1、粪便涂片粪便涂片兰州大学第一医院兰州大学第一医院 检验科检验科朱海平朱海平粪便菌群涂片检查临床意义粪便菌群涂片检查临床意义 粪便中细菌数量、形态种类、比例与肠道菌群粪便中细菌数量、形态种类、比例与肠道菌群处于平衡还是失调状态有着密切的关系处于平衡还是失调状态有着密切的关系 粪便菌群涂片粪便菌群涂片能快速诊断肠道菌群失调，为能快速诊断肠道菌群失调，为早期预防、治疗提供线索早期预防、治疗提供线索菌群失调菌群失调u 概念概念：指机体某部位正常菌群中菌种间的平衡被打指机体某部位正常菌群中菌种间的平衡被打 破，菌种间的比例大幅度变化而超出正常范围的状破，菌种间的比例大幅度变化而超出正常范围的状态。态。u
2、这种状态进一步发展，机体出现一系列临床病症和这种状态进一步发展，机体出现一系列临床病症和体征，称为菌群失调症或菌群交替症体征，称为菌群失调症或菌群交替症 什么会使菌群失调呢？什么会使菌群失调呢？菌群失调的原因菌群失调的原因u抗生素的不合理应用（除抗生素本身毒副作用外）是主要诱抗生素的不合理应用（除抗生素本身毒副作用外）是主要诱因，杀灭致病菌的同时也杀灭有益菌，破坏了正常的微生态因，杀灭致病菌的同时也杀灭有益菌，破坏了正常的微生态平衡，引起菌群失调。平衡，引起菌群失调。u 疾病：胃酸缺乏、肝硬化、胃肠肿瘤等；疾病：胃酸缺乏、肝硬化、胃肠肿瘤等；u 其他：手术、激素、同位素、放射线和免疫抑制剂的大
3、量其他：手术、激素、同位素、放射线和免疫抑制剂的大量使用，都可造成菌群失调使用，都可造成菌群失调肠道菌群的检测方法肠道菌群的检测方法u粪便涂片：革兰氏染色粪便涂片：革兰氏染色G+紫黑色、紫黑色、G-浅红色浅红色 u显微镜观察细菌的总数、形态、比例等显微镜观察细菌的总数、形态、比例等u培养：需氧菌培养：需氧菌埃希氏菌属、沙门氏菌属、志贺氏埃希氏菌属、沙门氏菌属、志贺氏 菌属等菌属等一、粪便直接涂片的优缺点一、粪便直接涂片的优缺点 1、优点：、优点：u设备简单设备简单u操作简单操作简单u时间短时间短u形象直观，直接了解粪便菌群的形象直观，直接了解粪便菌群的“像像”，熟练者对诊断菌，熟练者对诊断菌群
4、失调有较高的准确性群失调有较高的准确性。 2、缺点：、缺点：u检验者必须有一定的经验，否则易判断错误检验者必须有一定的经验，否则易判断错误u主要是定性检查，确定分度较困难。主要是定性检查，确定分度较困难。二、操作技术二、操作技术u1、涂片涂片 ： 将新鲜大便将新鲜大便多处沾取多处沾取直接涂抹在洁净的玻片上，直接涂抹在洁净的玻片上，粪便不可稀释以防细菌变形。标本务求新鲜，涂片厚薄适宜粪便不可稀释以防细菌变形。标本务求新鲜，涂片厚薄适宜u2、外观外观 ： 肉眼检查外观颜色、形状（若含有膜状物的大肉眼检查外观颜色、形状（若含有膜状物的大便应补做艰难梭菌培养）便应补做艰难梭菌培养）u3、镜检镜检 ：
5、染色技术是诊断准确成功的关键，革兰氏阳性染色技术是诊断准确成功的关键，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌要对比鲜明。镜检时应将涂片视野全面观菌和革兰氏阴性菌要对比鲜明。镜检时应将涂片视野全面观览，切不可看几个视野就计数或报告览，切不可看几个视野就计数或报告三、检查方法三、检查方法 1、细菌总数细菌总数 观察菌群涂片首先要总览细菌总数，通过观察菌群涂片首先要总览细菌总数，通过“比例概数法比例概数法”进行判断。进行判断。 了解涂片上细菌的数量是增多还是减少，有无优势菌了解涂片上细菌的数量是增多还是减少，有无优势菌或真菌。细菌总数过多的情况较少见或不易引起重视，菌群或真菌。细菌总数过多的情况较少见或不易引起
6、重视，菌群失调时细菌总数多在正常、减少或消失。失调时细菌总数多在正常、减少或消失。2、观察革兰氏阳性、阴性杆菌及球菌的、观察革兰氏阳性、阴性杆菌及球菌的比率改变比率改变 G+杆菌杆菌 ：G-杆菌：杆菌：G+球菌球菌 ：G-球菌（包球菌（包括球菌括球菌/杆菌）比率反映了粪便菌群的质素，它一杆菌）比率反映了粪便菌群的质素，它一般不受粪便稀释或浓缩的影响，所以较细菌总数般不受粪便稀释或浓缩的影响，所以较细菌总数有更大的意义，更能反映菌群的本质和预后。有更大的意义，更能反映菌群的本质和预后。3、计数方法、计数方法 选定有代表性视野中的部分区域作细菌分类计选定有代表性视野中的部分区域作细菌分类计数，需要
7、数数，需要数100200个细菌以求得比例。不同年个细菌以求得比例。不同年龄的人的比例都不一样，一般杆菌与球菌比例约为龄的人的比例都不一样，一般杆菌与球菌比例约为75：25。 各年龄组细菌比率平均值的正常参考值（各年龄组细菌比率平均值的正常参考值（%） 年龄年龄 G+杆菌杆菌 G-杆菌杆菌 G+球菌球菌 G-球菌球菌 1d： 30.761.5 38.560.9 02.2 00.012d： 60.071.6 34.836.9 3.03.5 00.013d： 66.982.7 16.031.4 1.31.6 00.055d： 85.587.51 11.012.8 1.41.7 0.080.4半年：半
8、年： 82.196.4 2.315.8 0.52.6 0.21.11岁：岁： 78.494.5 3.516.6 1.52.6 0.31.75岁：岁： 51.786.3 10.637.7 2.013.2 1.15.410岁：岁： 56.788.5 7.630.7 2.512.2 2.06.71825岁：岁： 54.378.6 12.235.2 2.212.5 2.49.04155岁：岁： 39.459.3 37.349.6 2.45.9 3.46.75665岁：岁： 35.356.8 44.349.6 2.35.9 3.66.766岁：岁： 34.555.2 26.149.6 2.810.9 3
9、.37.4肠道菌群各类细菌的比例肠道菌群各类细菌的比例 G+杆菌杆菌 % G-杆菌杆菌% G+球菌球菌% G-球菌球菌%正常范围正常范围 50.2-74 23.5-44 2-13 0.5-9较正常增多较正常增多 75-85 45-50 25-30 5-10较正常明显增多较正常明显增多 85 50 30 10较正常明显减少较正常明显减少 35-40 30-35 10 5较正常显著减少较正常显著减少 20-30 15-20 2 1 杆菌：球菌（杆菌：球菌（G+杆菌杆菌+G-杆菌：杆菌：G+球菌球菌+G-球菌）球菌） 3-10：1 细菌总数的评定标准细菌总数的评定标准每油镜视野细菌数每油镜视野细菌数
10、 评价评价 (数个视野平均值）数个视野平均值） 10 显著减少显著减少 11-100 明显减少明显减少 101-500 略减少略减少 501-5000 正常正常 5000 显著增多显著增多肠道菌群的种类肠道菌群的种类 99.9%厌氧菌厌氧菌uG+杆菌：双歧杆菌杆菌：双歧杆菌 、乳杆菌、乳杆菌 、梭状芽胞杆菌、梭状芽胞杆菌 （产气荚膜（产气荚膜杆菌杆菌、艰难梭菌、破伤风梭菌）等艰难梭菌、破伤风梭菌）等uG-杆菌：杆菌： 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 等等uG+球菌：球菌： 消化链球菌消化链球菌 等等uG-球菌：球菌： 韦荣球菌韦荣球菌 等等肠道菌群的种类肠道菌群的种类0.1%需氧菌需氧菌uG+杆菌：杆菌
11、： 芽孢杆菌芽孢杆菌 （枯草芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌）（枯草芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌）uG-杆菌：杆菌： 大肠杆菌、沙门菌大肠杆菌、沙门菌 、志贺菌、志贺菌 、普通变形杆菌、普通变形杆菌 铜绿假单菌铜绿假单菌 等等uG+球菌：球菌： 葡萄球菌葡萄球菌 、链球菌、链球菌 等等uG-球菌：球菌： 奈瑟菌奈瑟菌 uG-弯曲菌：空肠弯曲菌弯曲菌：空肠弯曲菌 肠道菌群与人体健康肠道菌群与人体健康u1、有益菌、有益菌 或称共生菌或称共生菌 ： 双岐杆菌、乳杆菌、优杆菌等双岐杆菌、乳杆菌、优杆菌等u2、中间菌、中间菌 ： 肠球菌、大肠杆菌、拟杆菌等，肠球菌、大肠杆菌、拟杆菌等， 有益，也有害有益，也有害u3、有
12、害菌、有害菌 ：铜绿假单胞菌、葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等：铜绿假单胞菌、葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等v正常女婴正常女婴4个月，母乳喂养，蛋黄样正常软便，似纯培养个月，母乳喂养，蛋黄样正常软便，似纯培养的革兰氏阳性杆菌占的革兰氏阳性杆菌占95%以上，呈以上，呈正常菌群涂片正常菌群涂片所见所见v男，男，1岁幼儿，正常粪便涂片。细菌总数正常，以革兰氏岁幼儿，正常粪便涂片。细菌总数正常，以革兰氏阳性杆菌为主，革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌均在正阳性杆菌为主，革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌均在正常范围，呈常范围，呈正常菌群涂片正常菌群涂片所见所见v健康壮年人之粪便，革兰阳性菌（似乳杆菌和双歧杆菌）健康壮年人之
13、粪便，革兰阳性菌（似乳杆菌和双歧杆菌）多于革兰阴性杆菌（似拟杆菌），革兰阳性和革兰阴性球多于革兰阴性杆菌（似拟杆菌），革兰阳性和革兰阴性球菌在正常范围，呈现壮年人之菌在正常范围，呈现壮年人之正常菌群涂片正常菌群涂片所见。所见。健康青年人正常粪便涂片，革兰氏阳性杆菌明显多于革兰氏阴健康青年人正常粪便涂片，革兰氏阳性杆菌明显多于革兰氏阴性杆菌，呈性杆菌，呈正常菌群涂片正常菌群涂片所见所见v女性，女性，63岁正常老年人粪便，革兰氏阳性杆菌略多于革兰岁正常老年人粪便，革兰氏阳性杆菌略多于革兰氏阴性杆菌，革兰氏阳性和阴性球菌及芽胞杆菌正常在范氏阴性杆菌，革兰氏阳性和阴性球菌及芽胞杆菌正常在范围，呈现老年
14、人围，呈现老年人正常菌群涂片正常菌群涂片检查要点与报告要点检查要点与报告要点 粪便涂片观察到的细菌分为四类：粪便涂片观察到的细菌分为四类： 1、 革兰氏阳性杆菌革兰氏阳性杆菌 2、 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 3、 革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌 4、 革兰氏阴性球菌革兰氏阴性球菌 通过标本中四类细菌的百分比、有无比例通过标本中四类细菌的百分比、有无比例倒置与正常菌群平衡状态的正常百分比的比较倒置与正常菌群平衡状态的正常百分比的比较,来评定受检者的菌群状态。来评定受检者的菌群状态。 涂片快速查菌群时根据菌群菌群失调严重程涂片快速查菌群时根据菌群菌群失调严重程度可分为三度度可分为三度： 度和度和
15、度菌群失调是度菌群失调是数量数量的改变的改变 度是度是质质的改变的改变 菌群失调的分度及诊断菌群失调的分度及诊断 度菌群失调度菌群失调u 临床表现：慢性腹泻、轻、可自发缓解临床表现：慢性腹泻、轻、可自发缓解u 粪便外观：多为稀便，大便常规无明显异常粪便外观：多为稀便，大便常规无明显异常u 涂片所见涂片所见：细菌总数在正常低值，细菌总数在正常低值，G+杆菌基本正常，杆菌基本正常，G-杆杆 菌略增加（或菌略增加（或G+球菌较正常增加）球菌较正常增加） u 总之，仅是数量和比例轻度改变总之，仅是数量和比例轻度改变v8天婴儿稀便，腹泻天婴儿稀便，腹泻3-5次次/天，革兰氏阳性球菌及球杆菌天，革兰氏阳性
16、球菌及球杆菌增多，革兰氏阳性杆菌减少，革兰氏阴性杆菌相对多，呈增多，革兰氏阳性杆菌减少，革兰氏阴性杆菌相对多，呈现现度菌群失调度菌群失调改变改变v20岁，女性，轻度腹泻之青年人粪便，岁，女性，轻度腹泻之青年人粪便，2-4次次/d。可见革。可见革兰阴性杆菌多于革兰阳性杆菌，为兰阴性杆菌多于革兰阳性杆菌，为I度菌群失调度菌群失调改变，不改变，不需治疗即可恢复。需治疗即可恢复。v男，男，57岁，急性肠炎。革兰阳性杆菌明显减少，革兰阴性岁，急性肠炎。革兰阳性杆菌明显减少，革兰阴性杆菌在正常低值，革兰阳性球菌明显增多，呈现球杆比例杆菌在正常低值，革兰阳性球菌明显增多，呈现球杆比例倒置，菌群呈倒置，菌群呈
17、I度菌群失调度菌群失调改变。改变。度菌群失调度菌群失调u临床表现：慢性腹泻、不可逆临床表现：慢性腹泻、不可逆u粪便外观：多为稀便、也可呈粘液水样便、脓血或柏粪便外观：多为稀便、也可呈粘液水样便、脓血或柏油样便。大便常规可见少量白细胞和脓细胞。油样便。大便常规可见少量白细胞和脓细胞。u涂片所见：细菌总数明显减少，涂片所见：细菌总数明显减少，G+杆菌减少，杆菌减少，G-杆杆菌明显增多（拟杆菌、大肠杆菌），菌明显增多（拟杆菌、大肠杆菌），G+球菌较正常球菌较正常增多，球杆比倒置，可见少量类酵母菌增多，球杆比倒置，可见少量类酵母菌。v常住菌明显减少，革兰氏阳性杆菌显著减少，革兰氏阴性常住菌明显减少，革
18、兰氏阳性杆菌显著减少，革兰氏阴性杆菌部分消失，革兰氏阳性链球菌及类酵母菌增多，呈现杆菌部分消失，革兰氏阳性链球菌及类酵母菌增多，呈现度菌群失调度菌群失调改变改变v66岁女性慢性肝炎患者，腹泻，黄色稀便。细菌总数略减岁女性慢性肝炎患者，腹泻，黄色稀便。细菌总数略减少，革兰阳性和革兰阴性杆菌明显减少，而革兰阳性球菌少，革兰阳性和革兰阴性杆菌明显减少，而革兰阳性球菌增多，可见大量脂肪球（苏丹增多，可见大量脂肪球（苏丹III染色明显），呈染色明显），呈II度菌群度菌群失调失调改变。改变。度菌群失调度菌群失调u临床表现：临床表现： 急性腹泻、二重感染、排便次数多，可出现低急性腹泻、二重感染、排便次数多，
19、可出现低 热和白细胞升高热和白细胞升高u粪便外观：粪便外观： 稀便或粘液便，常呈黄绿色或黑色；大便常规稀便或粘液便，常呈黄绿色或黑色；大便常规 可见大量白细胞和脓细胞。可见大量白细胞和脓细胞。u涂片所见：涂片所见： 细菌总数显著减少；原有细菌大多被抑制，一细菌总数显著减少；原有细菌大多被抑制，一种细菌或真菌占优势：葡萄球菌、白假丝酵母菌、致病大肠种细菌或真菌占优势：葡萄球菌、白假丝酵母菌、致病大肠杆菌、艰难梭菌、铜绿假单菌、肺炎克雷伯菌杆菌、艰难梭菌、铜绿假单菌、肺炎克雷伯菌u总之，原菌群中的某一种少数菌成为菌群的绝对优势是总之，原菌群中的某一种少数菌成为菌群的绝对优势是度度菌群失调症的主要特
20、点，应同时做粪便细菌的分离和鉴定菌群失调症的主要特点，应同时做粪便细菌的分离和鉴定。v快速涂片查菌群：涂片所见细菌总数显著减少，革兰阳性、快速涂片查菌群：涂片所见细菌总数显著减少，革兰阳性、革兰阴性杆菌消失，可见少数革兰阳性球菌和较多量的酵革兰阴性杆菌消失，可见少数革兰阳性球菌和较多量的酵母样菌，呈现母样菌，呈现III度菌群失调度菌群失调改变。改变。v革兰阳性杆菌减少，革兰阴性杆菌明显减少，酵母菌明显革兰阳性杆菌减少，革兰阴性杆菌明显减少，酵母菌明显增多，呈现增多，呈现III度菌群失调度菌群失调改变。改变。报告方式报告方式 报告方式有两种报告方式有两种：文字描述法文字描述法和简表法简表法1、文
21、字描述法：文字描述法： 具体描述细菌总数，革兰氏阳性杆菌、革兰氏阴性具体描述细菌总数，革兰氏阳性杆菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性球菌变化，有无优势杆菌、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性球菌变化，有无优势菌，可能的特征性细菌，并考虑该年龄段菌群特点，提出菌，可能的特征性细菌，并考虑该年龄段菌群特点，提出肠道菌群的初步印象诊断肠道菌群的初步印象诊断。 文字描述法报告正常菌群范例文字描述法报告正常菌群范例u 文字描述法一文字描述法一 如涂片所见如涂片所见：u 细菌总数在正常范围，革兰氏阳性球菌多于革兰氏阴细菌总数在正常范围，革兰氏阳性球菌多于革兰氏阴性杆菌，有少数革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性
22、球菌，未见明性杆菌，有少数革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性球菌，未见明显的酵母菌。印象诊断：基本正常肠道菌群显的酵母菌。印象诊断：基本正常肠道菌群 文字描述法报告文字描述法报告度菌群失调菌群范例度菌群失调菌群范例 文字描述法二文字描述法二 如涂片所见如涂片所见： u细菌总数：细菌总数： 明显减少明显减少革兰氏阳性杆菌：革兰氏阳性杆菌： 较正常明显减少较正常明显减少革兰氏阴性杆菌：革兰氏阴性杆菌： 较正常略减少较正常略减少革兰氏阳性球菌：革兰氏阳性球菌： 较正常增加较正常增加革兰氏阴性球菌：革兰氏阴性球菌： 未见改变未见改变酵母菌：酵母菌： 较正常略有增加较正常略有增加其它：其它： 可见少量脓细胞可见少量脓细胞镜下印象：镜下印象： 呈呈度菌群失调改变度菌群失调改变u还可在报告中增加描述，如球菌是链球菌，有梭状芽胞杆菌等等，另还可在报告中增加描述，如球菌是链球菌，有梭状芽胞杆菌等等，另正常的或未见到的可以不报告，如革兰氏阴性球菌、酵母菌等。正常的或未见到的可以不报告，如革兰氏阴性球菌、酵母菌等。2、简表法报告简表法报告度菌群失调范例度菌群失调范例
