1、NICU的母乳喂养 背背 景景 入住入住NICU为新生儿重症患者为新生儿重症患者,尤以早产、低出生体重儿为尤以早产、低出生体重儿为多，是需要营养支持的重点人群，也是容易出现喂养困难多，是需要营养支持的重点人群，也是容易出现喂养困难的人群，而足够的营养是帮助患儿度过危重状态及生长和的人群，而足够的营养是帮助患儿度过危重状态及生长和健康的必要条件。健康的必要条件。 营养方案：首选肠内营养，肠外营养作为肠内营养补充。营养方案：首选肠内营养，肠外营养作为肠内营养补充。 NICU患儿患儿首选母乳喂养首选母乳喂养已在国内外形成共识。已在国内外形成共识。 早产儿母乳喂养相关指南（早产儿母乳喂养相关指南（NA
2、NNNANN 20152015 专家共识）专家共识） 新生儿重症监护病房的母乳使用和母乳喂养新生儿重症监护病房的母乳使用和母乳喂养 母乳喂养的益处：母乳喂养的益处： 如新生儿纯母乳喂养如新生儿纯母乳喂养6 6个月，婴儿死亡率可降低个月，婴儿死亡率可降低21%21% （Chen & Rogan, 2004Chen & Rogan, 2004） 包括：呼吸道感染降低包括：呼吸道感染降低72%72%；消化道感染降低；消化道感染降低64%64%，降低医源性感，降低医源性感 染的发生率和严重程度（染的发生率和严重程度（AAP, 2012AAP, 2012） 母乳喂养，对于早产儿：母乳喂养，对于早产儿：
3、NECNEC发生率降低发生率降低77%77% 视敏度更高视敏度更高 （AAP, 2012AAP, 2012） 促进肠道发育，降低胃肠道损伤促进肠道发育，降低胃肠道损伤 (Spatz & Lessen, 2011) (Spatz & Lessen, 2011) 促进脑白质发育促进脑白质发育 (Isaacs et al., 2010; Deoni et al., 2013) (Isaacs et al., 2010; Deoni et al., 2013) 母乳的安全性母乳的安全性 母乳并非是无菌的母乳并非是无菌的： 每个妈妈的母乳具有独特的微生物组并传递给婴儿每个妈妈的母乳具有独特的微生物组并传
4、递给婴儿 这些微生物源于皮肤污染这些微生物源于皮肤污染 常见污染来源：常见污染来源： 手、咳嗽、打喷嚏、吸乳器、储奶容器手、咳嗽、打喷嚏、吸乳器、储奶容器 母乳的安全卫生建议 洗手是避免污染的有效措施； 吸乳器和配件的清洁； 根据医院要求选择预清洁配件 母乳常规细菌培养不推荐 亲母母乳不必巴氏消毒 帮助母亲建立和维持泌乳是帮助母亲建立和维持泌乳是NICUNICU首要职责首要职责 1.开放家庭化病房支持母乳喂养开放家庭化病房支持母乳喂养 2.指导新手妈妈床旁使用吸乳器吸乳指导新手妈妈床旁使用吸乳器吸乳 3.安全收集母乳、合理储存及喂哺安全收集母乳、合理储存及喂哺 洗手洗手是避免污染的是避免污染的
5、有效措施有效措施 正确使用吸乳器和正确使用吸乳器和储存设备储存设备-降低降低NICU母母乳污染有效方法乳污染有效方法 母乳安全：吸乳操作母乳安全：吸乳操作 减少乳汁污染减少乳汁污染 设立采奶室设立采奶室 建议使用独立包装即用型吸乳器配件建议使用独立包装即用型吸乳器配件 为避免乳汁浪费，根据不同阶段选择不同规格的储奶器为避免乳汁浪费，根据不同阶段选择不同规格的储奶器单人即用型多选吸乳器配件35ml 即用型初乳收集杯80ml/150ml 医院即用型奶瓶 采奶室采奶室-NICU母乳喂养多功能平台母乳喂养多功能平台 家长宣教、家长宣教、规范操作及培训规范操作及培训、常见问题解答、信心支持、常见问题解答
6、、信心支持床旁指导及收集的母乳亲母母乳不建议常规细菌培养亲母母乳不建议常规细菌培养母乳培养不能提供有效数据预示临床结果，不建议常规进行 RJ Schanler et al. Breastmilk Cultures and Infection in Extremely Premature Infants. 乳汁常规细菌培养检测乳汁常规细菌培养检测昂贵但（多数情况下）无意义的措施昂贵但（多数情况下）无意义的措施亲母母乳不必巴氏消毒亲母母乳不必巴氏消毒Conclusion:For preterm infants, pasteurization of mothers own milk shows a
7、trend towards an increase in infectious morbidity, although no statistical significance was reached. Practices should focus on collection, storage and labeling procedures to ensure the safety and quality of expressed milk. 结论：哺喂巴氏消毒亲母母乳结论：哺喂巴氏消毒亲母母乳的早产儿，呈现感染性症状增的早产儿，呈现感染性症状增加的趋势（虽未达到统计学差加的趋势（虽未达到统计学
8、差异）。临床实践应关注母乳的异）。临床实践应关注母乳的收集、储存、标注等相关程序收集、储存、标注等相关程序以确保母乳的安全和质量。以确保母乳的安全和质量。 亲母母乳巴氏消毒不降低亲母母乳巴氏消毒不降低迟发型败血症发生率迟发型败血症发生率初乳的重要性初乳的重要性 初乳类似羊水：促进肠道发育初乳类似羊水：促进肠道发育 初乳富含免疫保护性成分初乳富含免疫保护性成分 初乳口腔免疫疗法初乳口腔免疫疗法 初乳中的活性物质初乳中的活性物质初乳量少，但活性成分极为丰富初乳量少，但活性成分极为丰富： 13种生长因子种生长因子 68种细胞因子种细胞因子 415种蛋白种蛋白 200种寡聚糖种寡聚糖 淋巴细胞淋巴细胞
9、3.27.8104/ml 中链脂肪酸中链脂肪酸 初乳喂养促进小肠细胞生长初乳喂养促进小肠细胞生长胎儿在孕晚期每天吞咽大量羊水胎儿在孕晚期每天吞咽大量羊水： 羊水富含大量生长因子和其他保护性蛋白质，能促进胎儿肠道生长、成羊水富含大量生长因子和其他保护性蛋白质，能促进胎儿肠道生长、成熟和提供保护熟和提供保护 初乳成分与成熟乳相比，更接近羊水，可促进肠道的快速生长、成熟，初乳成分与成熟乳相比，更接近羊水，可促进肠道的快速生长、成熟，发挥保护性作用。发挥保护性作用。 -Sangild,2006 Sangild et al. Pediatr Res 52:416-424,2002 Underwood,G
10、ilbert,Sherman.J Perinatol 25:341-348,2005 初乳的口腔免疫疗法初乳的口腔免疫疗法意义：意义： 母乳具有强力抗菌作用，在婴儿口腔表面形成保护层，发挥一线母乳具有强力抗菌作用，在婴儿口腔表面形成保护层，发挥一线防御作用防御作用(Edwards & Spatz, 2010; Gephart & Weller, 2014)(Edwards & Spatz, 2010; Gephart & Weller, 2014) 母乳富含细胞因子，这些细胞因子可以被口咽黏膜组织吸收，活母乳富含细胞因子，这些细胞因子可以被口咽黏膜组织吸收，活化婴儿免疫系统化婴儿免疫系统 (R
11、odriguez, Meier, Groer, & Zeller, 2008) (Rodriguez, Meier, Groer, & Zeller, 2008) 母乳本身具有甜味，初乳口腔护理为母乳本身具有甜味，初乳口腔护理为NICUNICU患儿提供了一个积极的患儿提供了一个积极的口腔体验口腔体验(Edwards & Spatz, 2010; Gephart & Weller, 2014) (Edwards & Spatz, 2010; Gephart & Weller, 2014) 患儿母亲和家庭在参与初乳口腔护理过程时，获得强烈的正面激患儿母亲和家庭在参与初乳口腔护理过程时，获得强烈的正
12、面激励，让患儿母亲坚持吸乳，为患儿提供母乳励，让患儿母亲坚持吸乳，为患儿提供母乳 (Froh, Deatrick, (Froh, Deatrick, Curley, & Spatz, 2015) Curley, & Spatz, 2015) 初乳免疫疗法的初乳免疫疗法的RCTRCT研究研究28周早产儿，实施初乳口腔免疫疗法，能显著降低临床败血症发生率（92%50%），抑制促炎因子的分泌，增加免疫保护因子水平初乳口腔护理的步骤初乳口腔护理的步骤 维持与评估泌乳维持与评估泌乳 早产母亲泌乳目标：早产母亲泌乳目标：满足住院期间患儿需要：满足住院期间患儿需要： 通常通常200ml/d 冷藏冷藏 冰冻冰
13、冻 亲母母乳亲母母乳 捐献母乳捐献母乳 配方奶配方奶 建立母乳管理制度，确保安全收集及使用母乳，避免浪建立母乳管理制度，确保安全收集及使用母乳，避免浪 费费 成熟母乳脂肪波动大，应正确使用：成熟母乳脂肪波动大，应正确使用： 吸乳间隔长时，乳汁脂肪含量低（如早晨第一次吸乳）吸乳间隔长时，乳汁脂肪含量低（如早晨第一次吸乳） 记录吸乳日志，了解患儿母亲吸乳情况，选择适当时段乳汁哺喂记录吸乳日志，了解患儿母亲吸乳情况，选择适当时段乳汁哺喂 需要时进行乳脂测量，可分段收集奶增加热量密度需要时进行乳脂测量，可分段收集奶增加热量密度 别浪费母乳！别浪费母乳！ 冷藏4C可保存96小时； 未添加强化剂的母乳可反
14、复冻融一次； 24小时内新鲜吸出的乳汁可直接合并到冷藏母乳混合保存 未吃完的母乳可以在室温下放置到下一顿哺喂；储存的时间：储存的时间： NICU 冰箱：冰箱：4 96小时小时吸乳储存：吸乳储存： 用医院级吸乳器和美德乐储奶用医院级吸乳器和美德乐储奶瓶收集，储存于瓶收集，储存于NICUNICU冷藏冰箱，冰冷藏冰箱，冰箱日均开关箱日均开关2020次次结果结果：G+G+革兰氏阳性菌计数（革兰氏阳性菌计数（ ）pHpH（ ）白细胞白细胞 16%16%（ 2.312.31至至1.851.85* *10106 6 cells/mLcells/mL）渗透压、渗透压、sIgAsIgA、乳铁蛋白、总脂肪含、乳铁
15、蛋白、总脂肪含量不变量不变总菌落数、革兰氏阴性菌不变总菌落数、革兰氏阴性菌不变 母乳可反复冻融一次母乳可反复冻融一次 2006 2006 DAVID J. RECHTMANDAVID J. RECHTMAN 分析未巴氏消毒的母乳不同保存温度条分析未巴氏消毒的母乳不同保存温度条件下微生物、件下微生物、VitAVitA、VitCVitC等的影响：等的影响：方法：方法： 捐献母乳捐献母乳-20-20保存保存2 2个月后，个月后， 然后保存在然后保存在-80-80直至实验直至实验 -80-80转转4 4过夜解冻后分装，过夜解冻后分装，-80-80复冻，实验前一天转复冻，实验前一天转-20-20冰柜冰柜
16、 解冻后分别置于解冻后分别置于8 84hr4hr、24hr24hr；2323 4hr4hr、24hr24hr； 反复冻融反复冻融 -20-20 20hr20hr 8 8 4hr 4hr -20-20 20hr20hr 8 8 24hr 24hr 结果：结果：反复冻融不显著增加母乳的微生物计数，未超过母乳库通用标准；反复冻融不显著增加母乳的微生物计数，未超过母乳库通用标准；VitVit A A没有变化；没有变化；VitVit C C 在室温在室温2323 储存过程中损失一半储存过程中损失一半 2424小时内吸出母乳可以混合小时内吸出母乳可以混合旧知识：原来认为，每次吸出的母乳必须分开保存，不要混
17、合；或者应该先旧知识：原来认为，每次吸出的母乳必须分开保存，不要混合；或者应该先冷藏在冰箱，在达到同样的温度后才能混合。冷藏在冰箱，在达到同样的温度后才能混合。新知识：新知识：2424小时内新鲜吸出的母乳可以直接混合到冷藏的母乳中。小时内新鲜吸出的母乳可以直接混合到冷藏的母乳中。新鲜混入的母乳中的各种抑菌杀菌成分能够进一步新鲜混入的母乳中的各种抑菌杀菌成分能够进一步降低微生物计数降低微生物计数，因此无，因此无需担心其安全性。需担心其安全性。 成熟乳脂肪波动的影响成熟乳脂肪波动的影响 脂肪是成熟母乳中脂肪是成熟母乳中变化最大变化最大的成分，而蛋白、乳糖含量基的成分，而蛋白、乳糖含量基本稳定本稳定
18、 直接影响总热量密度直接影响总热量密度 可受储存、喂哺方法影响而进一步降低可受储存、喂哺方法影响而进一步降低 脂肪减低情况下，乳糖供热占比增高，可导致乳糖不耐受脂肪减低情况下，乳糖供热占比增高，可导致乳糖不耐受发生发生 频繁吸乳时乳房排空度高，可提高乳汁中脂肪含量及降低频繁吸乳时乳房排空度高，可提高乳汁中脂肪含量及降低乳糖含量乳糖含量脂肪含量波动脂肪含量波动 吸乳的影响：吸乳的影响： 吸乳间隔长时，乳汁脂肪含吸乳间隔长时，乳汁脂肪含量低，乳房接近排空时脂肪含量低，乳房接近排空时脂肪含量高量高 储存的影响：储存的影响： 脂肪分层，粘附在瓶壁瓶盖脂肪分层，粘附在瓶壁瓶盖上上哺喂方式的影响：哺喂方式
19、的影响： 连续慢速喂养脂肪损失最大连续慢速喂养脂肪损失最大 脂肪波动的应对脂肪波动的应对 早上吸乳在家储存，后续母乳送早上吸乳在家储存，后续母乳送NICUNICU吸乳 新鲜母乳最佳，减少冰冻和巴氏消毒新鲜母乳最佳，减少冰冻和巴氏消毒 2424小时收集的母乳可以混合冷藏小时收集的母乳可以混合冷藏储存 间歇式推注间歇式推注 连续慢速喂养时注射器向上连续慢速喂养时注射器向上哺喂 早产儿的喂养早产儿的喂养尽早开奶尽早开奶: 开奶时间：出生开奶时间：出生24小时内开始营养或非营养喂养小时内开始营养或非营养喂养 （早产、低出生体重儿起始奶量：（早产、低出生体重儿起始奶量：10-15ml/kg.d） 早产儿
20、的喂养早产儿的喂养达到全肠内喂养时间：达到全肠内喂养时间： 目标：目标： 150180mg/kg.d 150180mg/kg.d 建议：建议： 出生体重出生体重1000g: 1000g: 生后生后二周二周内内 出生体重出生体重1000-1500g: 1000-1500g: 生后生后一周一周内内 不能耐受者不能耐受者个体化评估个体化评估 母乳强化剂使用母乳强化剂使用 对极低及超低出生体重儿因摄入量受限，导致蛋白质对极低及超低出生体重儿因摄入量受限，导致蛋白质矿物质无法满足需求，需添加母乳强化剂矿物质无法满足需求，需添加母乳强化剂 母乳喂养量达母乳喂养量达100ml/kg.d时添加母乳强化剂时添加
21、母乳强化剂 不在初乳中添加母乳强化剂不在初乳中添加母乳强化剂 市场上的母乳强化剂有牛源性的和人源性母乳强化市场上的母乳强化剂有牛源性的和人源性母乳强化剂剂 （ProlactaProlacta）两种）两种 牛源性强化剂仍可能增加喂养不耐受风险，应密切关注促进NICU母乳喂养的十条措施1：知情选择2：建立和维持泌乳3：母乳管理4：母乳的哺喂5：袋鼠式护理6：非营养性吸吮7：转为直接哺喂8：测量母乳摄入量9：出院前准备10：有效随访NICU患儿母亲所需支持与爱婴医院措施不同爱婴医院已在全球有效推广爱婴医院重点：健康足月儿NICU机构需实施不同措施以确保母乳使用和直接哺乳： 早吸乳 标记储存 皮肤接触
22、 初乳的口腔免疫疗法 转为直接哺乳必需相关技术设备健康足月儿健康足月儿NICU患儿患儿 转为直接哺乳转为直接哺乳 母乳口腔护理母乳口腔护理可视为直接哺乳的准备工作之一 袋鼠式护理袋鼠式护理增进母子连接，促进非营养性吸吮体验，改善母乳喂养结局 直接哺乳时用电子称在哺乳前后测量哺乳前后测量乳汁摄入量 可使用可使用乳头护罩乳头护罩，能提高早产儿直接哺乳效率，增加乳汁摄入量，延长VLBW母婴的母乳喂养持续时间 按需哺喂按需哺喂是NICU促进母乳喂养的必须措施袋鼠妈妈和袋鼠爸爸常见问题一：关于乳汁感染的担忧常见问题一：关于乳汁感染的担忧 母乳从来不是无菌的母乳从来不是无菌的 流程的规范化培训流程的规范化
23、培训 建立采奶室建立采奶室 选择预先消毒储奶容器选择预先消毒储奶容器 即用型储奶瓶即用型储奶瓶常见问题二：喂母乳没有明显效果常见问题二：喂母乳没有明显效果1.喂初乳了吗？喂初乳了吗？加配方奶强化剂会干扰保护效果加配方奶强化剂会干扰保护效果 2.其母母乳是冰冻的吧？其母母乳是冰冻的吧？冰冻会影响细胞核活性因子冰冻会影响细胞核活性因子 3.亲母母乳巴氏消毒了？亲母母乳巴氏消毒了？常见问题三：早产儿泌乳指导大不同常见问题三：早产儿泌乳指导大不同母乳与用药安全性母乳与用药安全性大部分药物是安全的大部分药物是安全的 LactMed （国家（国家LactMed数据库数据库）药物安全性分级：用药助手药物安全性分级：用药助手p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
