1、n炎症反应：炎症反应：是机体抗病和修复是机体抗病和修复的反应的反应 是一种保护性防御是一种保护性防御过程过程n全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（SIRS）：）： (systemic inflammatory response syndrome)1991年美国胸科医师学会年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会与危重病医学会 (SCCM)联席会议委员会提出的概念联席会议委员会提出的概念生理损伤和病理改变生理损伤和病理改变临床上包括两种情况：临床上包括两种情况： 1. 由细菌感染引发（全身性感染，脓毒症）；由细菌感染引发（全身性感染，脓毒症）； 2. 由非感染性病因（多发性创伤、大量输血
2、、烧伤、由非感染性病因（多发性创伤、大量输血、烧伤、 低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）引发；低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）引发；nSIRS：SIRS和和MODS的病理生理机制的病理生理机制致病因素致病因素直接或间接作用于直接或间接作用于巨噬细胞、枯否细胞等巨噬细胞、枯否细胞等产生细胞因子产生细胞因子TNF-IL-1、IL-6、IL-8其他继发性炎症介质的产生其他继发性炎症介质的产生激发炎症连锁反应激发炎症连锁反应瀑布效应瀑布效应失控性反应失控性反应SIRSMODSn诊断诊断n抗生素治疗抗生素治疗n病因治疗病因治疗n血管收缩药血管收缩药n正性肌力药正性肌力药n皮质类固醇皮质类固醇n
3、活化蛋白活化蛋白C C机制：前负荷降低：机制：前负荷降低：左心室功能障碍和血管扩张 血管调节功能障碍：血管调节功能障碍：血流分布紊乱和血管床调节控制功能丧失 心肌抑制：心肌抑制：是15%严重脓毒症患者的主要血流动力学特征 代谢需求增加：代谢需求增加：对ScvO2和乳酸的监测, 识别早期心功能障碍和全身组织缺氧 细胞病理性缺氧与组织氧利用受损：细胞病理性缺氧与组织氧利用受损：细胞氧摄取和氧利用的生物能量学也受损补液试验（补液试验（2040 ml/kg）低血压状态低血压状态 或或血乳酸升高血乳酸升高(4 mmol/L)目标导向性治疗目标导向性治疗EGDTearly goal-directed th
4、erapy第第1步：继续补液步：继续补液每每30分钟给予负荷量晶体液或胶体分钟给予负荷量晶体液或胶体液液CVP：一般：一般： 812mmHg 呼吸机：呼吸机：1215mmHg 高腹压：高腹压：1215mmHg目标：心脏指数改善目标：心脏指数改善25%40% 50%低血压状态得以纠正低血压状态得以纠正第第2步步:充分液体复苏后仍存在低血压充分液体复苏后仍存在低血压 给予升压药使给予升压药使MPA65mmHg 首次液体负荷量后即联合升压药维首次液体负荷量后即联合升压药维 持持MPA，同时继续补液，同时继续补液目标：目标： MPA65mmHg第第3步：评估适当的组织氧合步：评估适当的组织氧合 评估评
5、估ScvO2或或SvO2目标：目标： ScvO2 70 SvO265 （ScvO2 与与 SvO2等效）等效）N Engl J Med 2004;350:2247-56 The SAFE Study(Saline v Albumin Fluid Evaluation)69976997位住的病人分成位住的病人分成34973497位接受位接受4 4% %白蛋白白蛋白,3500,3500位位接受接受NS,NS, 2828天天后再观察两组后再观察两组病人的死亡率。病人的死亡率。2828天天后后, ,兩組的死亡人數分別是兩組的死亡人數分別是726 726 ( (白蛋白組白蛋白組) )和和729(NS72
6、9(NS組組),),器官衰竭器官衰竭的比例的比例、住住ICUICU和住院天數和住院天數、机械机械通通气气, ,肾脏肾脏替代替代治疗治疗的天數的天數均均沒有沒有差别。差别。重症病人在使用重症病人在使用4%4%白蛋白跟白蛋白跟NS, 28NS, 28天天的的临床临床結果結果没有差没有差异异。生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价 (SAFE)(SAFE) 白蛋白白蛋白 生理盐水生理盐水 项目项目 ( n=3947) (n=3500) 死亡率死亡率(%) 20.9 21.1 住住ICU天数天数 6.56.6 6.26.2 住院天数住院天数 15.39.6 15.69
7、.6 机械通气天数机械通气天数 4.56.1 4.35.7 肾替代治疗天数肾替代治疗天数 0.482.28 0.392.0 器官衰竭程度器官衰竭程度(%) 无器官衰竭无器官衰竭 52.7 53.3 1个器官衰竭个器官衰竭 30.0 29.8 2个器官衰竭个器官衰竭 17.3 16.92022-6-324严重感染时微循环灌注减少严重感染时微循环灌注减少Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005显微镜下的显微镜下的微微血管渗漏血管渗漏Mc Donald et al., Microcirculation,1999 Drawbacks of over u
8、sed Crystalloid微微血管渗漏血管渗漏肺组织水肿肺组织水肿（ ）正常肺组织正常肺组织（ ）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN微微血管渗漏血管渗漏 Drawbacks of over used Crystalloid正常胃粘膜组织正常胃粘膜组织输注乳酸林格液后输注乳酸林格液后組織組織水腫水腫Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240微微血管渗漏血管渗漏 Drawbacks of over used CrystalloidSynthetic colloid
9、 solutionSTARTSTarch-Albumin Replacement Trialv START START试验是中国乃至全球首个大规模比试验是中国乃至全球首个大规模比较人工胶体与白蛋白对腹部外科手术预后影较人工胶体与白蛋白对腹部外科手术预后影响的试验。响的试验。v 外科术后并发症外科术后并发症( (吻合口漏、伤口不愈合吻合口漏、伤口不愈合等等) )的问题受到外科医生和患者的普遍关注。的问题受到外科医生和患者的普遍关注。 Synthetic colloid solution VS Albumin ?STARTSTarch-Albumin Replacement Trial该研究为多中
10、心、随机、开放、平行对照、该研究为多中心、随机、开放、平行对照、期临床研究期临床研究治疗组治疗组: :羟乙基淀粉羟乙基淀粉(130/0.4)(130/0.4)静脉输注液静脉输注液 ( (万汶万汶) )对照组对照组: :20%20%白蛋白溶液白蛋白溶液样本量样本量: :符合方案病例数符合方案病例数620620例例(1 1(1 1分组分组) )研究人群：研究人群： 腹部中大型手术腹部中大型手术( (胃肠肿瘤切除、肝叶切除、胰体尾切除等胃肠肿瘤切除、肝叶切除、胰体尾切除等) )后患者后患者 入选标准：术前血红蛋白入选标准：术前血红蛋白70 g/L,70 g/L,白蛋白白蛋白30 g/L;30 g/L
11、;术中出血量术中出血量2000 ml2000 ml。 排除标准：过敏、尿量排除标准：过敏、尿量500 ml/d500 ml/d、颅内出血、肝移植、用其他胶体、肺水肿、颅内出血、肝移植、用其他胶体、肺水肿、 妊娠、准备妊娠、哺乳、妊娠、准备妊娠、哺乳、3030天内接受其他药物研究、天内接受其他药物研究、 依从性差、术前检查有出血倾向。依从性差、术前检查有出血倾向。STARTSTarch-Albumin Replacement Trial结果：结果：v 术后术后2828天并发症总发生率差异无显著性。天并发症总发生率差异无显著性。v 平均平均ICUICU停留时间、平均机械通气时间和适于出院的平均时间
12、组间差停留时间、平均机械通气时间和适于出院的平均时间组间差 异无显著性。异无显著性。v 术后体液丢失、术后尿白蛋白丢失和术后术后体液丢失、术后尿白蛋白丢失和术后1010天液体总用量组间差异无天液体总用量组间差异无 显著性。显著性。v 生命体征和动脉血气分析组间差异无显著性。生命体征和动脉血气分析组间差异无显著性。v 不良反应发生率组间差异无显著性。不良反应发生率组间差异无显著性。v 术后胶体费用术后胶体费用: :试验组低于对照组试验组低于对照组, ,不足对照组的不足对照组的1/51/5 结论：结论： 腹部大中型手术后腹部大中型手术后( (血浆白蛋白血浆白蛋白25 g/L),25 g/L),使用使用6% 6% 羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(130/0.4(万汶万汶) )预防并发症预防并发症的效果与的效果与20%20%白蛋白相当白蛋白相当, ,安全价廉安全价廉, ,可作为白蛋可作为白蛋白的代用品。白的代用品。 STARTSTarch-Albumin Replacement Trial
