血与否都是I类适应证。其他都是需要缺血性才是I类适应证由于已经和二级预防
28、很接近，所以对EF%的数值要求放得最宽(500ms 女性 男性(女性) 基因分型LQT2LQT1LQT343Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62*在服用在服用 -受体阻滞剂时仍有非常高的受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险危险44 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SCD主要危险因素n 曾发生SCAn 自发性持续性VTn 自发性NVSTn SCD家族史n 晕厥n LV厚度30mmn 运动后BP反应异常44肥厚型心肌病与肥厚型心肌病与SCDSCD可能危险因
29、素可能危险因素n AFn 心肌缺血心肌缺血n LV流出道梗阻流出道梗阻n 高危基因突变高危基因突变n 剧烈剧烈(对抗性对抗性)运动运动Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e6245 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Brugada综合征n 1992年由Brugada兄弟报告，多见于东南亚国家n 遗传性钠通道异常，常染色体遗传(50%)，心脏结构正常n 90%为男性，30-40岁突发晕厥或SCA，VT/VF发生率高n 睡眠中死亡，占SCD病因4-12%n 心电
30、图表现(V1-V3)：PR延长、RBBB、ST段抬高 45Benito B, et al. Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22I型型 II型型 III型型46 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ICD III 类治疗建议即使符合上述即使符合上述I I、IIaIIa和和IIbIIb类适应证，但类适应证，但预期寿命短于预期寿命短于1 1年年 无休止无休止的室速或者室颤的室速或者室颤 有明显的有明显的精神疾病精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访
31、行系统的随访药物难以控制的心力衰竭，药物难以控制的心力衰竭，NYHANYHA心功能心功能IVIV，无条件进行心，无条件进行心脏移植或脏移植或CRT-DCRT-D治疗治疗I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa II
32、bIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIII
33、IIII47 | MDT Confidential文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。60% MUSTT5 5 years54%MADIT42 years20%CIDS33 years37%CASH22 years31%AVID13 yearsICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60% Mortality Reduction1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.30%MADIT II62 years23%SCD-HeFT75 years
